Manual de consenso para la atención del SFC en la asistencia primaria

Elaborado por la Academia de Medicina de Nueva Jersey y el Ministerio de Salud y Servicios Senior de Nueva Jersey

CONTENIDO

Prólogo
1 Fisiopatología del SFC
2 El inicio de la asistencia a pacientes con SFC
3 Infecciones en el SFC
4 La depresión en el SFC
5 El trastorno cognitivo en el SFC
6 Trastornos del sueño en el SFC
7 El mareo en el SFC
8 El dolor en el SFC
9 La salud de la mujer y el SFC
10 Síntomas gastrointestinales en el SFC
11 El SFC en niños y adolescentes
12 Rehabilitación conductual para el SFC
13 La incapacidad en el SFC
Glosario de siglas utilizadas
Bibliografía
Información sobre los derechos de autor
Copyright 2002 por la Academia de Medicina de Nueva Jersey y el Ministerio de Salud
y Servicios Senior de Nueva Jersey. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de
esta publicación puede ser reproducida, exhibida en un sistema informático, trasmitida,
transcrita, almacenada en un sistema de recuperación o traducida en ningún idioma o
idioma informático, de ninguna forma o por ningún medio, electrónico, mecánico,
magnético, óptico, químico, manual o de cualquier otra manera, sin el previo
consentimiento escrito de la Academia de Medicina de Nueva Jersey y del Ministerio de
Salud y Servicios Senior de Nueva Jersey.
Las peticiones tienen que ser remitidas a:
The Academy of Medicine of New Jersey
Director of Research and Education
Two Princess Road, Suite 101
Lawrenceville, NJ 08648 (EE.UU.)
Por la traducción al español (2008):
Sra. Cathy van Riel
Revisión científica de la edición en español:
Dr. Ferran J. García Fructuoso
Agradecimientos
Los editores agradecