FIBROMIALGIA, MONOGRAFIA DEL DR. DARIO O. MATA

Que es el síndrome de fibromialgia?


La Fibromialgia (conocido por las siglas FM) es una condición clínica y compleja que causa dolores generalizados y un agotamiento profundo, y también una variedad de otros síntomas. Como lo sugiere su nombre, la fibromialgia principalmente afecta los tejidos blandos del cuerpo. El nombre de fibromialgia se deriva de «fibro», o tejidos fibrosos (tales como tendones y ligamentos), «mios», o músculos, y «algia», que significa dolor. Aunque se Ilaman fibrositis por muchos años, ahora el nombre preferido es Fibromialgia. A diferencia de la artritis, la fibromialgia no ocasiona dolor o hinchazón de las articulaciones: más bien, produce dolor en los tejidos blandos alrededor de las articulaciones y en todo el cuerpo. Puesto que la fibromialgia produce pocos síntomas que se pueden percibir abiertamente, ha llegado a apodarse como la «invalidez invisible». Aunque es más común en mujeres adultas, la fibromialgia también puede afectar a niños, a ancianos y a hombres.

El dolor ocasionado por la fibromialgia por lo general consiste en dolor o ardor generalizados. Muchas veces, se describe como un dolor de pies a cabeza. Su severidad varía de día en día, y puede cambiar de lugar, llegando a ser más severo en aquellas partes del cuerpo que se usan mas (es decir. el cuello. los hombros y los pies). En algunas personas, el dolor puede ser lo suficientemente intenso para interferir con las tareas diarias y ordinarias, mientras que en otras, solo les ocasiona un malestar leve. También, el agotamiento producido por la fibromialgia varía de persona a persona. Va desde una sensación de un ligero cansancio, hasta el agotamiento de una enfermedad como la gripe. Aunque la FM no causa deformidades ni afecta la longevidad, hasta que el/la paciente lo pueda manejar a través de tratamiento(s) y medicamento(s) apropiados, la FM puede dificultar la vida en muchos niveles.

Aunque no se ha investigado a fondo la frecuencia de la FM en la población estadounidense, los estimados mas conservadores sugieren que entre 4 y 6 millones de personas padecen de la FM. Otros expertos creen que el número preciso será 10 millones. Las mujeres representan cerca del 80%, de los pacientes de la FM: la mayoría trabaja, de modo que la FM obviamente contribuye al estrés relacionado con el empleo y la vida doméstica. La FM también afecta a gente de otros sectores de la población: a mujeres de cualquier edad a, todas las razas del mundo y hasta a los hombres.

Otras condiciones asociadas con la FM

Además de dolor y agotamiento, hay una cantidad de síntomas/síndromes generalmente relacionados con la FM. Igual que el dolor y el agotamiento, la severidad de estos síntomas/síndromes tiende a acrecentar y disminuir y por eso la molestia que les ocasionan a los pacientes varía de acuerdo con la severidad. Típicamente los pacientes de la FM sufren de uno o más de los siguientes síntomas típicos:

Anquilosamiento: Además del dolor, la rigidez del cuerpo puede representar un problema agobiador para las personas con fibromialgia. Esta rigidez puede notarse particularmente temprano en la mañana, después de permanecer sentado por períodos prolongados o de estar de pie sin moverse, o por cambios de la temperatura o de la humedad relativa.

Incremento de dolores de cabeza o de la cara: El dolor de cabeza/en la cara frecuentemente resulta de músculos del cuello o de los hombros extremadamente anquilosados o sensibles, transmitiendo el dolor hacia arriba, También puede acompañar una disfunción de la articulación temporomandibular (conocida por las siglas en ingles "TMJ”), una condición que afecta aproximadamente a una tercera parte hasta la mitad de los pacientes con fibromialgia, que afecta las articulaciones de las mandíbulas y los músculos correspondientes.

Trastornos del sueño: A pesar de dormir las horas suficientes, los pacientes que sufren de FM pueden despertarse y sentirse todavía cansados, como si hubieran dormido apenas. Por otra parte, pueden experimentar dificultades al tratar de dormirse o en mantenerse dormidos. Se desconocen las razones por las que la fibromialgia causa que el sueño no sea reparador, otras dificultades del sueño. Sin embargo, las primeras investigaciones que se hicieron en laboratorios de sueño sobre FM documentaron interrupciones en las ondas alfa del nivel mas profundo del sueño (la etapa delta) de algunos pacientes con fibromialgia.

Trastornos cognoscitivos: Las personas que tienen fibromialgia informan sobre una variedad de síntomas cognoscitivos que tienden a cambiar de día a día. Estos incluyen dificultad para concentrarse, "lentitud mental", "fibro-neblina", lapsos de menoría, dificultad para recordar palabras/nombres y un sentirse fácilmente abrumada al enfrentarse con varias cosas que hacer a la vez. Aunque la etiología de estos síntomas queda por identificarse claramente, las investigaciones han mostrado que los pacientes que tienen FM experimentan una disminución leve en el flujo de la sangre al cerebro (Ej., los núcleos del tálamo y caudado) al compararlos con personas sanas. Además, se sospecha que las distracciones ocasionadas por el dolor y los efectos secundarios de algunos de los medicamentos comúnmente recetados para la fibromialgia sean por lo menos unas causas de los trastornos cognoscitivos,

Malestar abdominal: Muchas personas con FM experimentan trastornos digestivos, dolores abdominales, meteorismo, estreñimiento y/o diarrea. Estos síntomas se conocen colectivamente como el "síndrome del colón irritable" o por las siglas en inglés lBS ("irritable bowel syndrome"). Además, algunos pacientes tienen dificultad para pasar alimentos, lo que según la investigación es un resultado de anormalidades objetivas en el músculo liso que funciona en el estomago.

Problemas genitourinarios: Es posible que entre el 40 y 60 % de los pacientes con FM se quejen de un aumento en la frecuencia o de mayor urgencia para orinar, típicamente, sin una infección de la vejiga. Generalmente estos síntomas se conocen como síndrome de la vejiga irritable. Algunos pacientes pueden presentar una condición más crónica que es la inflamación dolorosa de la pared de la vejiga, lo cual se conoce como "cistitis intersticial" . En las mujeres, la FM puede ocasionar que los períodos menstruales sean más dolorosos o que los síntomas de la FM se vuelvan peores durante ese tiempo. En las mujeres, también pueden presentarse otras condiciones, tales como la vestibulitis vulvar o vulvodinia, caracterizadas por dolores en la región de la vulva y por dolores durante el coito.

Parestesias: A veces, se asocia con un entumecimiento u hormigueo (por ejemplo, en las manos o los pies). También conocida como parestesia, la sensación se puede describir como picazón o ardor.

Puntos miofásciales hipersensibles: Un numero significativo de pacientes con FM tienen una condición neuromuscular conocida como el "síndrome del dolor miofascial" (MPS. siglas en inglés) en el que se forman unos puntos extremadamente dolorosos (puntos hipersensibles) distribuidas en bandas encogidas en los músculos u otros tejidos conectivos, muchas veces a consecuencia de una herida resultando de movimientos repetitivos, postura incorrecta durante períodos largos de enfermedad. No son solamente muy dolorosos sino que transmiten el dolor a otras partes deI cuerpo en maneras fácil de predecir. A diferencia de las maneras en que la FM afecta todo el cuerpo, el síndrome del dolor miofascial es una condición localizada en áreas muy específicas, típicamente en el cuello, los hombros o en la cintura. El TMJ se considera una forma de este síndrome.

Síntomas del tórax: Los que tienen FM y participan en actividades que les obligan a inclinarse hacia adelante (p.ej. estar frente a una computadora, o sentarse en un escritorio. trabajar en una línea de producción. etc.) muchas veces tienen problemas particulares con dolores del pecho o las partes superiores del cuerpo. o sea dolores y disfunciones torácicos. A menudo estos dolores van acompañados de jadeos y problemas de postura. Algunos pacientes pueden también presentar una condición llamada "costocondralgia" (también conocida como costocondritis) que es un dolor muscular en donde las costillas se unen al esternón. A veces esto se confunde con una enfermedad cardíaca. Las personas que tienen FM son susceptibles a una condición cardíaca generalmente asintomática llamada prolapso de la válvula mitral (PVM) en la cual una de las válvulas del corazón se hincha durante un latido causando un chasquido o soplo. Por lo general un PVM no es motivo de preocupación en los pacientes con FM a menos que haya otra condición cardíaca.

Desequilibrio: Los pacientes con FM pueden experimentar problemas de desequilibrio por una variedad de razones. Ya que se cree que la fibromialgia afecta los músculos esqueléticos de seguimiento de los ojos, pueden experimentarse náuseas o "confusión visual" al conducir un auto, al leer un libro o ya sea al seguir objetos con la vista. (las dificultades con los músculos lisos del ojo también pueden ocasionar otros problemas de foco). Puede ser también que el tener músculos débiles o puntos hipersensibles en el cuello o una disfunción de TMJ pueden producir desequilibrio. Los investigadores del Johns Hopkins Medical Center también han demostrado que algunos pacientes con FM tienen una condición conocida como "hipotensión” de origen neurológico”, lo que causa, al ponerse de pie, un bajón de la presión arterial y en la frecuencia cardíaca, produciendo mareos, nauseas y dificultad para pensar con claridad.

Sensaciones en las piernas: A veces, algunos pacientes con FM presentan un trastorno neurológico conocido como el síndrome de las piernas inquietas" . Esta condición es caracterizada por un impulso incontrolable, de mover las piernas. Sobre todo cuando se esta descansando o reposando. Un estudio reciente reveló que tal vez el 31 % de los pacientes con FM lo tengan . El síndrome también puede ocasionar movimientos periódicos durante el sueño, lo que puede ser muy molesto al paciente y a su pareja.
Hipersensibilidad sensorial/síntomas alérgicos: La hipersensibilidad a luz, a sonidos, toques y olores ocurre frecuentemente con los pacientes con FM y se cree que resulta de una hipervigilancia del sistema nervioso, Además algunas personas con FM pueden tener escalofríos o frío mientras que otros cerca se sienten a gusto: o puede que tengan calor mientras que otros no, Pueden tener reacciones parecidas a las alérgicas a una variedad de sustancias acompañadas de la comezón o el sarpullido, o los pacientes tal vez experimenten una forma de rinitis no alérgica caracterizada por la constipación o excreciones de la nariz y dolor en los senos nasales, pero sin las reacciones inmunológicas que se dan en las condiciones alérgicas. Sin embargo, cuando se presentan tales síntomas, por lo general no se nota ninguna respuesta del sistema inmune como lo que se puede medir en las reacciones verdaderamente alérgicas.

Problemas de la piel: Síntomas molestos, como prurito, resequedad o manchas, pueden acompañar a la FM. También es común que se quejen de resequedad de los ojos o de la boca (síndrome seco). Los pacientes con fibromialgia también pueden experimentar una sensación de hinchazón, particularmente en las extremidades, como en los dedos. Una queja común es que el anillo ya no le cabe, Sin embargo, este tipo de hinchazón no es equivalente a la inflamación asociada con la artritis; más bien, es una anomalía localizada de la fibromialgia cuya causa es desconocida actualmente.

Depresión y ansiedad: Aunque con frecuencia, los pacientes con FM son diagnosticados incorrectamente con trastornos de depresión y ansiedad, la investigación ha mostrado repetidas veces que la fibromialgia no es una enfermedad de depresión ni de hipocondría. Sin embargo, siempre que la depresión o la ansiedad ocurran con la fibromialgia, es importante su tratamiento ya que estas condiciones pueden exacerbar la FM e interferir con el manejo exitoso de los síntomas.


DIAGNOSTICO DE FIBROMIALGIA

Pese a que se ha admitido la existencia de la fibromialgia desde hace ya muchos años, aunque bajo varios nombres aun hoy en día, no hay análisis de rutina en el laboratorio, ni rayos X para diagnosticar FM.

El diagnóstico se hace valiéndose de los siguientes criterios oficiales desarrollados para la FM por el American College of Rheumatology (Colegio Americano de Reumatología; ACR) en 1990:

(1) Dolor crónico, generalizado, musculoesquelético por más de tres meses en cada uno de los cuatro cuadrantes del cuerpo. ("Dolor generalizado" significa dolores arriba y abajo de la cintura y en ambos lados del cuerpo);
(2) Ausencia de otra enfermedad sistémica que pudiera ser la causa del dolor subyacente (tal como artritis reumatoidea, lupus o problemas de la tiroides); y
(3) Múltiples puntos sensibles al dolor (o puntos de extrema sensibilidad) en sitios característicos.
(Vea la figura 1) Hay 18 puntos sensibles que se buscan al hacer un diagnostico de fibromialgia. Conforme a los requisitos del ACR, para que un paciente se pueda considerar con fibromialgia, debe tener 11 de estos 18 puntos. Se debe aplicar aproximadamente cuatro kilogramos de presión (o cerca de 9 libras) a 1 punto sensible, y el paciente debe indicar que los sitios de los puntos sensibles son dolorosos.



Figura 1: Puntos Sensibles Típicos de la Fibromialgia

PUNTOS SENSIBLES ANATÓMICOS ESPECIFICAMENTE RELACIONADOS CON LA FM, TAL Y COMO LOS DEFINE THE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (ACR)

(1,2) Occipucio: bilateral, en los puntos de inserción de los músculos suboccipitales.
(3,4) Cervical inferior: bilateral, en espacios intertransversales entre las vértebras C5-C7.
(5,6) Trapecios: bilateral, en el punto medio del borde superior.
(7,8) Supraespinosos: bilateral, en los puntos de origen, supraescapular cerca del borde medio.
(9,10) Segunda costilla: bilateral, en las segundas articulaciones costocondrales, un poco lateral a las articulaciones en las superficies superiores.
(11,12) Epicóndilo lateral: bilateral, 2 cm. distal a los epicóndilos:
(13,14) Glúteo: bilateral, en los cuadrantes superiores externos de las nalgas en el pliegue anterior del músculo.
(15,16) Trocánter Mayor: bilateral, posterior a la protuberancia trocantérica, y
(17,18) Rodilla: bilateral, en la almohadilla medial de grasa cerca de la línea de la articulación.

Según sugieren los criterios del ACR, un diagnostico de fibromialgia requiere una evaluación "real" del paciente por un médico hábil . Puesto que los pacientes no están al tanto del origen anatómico específico del dolor en su cuerpo, no se aconseja el autodiagnóstico.
Ya que los análisis del laboratorio y de rayos X son frecuentemente normales en los pacientes de la FM, es imprescindible que se recabe un historial médico completo y lleve a cabo un examen físico para un diagnóstico correcto.



Limites de los criterios diagnósticos del ACR


En primer lugar, el paradigma de los puntos sensibles sugería que los pacientes con FM únicamente sentían dolores en lugares específicos del cuerpo. Sin embargo, unos estudios posteriores (tales como los reportados por Granges y Littlejohn en 1993) empezaron a sugerir que los pacientes con FM son sensibles a estímulos del dolor en cualquier parte del cuerpo y no únicamente en los puntos anatómicos identificados por el ACR. Hoy en día, se reconoce comúnmente que el dolor extendido a través del cuerpo es típico de la fibromialgia.
En segundo lugar, pronto lIego a ser obvio que la sensibilidad de un paciente variaba de día en día y de mes en mes. Como consecuencia, el número de puntos sensibles en un día podía estar abajo de los requeridos, mientras que en otros días podía ser mayor. Además, los pacientes no siempre se presentaban con dolores en los cuatro cuadrantes del cuerpo. Algunos sufrían de dolor unilateral, otros solo lo sentían en la parte superior o inferior del cuerpo.
En tercer lugar, como ha señalado el investigador FM Roland Staud, M.D, mientras que todas las personas que tienen FM tienen puntos sensibles, el número de ellos no refleja el nivel de dolor experimentado. En pocas palabras, los puntos sensibles no corresponden con el dolor.
En cuarto lugar, como nos recuerdan los expertos de FM Daniel Clauw, M,D, y Leslie Crofford, M.D., los criterios de ACR solo enfocan en el dolor y no incluyen muchos otros síntomas de FM (ej. cansancio, trastornos cognoscitivos, IBS, etc.), como consecuencia, los criterios "no logran presentar la esencia del síndrome de la FM y permiten "mayor variabilidad en los estudios de los mecanismos fisiológicos además de los relacionados con el procesamiento del dolor.
Por ultimo, los exámenes de los puntos sensibles hechos por los médicos también fueron problemáticos ya que requieren mucha pericia y dependen del imperfecto juicio humano. Hechos equivocadamente (en el punto anatómico incorrecto o no aplicando la presión digital debida), rindieron resultados erróneos. Desafortunadamente, los puntos sensibles de la fibromialgia a veces fueron confundidos con los puntos hipersensibles del síndrome del dolor miofascial (MPS), No es infrecuente que se equivoca en el diagnóstico, confundiendo la FM con el MPS o viceversa.
Se sigue buscando un marcador infalible de laboratorio para el síndrome de la fibromialgia.
Mientras tanto, los criterios del ACR, junto con los diagnósticos diferenciales, son todavía las herramientas de diagnostico de la FM mas usadas.

Diagnostico diferencial

Existen numerosos cuadros clínicos que pueden manifestarse con dolor generalizado y fatiga, y otros síntomas que pueden llegar a confundirse con FM. Entre los más comunes:

- Enfermedades autoinmunes: artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, artropatía psoriatica, polimiositis, polimialgia reumática.
- Enfermedades malignas: mieloma múltiple, metástasis óseas.
- Enfermedades neuromusculares: esclerosis múltiple, miastenia, neuropatías, enfermedades musculares mitocondriales.
- Alteraciones endocrinas: hiperparatiroidismo primario o secundario, osteodistrofia renal, osteomalacia, hipotiroidismo, hipoadrenalismo.
- Enfermedades psiquiatritas: síndrome depresivo, trastorno de somatización.
- Síndrome miofascial
- Síndrome de fatiga crónica.

No obstante, la presencia de cualquiera de estas enfermedades no descarta la concomitancia de una FM, y es importante distinguir los síntomas de cada una de ellas con objeto de evitar el exceso de exploraciones complementarias y la iatrogenia medicamentosa.


Evolución:

La FM es una afección crónica en la que el dolor persiste, generalmente sin cambios, durante muchos años. No obstante la evolución del cuadro clínico depende en gran medida del grado de afección del paciente, ya que se ha podido comprobar que los pacientes con manifestaciones clínicas mas severas, atendidos en servicios hospitalarios o en clínicas especializadas en dolor, tienen un pronostico menos favorable, mientras parece que los casos de FM mas leves seguidos en atención primaria evolucionan mejor.
Un mejor nivel educacional, la profesión remunerada y la ausencia de trastornos psiquiátricos son variables predictoras de un mejor pronóstico de la FM


Impacto de la fibromialgia:

La FM produce con frecuencia una serie de consecuencias en la vida de los pacientes, las personas de su entorno y el medio en el que viven que se ha estudiado en detalle.

Calidad de vida:

La FM es una de las enfermedades reumáticas que tiene mas impacto en la calidad de vida. Los pacientes refieren una gran repercusión en sus vidas en lo que se refiere a capacidad física, actividad intelectual, estado emocional, relaciones personales, carrera profesional, y salud mental, de manera que requiere del paciente el desarrollo de múltiples estrategias de afrontamiento. Un factor beneficioso parece ser el trabajo externo remunerado.


Impacto familiar:

La FM perjudica la vida familiar, incluida la vida en pareja. Los padres, los hermanos y los cónyuges de los enfermos tienen peor calidad de vida que los parientes de los enfermos sin FM, especialmente en los aspectos funcionales del trabajo y el hogar, la independencia y la salud.
A estos aspectos, cabe añadir, el efecto negativo que la estigmatización social pueda tener sobre el paciente.


Discapacidad laboral:

Los factores que contribuyen a la importante repercusión sociolaboral de estos procesos incluyen: su alta prevalencia, la percepción de dolor y malestar generalizado y la pérdida de función corporal. Es preciso reconocer que la evaluación de la discapacidad en los enfermos con FM es generalmente un proceso plagado de controversias, por razones tales como la incredulidad diagnostica de algunos de los agentes evaluadores, la concurrencia de anomalías psicológicas, la dificultad en la objetivación de la incapacidad, las deficiencias en los instrumentos de evaluación y la escasa eficacia del tratamiento.
En EEUU, entre el 6.3 % y 25.3% de los pacientes con FM, reciben pensiones de discapacidad, frente al 2.2% de la población general y el 28.9 % de los pacientes con Artritis reumatoidea. En España el estudio EPISER demostró como la FM tiene un notable impacto en la capacidad funcional, superado por el de la Artritis reumatoide y superior al de la artrosis o la lumbalgia. Otra investigación en España encontró que el 5% de toda la invalidez permanente por enfermedad reumática es por FM.


Costos sociosanitarios:

La información sobre los costos directos e indirectos y el consumo de recursos sanitarios procede principalmente de EEUU, Canadá y los Países Bajos.
En esos países, los costos directos sanitarios son aproximadamente el doble que los ocasionados por los pacientes con otras enfermedades, y los costos indirectos, provocados por el ausentismo laboral y las pensiones por discapacidad suponen el doble que en la población general de trabajadores.


Evaluación:

Para la evaluación de un paciente con FM, se recomienda seguir el esquema de la tabla 1. A la hora de evaluar el impacto de la FM en el paciente, se deben tener en cuenta todos los aspectos de la enfermedad. Aunque no hay consenso sobre que medida se deben incluir, la mayoría de los estudios incluyen 1 o varias escalas de dolor, uno o varios cuestionarios de medida de la salud y la cuantificación de la hiperalgesia.
En determinadas situaciones también interesa evaluar de forma independiente la capacidad funcional y las alteraciones psicológicas, y en otras ocasiones, realizar una valoración objetiva de determinadas funciones físicas, como se expone en la tabla 2.




Tabla 1. Estudio inicial del paciente con FM:


1 - Anamnesis de los síntomas del enfermo, la interferencia con su vida personal, familiar y laboral, y las exigencias sociolaborales.


2 - Evaluación de los factores psicológicos y psiquiátricos

3 - Identificar los factores agravantes y la comorbilidad asociada.
4 – Examen físico: General, del aparato locomotor, neurológico, cardiaco, respiratorio, autonómico y endocrino.
5 – Laboratorio: No hay ningún test específico para la FM. Sin embargo, se recomienda: hemograma, velocidad de sedimentación globular, CPK, proteína C reactiva, TSH y proteinograma. El medico debe considerar otros exámenes según su posible rendimiento.
6 – Pruebas de imagen.: No hay ninguna prueba especifica que ayude al diagnostico.
Se sugiere valorar RX de manos, sacroiliacas, raquis cervical y lumbar.



Tabla 2. Instrumentos de evaluación disponibles mas usados para la valoración de diversos aspectos del paciente con FM.


Variable a evaluar

Test recomendado
Test alternativo
Dolor Escala analógica visual Mc Gill Pain Questionnaire
Hiperalgesia Puntos dolorosos Dolorimetro
Calidad de vida FIQ SF-36
Capacidad funcional HAQ F-HAQ
Psicopatías en general GHQ SCL- 90 R
Depresión HADS BDI, CES-D
Ansiedad HADS STAI
Funciones físicas 6 minutos de marcha




Que se ha aprendido de las investigaciones sobre la fibromialgia?


Mientras llega a estar más y mas evidente que hay anormalidades significativas en el procesamiento de la percepción del dolor en el cerebro de los pacientes con FM, los investigadores trabajan para determinar si el problema se trata de una reacción exagerada a estímulos normales en la relación del cerebro/cuerpo o si se trata de una respuesta amplificada a estímulos verdaderamente dolorosos (hiperalgesia).


En un tiempo, los investigadores creían que los músculos de los pacientes con FM debieran ser anormales puesto que parecía que de ellos surgían tanto los dolores y las disfunciones, de hecho, el nombre anterior del FSM. "fibrositis" significaba, literalmente, una "inflamación de los músculos y tejidos blandos". No obstante, los estudios posteriores no llegaron a hallar ninguna inflamación ni herida de los nervios. Los investigadores de hoy en general concuerdan en que la FM es una condición de origen cerebral y que no es una enfermedad del sistema nervioso periférico. Lo que ha llegado a ser cada vez mas obvio es que hay diferencias entre las personas que tienen FM no solo en las varias maneras en que desarrolla sino que también en las maneras en que lo manifiestan y responden a los tratamientos. Como resultado, se ha especulado mucho sobre la posibilidad de subdividir la población de las personas que tienen FM en sub-grupos más
discretos.
En una columna de opinión publicada en 2002, en el Journal of Musculoskeletal Pain ("Revista del Dolor Musculoesqueletal"), el investigador de FM JIon RusselL MD, PHD) examino las implicaciones de tal sugerencia. Entre las preguntas que planteo, se destacan las siguientes:

• Hay una base de criterios establecidos en la enfermedades humanas para justificar el uso de sub-grupos clínicos dentro de un solo diagnostico?
• Que tan fehaciente será la evidencia de que pueda haber sub-grupos de pacientes con FM?
• Hasta que punto ayudaría el uso de sub-grupos a explicar algunas de las dificultades en definir la patogénesis de FM?
• Son identificables los sub-grupos por la etiología presunta de FM (entre las etiologías propuestas, se encuentran: idiopática, trauma, enfermedad febril, determinación genética, o una condición asociada, inflamatoria o dolorosa)? O, no seria mejor basar el uso de sub-grupos clínicos en una variedad limitada de respuestas humanas a cualquier trauma?
• Es posible que el reconocimiento de un sub-grupo clínico específico podría ayudar a definir maneras más específicas y eficaces para el manejo de FM?


Se siguen discutiendo estas cuestiones y otras relacionadas. Mientras tanto, que han descubierto los investigadores sobre la fibromialgia en los últimos años?

Los estudios llevados a cabo sobre familias sugieren que hay una prevalencia marcada de la fibromialgia entre parientes de pacientes con fibromialgia, con FM muchas veces siguiendo la línea femenina de la familia. El riesgo de padecer la enfermedad entre los familiares de pacientes con FM es 8,5 veces mayor que en otras poblaciones. Muchos estudios alentadores sobre la genética se están realizando para investigar la relativa influencia de los genes y el medio ambiente en el desarrollo de la fibromialgia. El patrón de herencia seria autosómico-dominante. Algunos investigadores afirman que la predisposición genética requiere que el paciente alcance una edad crítica o que soporte una lesión externa como un trauma o una dolencia para desarrollar la enfermedad. En este sentido hay indicios de que algunos fenotipos genéticos son mas frecuentes en los enfermos con FM como es el caso del gen que regula la expresión de la enzima Catecol-o-metil-transferasa localizado en la región q 11.21 del cromosoma 22, o el gen regulador de la proteína transportadora de serotonina.

Cada vez más, han descubierto anormalidades en los niveles de varios neuroquimicos en el cerebro y el sistema nervioso central. Tal vez el estudio mejor conocido es el llevado a cabo por I Jon Russell. M.D., Ph.D., de la University of Texas Health Science Center en San Antonio en que se demostró que en el cerebro de los pacientes con FM la Sustancia P, un neuroquímico del cerebro que le transmite la señal de dolor al cerebro, existe en niveles tres veces mas altos que en el cerebro de los controles. También es interesante saber por qué el neurotransmisor serotonina, que modifica la intensidad del dolor percibido por el cerebro, parece estar presente en niveles deficientes en los pacientes con FM. Se cree que los bajos niveles de serotonina en las plaquetas sean la causa de los niveles sericos bajos. Hay estudios que demuestran que los bajos niveles sericos se correlacionan con síntomas dolorosos. A nivel del SNC también hay bajos niveles de serotonina y se cree que es debido a niveles bajos de triptófano y de acido 5-hidroxindol acético ( un subproducto metabólico ) en el LCR.

Recientemente, se ha dirigido creciente interés al sistema neuroendocrino y al estado anormal de tales neurotransmisores/neuroquímicos tales como péptido de calcitonina genéticamente relacionada, noradrenalina, endorfinas, dopamina, histamina y GABA. Se cree además que las hormonas producidas por las glándulas hipotálamo, pituitario y adrenales son anormales. Las investigaciones de Leslie Crofford, M.D., de la University of Michigan en Ann Arbor sugieren que la FM es un "síndrome relacionado al estrés" (ya que en muchos casos se manifiesta después de eventos emocional o físicamente estresantes y también se empeora con ellos) con imbalances en los sistemas que juegan un papel principal en las respuestas al estrés, el eje hipotalamico-pituitario-adrenal, el sistema nervioso simpático y, muy probablemente el sistema nervioso autonómico. Dentro de este contexto, se ha sugerido que mientras que el estrés agudo se sabe que produce analgesia, el estrés crónico puede tener el efecto opuesto y ambos fenómenos estar mediados por la HLC ( hormona liberadora de corticotrofina ). También apoya la investigación fundamental llevada a cabo por Robert Bennet, M.D. de la Oregon Health Sciences University, en que se descubrió que el eje de la hormona de crecimiento es anormal en los pacientes con FM. Niveles bajos de hormona de crecimiento ( HC ). La hormona de crecimiento no solo es la responsable de la estatura, también es la encargada de recuperar cualquier daño que ocurre a los músculos y tejidos durante los rigores normales de la vida diaria. La HC se produce y almacena en la glándula pituitaria. La glándula recibe señales estimuladoras o inhibidoras provenientes del hipotálamo para liberar o no la HC. La estimulación esta a cargo de la hormona liberadora de HC ( HLHC ) y la inhibición corre por cuenta de la somastotatina. Entonces se hace evidente que para que se libere HC los niveles de HLHC deben superar los de somastotatina. Algunos experimentos han demostrado que los pacientes con FM tienen niveles elevados de somastotatina. Además, los pacientes que sufren FM tienen alteración en la etapa 4 del sueño ( sueño delta ) debido a intrusión de ondas alfa , como el 80% de la HC se libera en forma pulsátil durante el sueños profundo, por tanto su liberación se ve interrumpida en los pacientes con FM.
Los investigadores mexicanos Carlos Abud-Mendoza el al., estudiaron un subsegmento de pacientes con FM que no respondían bien a las terapias convencionales y hallaron que en realidad padecían de una forma de hipertiroidismo subclínico que no se había podido diagnosticar clínicamente. Se creía que este hipertiroidismo derivaba de una disfunción del sistema nervioso central.

Mas recientemente, Manuel Martínez-Lavín M.D del Instituto Nacional cardíaco de México y otros, han utilizado una tecnología especial conocida como el análisis de variabilidad del ritmo cardíaco para demostrar que los síntomas multisistémicos de la fibromialgia (ej. el dolor, trastornos del sueño, el entumecimiento y hormigueo, dolores de cabeza. síndrome del colon irritable, etc.) resultan, en efecto, de una disfunción en el sistema nervioso autonómico, el sistema que controla la temperatura del cuerpo, la presión arterial, el ritmo cardíaco, el tono del colon y de la vejiga y que es capaz de reaccionar con gran rapidez e intensidad. Una hipótesis es que la disfunción del sistema nervioso autonómico, (disautonomía) que ocurre en las personas con FM durante el día y sobre todo de noche se distingue por una hiperactividad constante del sistema nervioso simpático, un sub-sistema de sistema nervioso autonómico controlado por el neurotransmisor adrenalina (norepinefrina). Además, durante los momentos estresantes, los pacientes de FM experimentan una respuesta simpatético hipo-reactiva análoga a un motor funcionando a todo poder que no puede responder cuando se le demanda que corra más. Esta hipo-reactividad explica los síntomas asociados con FM, tales como el cansancio, el anquilosamiento, los mareos, la lentitud mental y la presión arterial baja.

También se destacan algunos descubrimientos alentadores sobre la naturaleza del dolor de la fibromialgia. Los investigadores de la Universidad de Georgetown y la Universidad de Michigan emplearon análisis funcionales de MRI (resonancia magnética) y descubrieron que cuando aplicaban presión leve a las uñas de los pulgares de un grupo de pacientes con FM, se activaron doce regiones del cerebro a diferencia de dos en el grupo de los controles, o sea, personas sanas. Cuando los investigadores aumentaron la presión en los controles, se aumento el dolor subjetivo y también la actividad, cerebral pero solamente ocho de las áreas del celebro que se activaron eran similares a las de los pacientes de FM, Uno de los investigadores, el Dr. Daniel Clauw comento que:

A fin de cuentas, en el cerebro en los pacientes de FM se activaron algunas áreas que no se activaron en los controles y también algunas áreas que permanecían tranquilas en los pacientes de FM que se activaron en los controles que informaron en mismo nivel de dolor. Esta respuesta sugiere que los pacientes (de FM) tienen una respuesta aumentada al dolor en algunas regiones del cerebro y una respuesta disminuida en otras regiones.

El Dr. Roland Staud también ha mostrado anormalidades en el procesamiento del dolor en el sistema central de los pacientes con FM al examinar su respuesta a repetidos estímulos dolorosos. a diferencia de los controles normales. Empleando presión y calor para producir el dolor en sus estudios, ha descubierto que los pacientes de FM tardan mas en recuperarse de los estímulos dolorosos repetidos en comparación con los sujetos de control normales, así probando que la “memoria del dolor" en los pacientes de FM es aumentada.

No solo parece que las anormalidades en el cerebro y sistema nervioso central "se desbordan" al cuerpo, produciendo los síntomas que conocemos como fibromialgia, también hay evidencia de que las heridas, las enfermedades y otros estímulos estresantes en el cuerpo pueden agobiar el cerebro y el sistema nervioso central. causando los síntomas. Por ejemplo. La fibromialgia postraumática puede desarrollarse en una persona que ha estado en un choque automovilístico o que ha sufrido alguna herida física. En 1997, un equipo de investigadores encabezado por el investigador israelí, Dan Buskila, M.D., presentó un estudio sobre la relación entre las lesiones a la columna cervical y el comienzo de la fibromialgia en el cual se encontró que hay una posibilidad 13 veces mayor de que ocurra FM después de una lesión en el cuello que en las extremidades inferiores. Nuevas investigaciones llevadas a cabo por Stuart Donaldson, ph. D.: Mary Lee Esty, D.: and Len Ochs, ph.D., sugiere que en realidad, la FM puede ser una mialgia del sistema nervioso central ocasionada por un trauma al cerebro y da lugar a anormalidades en las funciones del cerebro y el sistema nervioso central. También se cree que los casos extremos de estrés emocional o una en enfermad física pueden estimular eI desarrollo de la fibromialgia postraumática en las personas con una predisposición para ella.
Finalmente, algunos investigadores han buscado una causa infecciosa. Por ejemplo, usando una reacción en cadena polimerasa muy sofisticada para el análisis y un método para rastreo de nucleoproteína genética, Garth Nicolson, Ph.D., del Instituto para la Medicina Molecular en California, ha podido confirmar la existencia de infecciones en la sangre de los pacientes de la fibromialgia, el síndrome de la fatiga crónica y la enfermedad de la guerra del Golfo Pérsico, causadas por un organismo microscópico conocido como micoplasma. Todavía no esta claro hasta qué punto estas infecciones puedan explicar la morbosidad de los pacientes.


Fibromialgia y la sensibilidad central

No hace mucho tiempo, los investigadores médicos consideraban que el síndrome de la fibromialgia era una entidad médica discreta. Sin embargo, la FM se ve cada vez mas como una condición que comparte mucho con ciertas enfermedades sistémicas junto con otras condiciones regionales que afectan a órganos específicos. Uno de los primeros en sostener este punto de vista fue el investigador de la University of Illinois, Muhammad Yunus, M.D., que desarrolló el concepto del Síndrome de Sensibilidades centrales ( Central Sensitivity Syndrome", CSS, siglas en inglés). El CSS es un término genérico para una gama de condiciones relacionadas que tienen en común ciertas características clínicas y un mecanismo biofisiologico parecido. Además de la FM, el Dr Yunus incluye nueve condiciones en la familia de los CSS además de la FM: el síndrome de la fatiga crónica ("chrunic fatigue syndrume", CFS, siglas en inglés), el del colon irritable, las jaquecas ocasionadas por el estrés y las migrañas, la dismenorrea primaria, el trastorno deI movimiento periódico de las extremidades, eI síndrome de las piernas inquietas, el síndrome del dolor temporomaxilar y el síndrome del dolor miofascial.

Según el Dr. Yunus, los miembros de la familia de CSS tienen en común ciertas características sintomáticas (p. ej., dolor, agotamiento, trastornos del sueño, hiperalgesia, carencia de patología en las estructuras de los tejidos conectivos, etc.): comparten además e ciertos rasgos demográficos (p. ej., ocurre principalmente en mujeres): exhiben disfunciones neurohormonales resultando en sensibilidades centrales que a su vez causan "dolor amplificado, generalizado y persistente."

Con esta perspectiva nueva, la lista larga de síntomas/síndromes relacionados con la fibromialgia puede verse en un contexto especial y no como una lista larga de quejas aparentemente incongruentes. Cuando la FM y las condiciones asociadas se ven como una gama de condiciones, se pueden implementar nuevos y coordinados acercamientos multidisciplinarios para la investigación y el tratamiento.

Hay todavía una falta de acuerdo entre los investigadores así como entre los pacientes en cuanto al punto hasta donde se pueda decir que sean similares, o hasta idénticas, las condiciones sistémicas tales como el síndrome de la fibromialgia, el de la fatiga crónica, el de la enfermedad de la Guerra del Golfo Pérsico y las sensibilidades a múltiples productos químicos. Digno de notarse es que el Dr. Robert Bennet también señala que mientras no es probable que la mayoría de los pacientes con FM desarrollen otras enfermedades de tipo reumatoide o neurológico, no es poco frecuente que los pacientes que ya exhiben condicionas bien establecidas como la artritis reumatoidea, el Síndrome de Sjogren, o lupus, desarrollen FM. Otros investigadores han identificado comunalidades entre la FM y tales condiciones como enfermedad del colon inflamado y la enfermedad de Lyme. Se requiere llevar a cabo más investigaciones para desentrañar los secretos de tantos rompecabezas.


Manejo de la fibromialgia

Ya que en la actualidad no hay una cura para la fibromialgia, los tratamientos se enfocan en el manejo de los síntomas de la FM en el mayor grado posible. De la misma manera que las manifestaciones de la fibromialgia varían de paciente a paciente, así también varían las formas de tratamiento que tienen éxito. Lo que sirve para un paciente puede ser que no sirva para otro. Además, los profesionales médicos frecuentemente tienen sus propias preferencias con respecto al tratamiento. Puesto que el tratamiento exitoso de la FM puede implicar la combinación de una variedad de profesionales de salud, los pacientes generalmente se benefician de un acercamiento al tratamiento de la enfermedad coordinando y en equipos. Entre las estrategias de tratamiento más utilizadas, ya sean solas o en combinación con otras, se incluyen las siguientes:


Los analgésicos son drogas que se han desarrollado para reducir el dolor. Los que se emplean comúnmente para tratar la fibromialgia incluyen el acetaminofenoI (Paracetamol 1 gr. c 6/8 hs) los medicamentos antiinflamatorios con propiedades analgésicos, y drogas narcóticas que a veces se combinan con el paracetamol para fortalecerlo. En conjunto, los analgésicos se emplean para reducir el dolor o poder combatir un episodio de dolor particularmente agudo.


Los medicamentos antiinflamatorios usados en el tratamiento de la fibromialgia incluyen las drogas antiinflamatorias y los esteroides tradicionales . Como se indico arriba, ya que la fibromialgia no es una condición inflamatoria, son las propiedades analgésicas las que a veces les ayudan a los pacientes con FM. Entre los medicamentos tradicionalmente recetados a los pacientes de FM se incluyen las siguientes NSAIDs:

Indometacina / ketorolac / naproxeno / piroxicam /
Diclofenac / ,ketoprofeno / meloxicam


Medicamentos narcóticos (opiodes) son muy controversiales en el manejo de la fibromialgia, igual que para el control de dolor crónico que resulta de otras condiciones. Mientras estas drogas son muy útiles para los pacientes de FM que sufren un episodio de dolor agudo, muchos médicos y pacientes todavía temen que cause la dependencia física. Sin embargo, muchos profesionales clínicos con experiencia en el campo del manejo de FM han hecho constar que con un manejo cuidadoso, el uso de analgésicos narcóticos no tiene que ser problemático. Algunos ejemplos de las drogas empleadas en el manejo de la fibromialgia incluyen:

Tramadol: 50 mg cada 8 hs
Vicodin (hidrocodona + acetaminofenol)
Tramadol + paracetamol: 12,5 mg + 350 mg cada 6/8 hs.
Oxycontin (oxicodona + hidroclorato)

A pesar de informes positivos sobre su utilidad en el manejo de episodios de dolor agudo relacionados con FM, la utilidad del uso de narcóticos a largo plazo para el tratamiento de dolor crónico esta todavía en tela de juicio. El reumatólogo Russell Rothenberg, M.D jefe del Consejo Médico de la Sociedad Nacional de Fibromialgia ("National Fibromyalgia Partnership", NFP), observa que mientras las opioides pueden ayudar en el tratamiento de episodios de dolor agudo y repentino relacionados con FM y en las personas muy incapacitadas, tienden a ser menos eficaces en el tratamiento del dolor crónico a largo plazo ya que no se dirigen químicamente a la causa del dolor. Por lo tanto, los problemas musculoesqueleticos asociados con la fibromialgia no se resuelven. Por eso, un(a) paciente hasta puede acabar empeorándose, y con el tiempo, las drogas pueden resultar inútiles. Si una paciente requiere analgésicos narcóticos a largo plazo como parte de su plan de manejo de la fibromialgia, entonces son preferidas a aquellas drogas cuyos efectos son más duraderos, puesto que las que no lo son dejan de ser útiles durante la noche, haciendo que vuelva el dolor.


El tratamiento del dolor a partir del sistema nervioso central y otros síntomas ha Ilegado a ser el concepto cada vez más popular en los últimos años a medida que las investigaciones ha ido sugiriendo que la causa del dolor se halla en el cerebro y el sistema nervioso central en vez de las partes periféricas del cuerpo, como la causa de la disfunción de la fibromialgia.


Los tricíclicos antidepresivos se han adoptado para tratar la fibromialgia debido a su capacidad de subir los niveles de serotonina, un neuroquímico cerebral (generalmente deficiente en los pacientes de FM) y para controlar el dolor y ayudarles a conseguir el sueño. Por lo general. se recetan en dosis mucho mas bajas para FM que para tratar la depresión, sin embargo, entre algunos tricíclicos se encuentran:

Amitriptilina 25-50 mg/ noche
Doxepina
Nortriptilina
Trazadona

Uno de los fármacos empleados más temprano para el tratamiento de FM, amitriptilina, se ha sometido a análisis rigurosos para estudiar su eficacia en el tratamiento de pacientes con FM. Los efectos secundarios principales (parecidos a los de otros tricícIicos), incluyen: boca seca, sueño, un efecto de "cruda" al amanecer. estreñimiento, aumento de peso y a veces, ansiedad. A causa de sus propiedades sedantes, los tricíclicos generalmente se toman a la hora de acostarse.


Los inhibidores Selectivos de Reincorporación de Serotonina es una nueva forma de antidepresivos que no sólo suben los niveles de serotonina, sino que ayudan a conservar la serotonina en el sistema por más tiempo después de que el cerebro la produce. Estos medicamentos pueden ayudar a manejar la fatiga, los trastornos cognoscitivos y la depresión asociados con la fibromialgia y generalmente, se toman por la mañana. Entre algunas SSRIs se encuentran los siguientes:


Fluoxetina 20-40 mg/ mañana
Nefazondona hidroclorato
sertralina
paroxetina 20 mg/ mañana


Algunos efectos secundarios comunes incluyen el nerviosismo, el insomnio, la boca seca, el dolor de cabeza, las nauseas, la diarrea y, en el caso de paroxetina, la disfunción sexual.

En un estudio publicado en 1996 en Arthritis & Rheumatism, un equipo de investigadores encabezado por Don Goldenberg, M.D. descubrió que no sólo eran eficaces ambos el tricícIico amitriptilina y el SSRI fluoxetina, sino que cuando se empleaban como un tratamiento combinatorio, surtían más efecto que cualquier de los dos usados por separado. Desde entonces, el recetar una droga SSRI para tomarse de día y un tricÍclico para la noche ha llegado a ser una nueva herramienta en el manejo de la fibromialgia.


Los inhibidores Selectivos de Reincorporación de Serotonina y Norepinefrinas ("Selective Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhihitors", SSNRI) son un nuevo grupo de medicamentos que, según se cree, funcionan al excitar la actividad de químicos en el cerebro llamados serotonina y norepinefrina. Algunos ejemplos de los SSNRI son (venlafaxina hidroclórica) y el fármaco (duloxetina 120 mg/dia) el cual se ha adoptado recientemente para el manejo de la fibromialgia.

Effexur XR (venlafaxina hidroclorida) se evaluó en un estudio modesto realizado por Sayar et al. Los pacientes con fobromialgia que tomaron Effexor XR manifestaron mejoras importantes en cuanto a la intensidad del dolor y la incapacidad causadas por la flbromialgia así como mejoras con respecto a la depresion y ansiedad.

En pruebas al azar, doble-ciegos y con controles de placebo, se hallo que el efecto del tratamiento con duloxetina era independiente del humor del paciente y la presencia de trastornos depresivos significativos. según los autores del estudio, duloxetina se administro con seguridad, y fue bien tolerada sólo se registraron algunos defectos mínimos. Sin embargo, mientras que las pacientes que recibieron duloxetina gozaron de mejoras en la mayor parte de las medidas de eficacia, los hombres tratados no obtuvieron mejora alguna.

Los relajantes musculares pueden disminuir el dolor en los pacientes de fibromialgia al reducir los espasmos musculares y el dolor en los músculos. A causa de sus propiedades sedantes, también ayudan a conseguir el sueño y por eso se administran por lo general a la hora de acostarse. Los relajantes musculares comúnmente usados incluyen:

hidrocloruro de ciclobenzaprina 10-30 mg/ noche /, citrato de orfenadrina /carisoprodol /

Los efectos secundarios comunes incluyen la somnolencia, la boca seca, el estreñimiento, el dolor de cabeza y las palpitaciones cardíacas.

Igual que amitriptilina, ciclobenzaprina era una de las primeras drogas que se usada en el tratamiento de FM y se ha investigado a fondo. Muy recientemente. el investigador de FM y experto en el sueño, Harvey Moldolksy, M.D .. del Centro para el Sueño y Cronobiología en Toronto, informo sobre un estudio llevado a cabo con 36 pacientes de FM con el trastorno del sueño alfa EEG. Los sujetos que recibieron ciclobenzaprina experimentaran mejoras en el nivel del dolor y de la fatiga antes y después de dormir, en comparación con los controles. Sus marcas en el dolor también fueron mejores. .

Los medicamentos antiespásticos se desarrollan a fin de tratar los espasmos musculares asociados con la esclerosis múltiple y ciertas lesiones a la columna vertebral pero se han adoptado para usarse en el tratamiento de la fibromialgia. Dos medicamentos antiespásticos de interés a la fibromialgia son: Zanaflex (hidrocloruro de tizandube) y Lioresal (baclofeno oral).

El fármaco zanaflex actúa sobre el sistema nervioso central, ayudando a relajar los músculos y disminuir los espasmos musculares, los calambres y la estrechez. Es de interés particular a las personas con fibromialgia ya que es un inhibidor de la Sustancia P un neurotransmisor que le señala al cerebro a registrar el dolor. Se ha mostrado que la Sustancia P ocurre en niveles hasta tres veces más altos en los pacientes con fibromialgia que en personas normales. Los efectos secundarios asociados con esta droga pueden incluir la hipotensión, la boca seca, la diarrea o el estreñimiento, la somnolencia y pesadillas.

Recientemente. el investigador de FM I Jon Rusell, estudio Zanaflex en un estudio de etiqueta descubierta. Lo que hallo fue que el Zanaflex bajo significativamente los niveles de la Sustancia P cerebroespinal y mejoro el sueño, disminuyó el dolor y aumentó el funcionamiento físico. Aunque los pacientes toleraban bien la droga. Russell advirtió que los niveles de transaminasas deberían vigilarse durante terapia continua.

El baclofeno oral (Lioresal) es otro ejemplo de analgésicos antiespásticos. Se emplea para ayudar a relajar los músculos y aliviar los espasmos. Los efectos secundarios pueden incluir la desorientación, el mareo/vértigo, la somnolencia, la nausea, y a veces la debilidad muscular.

Los medicamentos anticonvulsivos, originalmente desarrollados para el tratamiento de la epilepsia, a veces se recetan para el alivio de dolor neuropático en los pacientes de fibromialgia (Ej. el ardor y sensaciones parecidas al choque eléctrico en las extremidades). Si se toleran estos medicamentos pueden aliviar la irritación de los nervios. Algunos ejemplos de anticonvulsivos incluyen:

Gabapentina (hasta 900 mg/dia )
Fenitoína / Tegretol (carbamazepina)


Los efectos secundarios pueden incluir estados sedantes, la boca seca y el mareo. Un medico debería vigilarles a los pacientes para observar la hematimetria y las funciones hepáticas.

Lyrica (pregabalina) es un nuevo producto lanzado recientemente al mercado para el tratamiento de la fibromialgia: estructuralmente, Lyrica esta relacionada al aminoácido y neurotransmisor GABA. Administrar 2 dosis /día, iniciando con 150 mg/día a la semana progresar a 300 mg/día máxima dosis 450 mg/día, pudiendo en ocasiones escalar hasta 600 mg/día. En un estudio reciente sobre la FM, se ha mostrado que Lyrica reduce el dolor, alivia los trastornos del sueño y la fatiga.

Los medicamentos hipnóticos se emplean a fin de tratar el insomnio y otros trastornos del sueño, Ya que a muchas personas con la fibromialgia les resulta difícil dormirse, quedarse dormido o conseguir un sueño restaurador, los medicamentos hipnóticos ha sido útil en el manejo de la fibromialgia. Al mejorar la calidad del sueño, es también posible disminuir el dolor y mejorar el funcionamiento durante el día. Algunos ejemplos de fármacos comúnmente recetados incluyen los depresores del sistema nervioso central ( tartrato de zolpidem 10 mg/ noche) y Sonata (zaleplona). Estos fármacos pueden causar dependencia física y por eso generalmente se recetan por periodos breves.

Un nuevo producto, Lunesta (eszoplicona 7,5 mg/noche), es un fármaco entre varios que ayudan a conseguir el sueño. Lunesta ayuda a conseguir el sueño sin sufrir la resaca al día siguiente, un defecto que caracterizaba la generación anterior de fármacos. Lunesta es el primer fármaco a se aprobado para uso a largo plazo, (aunque otros se sometan a pruebas en un futuro próximo), y ayuda a que los pacientes consigan un sueño reparados no interrumpido.

Las benzodiazepinas, también tienen propiedades muy sedantes y generalmente se toman a la hora de acostarse. A veces se emplean para ayudar a tranquilizar a los pacientes y permitirles manejar el dolor, Incluyen las siguientes:

clonazepam 0,5-1 mg/ 12 hs
Valium diazepam
Xanax alprazolam 1 mg c/ 12-24 hs

Nota: Clonazepam y Diazepam también tienen la propiedad de ser relajantes musculares, Útiles en el tratamiento de la fibromialgia.

Los antibióticos también pueden tener un papel en el tratamiento de la fibromialgia, como se menciono arriba, la investigación llevada a cabo por Garth Nicolson, Ph.D. sugiere que la micoplasma puede ser una causa infecciosa de FM y del Síndrome de la Fatiga crónica, Ios antibióticos empleados para tratar la infección de micoplasma incluyen Doxycilina (tetraciclina), Eritromicina y Zitromaz (azitromicina)


Inyecciones

Se emplean inyecciones a los puntos desencadenantes para tratar los casos severos en los puntos miofasciales que ocurren con frecuencia en los pacientes de FM, ya sea en los músculos o en los tejidos blandos, Ios medicamentos inyectados contienen por lo general el 1% de procaína o lidocaína, Estas inyecciones les alivia el dolor a muchos pacientes, sobre todo cuando se usan en combinación con la terapia física. Los efectos pueden durar hasta tres o cuatro semanas.

Las inyecciones de botox representan un tratamiento más reciente y polémico que algunos médicos han hallado útil. El botox es una forma de toxina botulínica que se inyecta en los músculos dolorosos, la cual disminuye los espasmos musculares. En la actualidad, las inyecciones de botox son costosas y no las cubre el seguro médico.



Nuevas drogas bajo investigación

En la actualidad, la Administración de alimentos y drogas no ha aprobado ningún medicamento específicamente para tratar la FM, de modo que otras drogas empleadas para tratar otras enfermedades se han adoptado. Varios fármacos prometedores se están investigando para el tratamiento de la FM: algunos de ellos se enumeran a continuación.

Milnacipran: es una forma de un inhibidor selectivo de reincorporación de serotonina que Bioscience esta investigando en pruebas clínicas a fin de obtener la aprobación de la FDA.

Pramipexole y Ropinorole: Son agonistas dopaminas que Andrew Holman, MD, esta investigando en la Universidad de Washington en Seatlle.

Rehabilitación física
Hay una gran variedad de terapias manuales, directas, disponibles para los que tienen FM.

Algunas sólo pueden ser administradas por profesionales de rehabilitación física capacitados que están familiarizados con el síndrome de la fibromialgia, mientras que otras pueden practicarse en casa, especialmente bajo supervisión profesional. Entre las más comúnmente practicadas se encuentran las siguientes:

Masaje: Muchas veces utilizado con ultrasonido y/o uso de almohadillas calientes/frías, el masaje puede practicarse de varias maneras, es útil para calmar y aumentar la circulación de la sangre a los músculos tensos y dolorosos. también puede ayudar a eliminar las acumulaciones tóxicas como el acido láctico y volver a "educar" los músculos y las articulaciones que se han desajustado mecánicamente.

Terapia craneosacral : Desarrollada por el Dr. John Upledger, la terapia craneosacral es un método suave y no invasor de evaluar y mejorar el funcionamiento del sistema craneosacral, el entorno en que funcionan el cerebro y la medula espinal. Esta terapia manual estimula los mecanismos curativos naturales del cuerpo a mejorar el funcionamiento del sistema nervioso central, a disipar los efectos negativos del estrés, a mejorar la salud y fortalecer la resistencia a enfermedades. Los pacientes pueden practicar una forma de terapia craneosacral en casa usando un estimulador de punto fijo, un producto comercial disponible o uno que se puede improvisar al introducir dos pelotas de tenis o de frontón en un calcetín. Se pone el estimulador en la nuca, en la línea con las orejas, por periodos poco a poco más largos ( de 2 hasta un máximo de 20 minutos).

Quiropraxia: Como lo explica el quiropractico Eric Terrell, La filosofía quiropraxica reconoce que el sistema nervioso, a través del cerebro, la medula espinal y los nervios se conecta a todas las partes del cuerpo y controla todas las funciones del cuerpo. La quiropractica intenta corregir la desalineación de las vértebras, destrabando los nervios y permitir que el cuerpo se cure naturalmente .

Osteopatía: Un sistema terapéutico fundado por Andrew Taylor Still, la osteopatía propone que el cuerpo muchas veces es capaz de curarse a si mismo de las enfermedades, con tal que este en una relación estructural normal, tenga un ambiente favorable y no sufra de desnutrición. La osteopatía emplea métodos físicos, medicinales y quirúrgicos comúnmente aceptados de diagnostico y de terapia aunque pone mayor énfasis en el sistema musculoesqueletico. Los pacientes con FM pueden recibir manipulación como parte de un plan compresivo de tratamiento.

Ejercicios de estiramiento: Los fisioterapeutas pueden efectuar un estiramiento suave o los pacientes lo pueden llevar a la práctica en casa. Con este fin, se han diseñado varias cintas de video especialmente para pacientes de fibromialgia. Los ejercicios de estiramiento son importantes porque ayudan a aliviar la tensión y los espasmos musculares.

Ejercicios aeróbicos: Los ejercicios aeróbicos de bajo impacto son muy importantes para que los pacientes de fibromialgia eviten la atrofia muscular (gastado), para fomentar la circulación de la sangre que contiene el oxígeno y otros nutrientes a los músculos y a los tejidos conectivos, y para incrementar la fuerza y el vigor. Algunos ejemplos de ejercicios incluyen caminar, caminar u hacer ejercicio en piscinas de agua caliente, el uso de tapetes rodantes o de maquinas de esquí de fondo. Cada vez más, a través de los centros de recreación y de salud locales en todo el país y también en cintas de vídeo. La regla de oro para los pacientes de la fibromialgia es de comenzar muy lenta y conservadoramente, e ir aumentando en incrementos la tolerancia al ejercicio. La mayoría de los profesionales de salud además sugieren que los pacientes busquen una forma de ejercicio que les agrade para que sigan practicándola en forma regular. No obstante, si un paciente con FM encuentra que un ejercicio le causa altos niveles de dolor repetidas veces, tal vez debería consultar a un fisioterapeuta de rehabilitación (es decir, fisioterapeuta, quiropráctico, etc.), Éstos profesionales le pueden ayudar a restaurar las relaciones fisiológicas normales entre los músculos y las articulaciones. abriéndole así el camino a ejercicio que tenga éxito.


Terapias complementarias

Se han empleado con éxito una variedad de tratamientos en el manejo de la fibromialgia:

Entrenamiento de la postura: Mientras que las varias formas de manipulación descritas anteriormente pueden ayudar a disminuir el dolor y relajar los músculos de los pacientes, muchas veces se requiere un entrenamiento sobre la postura o el movimiento para corregir los hábitos dañinos acumulados a lo largo de la vida los cuales aumentan el dolor y para volver a educar los músculos y las articulaciones que se han desajustado.

Terapia ocupacional: Cuando las tareas en el lugar del trabajo contribuyen al dolor (movimientos repetitivos, sitios de trabajo incómodos, etc.) un terapeuta ocupacional puede ayudar al sugerir o diseñar mejoras. Por ejemplo, para los pacientes con FM que trabajan delante de una computadora, los teclados ergonómicos, las sillas y otros productos pueden proporcionar un alivio importante.

Terapia de relajación: No es de sorprender que el dolor y los síntomas relacionados con la fibromialgia, resulten muy estresantes para el cuerpo. Irónicamente, la investigación mas reciente, revela que fisiológicamente, los pacientes con FM simplemente no manejan el estrés muy bien. Por eso, se les recomiendan los programas efectivos del manejo de estrés. Se recomiendan la bioretroalimentacion, el watsu, la meditación, los ejercicios de respiración, yoga, tai chi, la imaginación guiada y el entrenamiento autogénico.

Nutrición: Para contrarrestar el estrés, eliminar las toxinas del cuerpo y restaurar los nutrientes que no han sido absorbidos o que no han sido utilizados por el cuerpo, puedo ser útil la terapia de la nutrición. Incluye el uso de vitaminas y suplementos para combatir el estrés y apoyar el sistema inmune. Que se limite el consumo de azúcar, cafeína y alcohol ya que estas sustancias irritan los músculos y son estresantes al sistema inmune.

Acupuntura: Mientras que se han propuesto diversos remedios alternativos para el manejo de la FM, muy pocos se han sostenido a los análisis rigurosos en un entrono clínico. La acupuntura, un tratamiento que involucra la inserción de agujas muy pequeñas en puntos anatómicos específicos, identificados como conductores de energía, ha sido el sujeto de mayor escrutinio Hay evidencia, según las investigaciones que sugiere que la acupuntura permite la transmisión de señales electromagnéticas por el cuerpo a una velocidad mas alta que la normal, lo cual permite que se dirija el flujo de las endorfinas analgésicas naturales a sitios dolorosos específicos. Además, es posible que estimule la secreción de los opiodes naturales en el sistema nervioso central durante el tratamiento, alterando la química del cerebro al cambiar la emisión de neurotransmisores y neurohormonas.

Terapia cognitiva/ de conducta: Muchas veces la actitud del paciente es uno de los indicios más fuertes para predecir el éxito que tendrá en el manejo de la FM. Los pacientes que no se esfuerzan activamente para controlar su condición no es probable que se mejoren. Para mejorarse es importante no perder al ánimo. La terapia cognitiva conductual puede ser un recurso valioso.
Bibliografía:


• Yunus MB, What´sNew In Fibromyalgia Syndrome? A.Review Of Abstracts Presented In the 1996 American Collage Of Rheumatology Annual Scientific Meeting: Part 1. The fibromyalgia 1997,1(4):4.

• Roizenblatt S, Moldofsky H, et al.Alpha Sleep Characteristics In Fibromialgia. Arthritis & Rheumatism 1995;38:926-38.

• Mountz JM, Bradley LA, et al.Fibromyalgia in Women. Abnormalities OF Regional Cerebral Blood Flow In The Thalamus And The Caudate Nucleus Are Associated Whyh Low Paint Threshold Levels. Arthritis & Rheumatism 1995;38:926-38

• Clauw. DJ. Update On The Physiology And Management Of Fibromialgia Syndrome. Presentation hosted by the National Fibromialgia Partnership, on 11/10/97, Bethesda, MD.

• Claw DJ, Schmidt M, et al. The Relationsship Between Fibromyalgia And Interstitial Cystitis. J. Psaychiatr.Res. 1997;31 (125).1.

• See Thoracic Pain and Dysfunction. Fibromyalgia Frontiers 1997,5(2).

• Claw, DJ. Update On The Physiology And Management Of Fibromyalgia Syndrome. Ibid.

• Bou-Halaigah I, et al. Provocation Of Hypotension And Pain During Upright Tilt Table Testing In Adults With Fibromyalgia. Clinical and Experimental Rheumatology 1997;15:239-246.

• Yunus MB. Fibromyalgia And Other Overlapping Syndromes; The Concept Of Dysregulation Spectrum Syndrome. Presentation hosted by the National Fibromyalgia Partnership on 11/10/97, Bethesda, MD.

• Wolfe, F et al. The American Collage Of Rheumatology 1990 Criteria For The Classification Of Fibromyalgia: Report Of A Multicenter Criteria Committee. Arthritis & Rheumatism. 1990;33 (2):160-172

• Staud R. The Abnormal Central Pain Processing Mechanism In Patiens Whith Fibromyalgia Frontiers 2002;10 (3):18.

• Crofford LJ. Fibromyalgia: Where Are we A Decade After The American Collage Of Rheumatology Classification Criteria Were Developed? Editorial Arthritis & Rheumatism 2002;46 (5) :1136-7

• Russell IJ Fibromyalgia Syndrome Sub-Groups. Editorial Journal of Musculoskeletal Pain 2002, 10(3):1-2.



• Fransen J, Russell IJ The fibromyalgia Help Book: Practical Guide to Living Better with Fibromyalgia, ST Paul, MN:Smith house press, 1996;25-26

• Yunus MB. Dysfunctional Speectrum Syndrome: A Unified Concept For Many Common Maladies. Fibromyalgia. Arthritis & Rheumatism, Abstract Supplement 1997; 40 (9).

• Martinez Lavin M. The Autonomic Nervous System And Fibromyalgia. The Clinial Neurobioloby Of Fibromyalgia And Myofascial Pain: Therapeutic Implications. Binghamton, NY: The Haworth Press, 2002:221-228.

• Graceley RH, Petzke F, Wolf JM, and Claw DJ Functional Magnetic Resonance Imaging Evidence Of Augmented Pain Processing In Fibromyalgia. Arthritis & Rheumatism 2002;46 (5):1333-1343, and University Of Michigan Health System News Release 6/7/02: www.med.umich.edu/opm/newspage/2002/fibromyalgia.htm

• Buskila D, et al. Increaded Rates Of Fibromyalgia Following Cervical Spine Injury: A Controlled Study Of 161 Cases of Traumatic Injury. Arthritis & Rheumatism 1997; 40 (3):446-52

• Donaldson S, et al. Fibromyalgia: A Retrospective Study Of 252 Consecutive Referrals. Cannadian Journal of Clinical Medicine, June 1998.

• Nicolson G. Co-Infections in Fibromyalgia , Chronic Fatigue Syndrome, And Other Chronics Illinesses Fibromyalgia Frontiers 2002;10 (3).

• Yunus MB. Central Sensitivy Syndromes: A Unified Concept for Fibromyalgia And other Similar Maladies JIRA 2000;8(1)

• Bennet R Chronic Widespread Pain And The Fibromyalgia Construct. Website Of The Oregon Fibromyalgia Fundation: www.myalgia.com

• Muris S Exploring Body Work For FM Self-Care. Fibromyalgia Frontiers 1996;4(3):4.
• Esty ML. Neurotherapeutic Treatment Of Fibromyalgia Using EEG-Based Simulation. Fibromyalgia Frontiers 2003;11 (49:3-13)

• Terrel D. Chiropractic & Chronic Pain. Fibromyalgia Frontiers 1997;5 (4):6

• Panel on Nutrition. Presentation to the National Fibromyalgia Partnership, on 6/4/97 featuring Virginia Inglese, M.A., R.D., CEDS; Sam Makoul, BCCN; Marti Pattishall, ando Victoria Wood, MPH, RD

• Website of the National Institutes of Health (NIH) Natioal Center For Alternative And Complimentary Medicine (NCCAM): http://nccam.nih.gov/health/acupuncture/#nccam

DARIO OSCAR MATA, MEDICO CLINICO Y REUMATOLOGO, TEL 011- 4824-5892 - CONSULTORIO: J.E. URIBURU 1170 PISO 1 "B", CAP. FED.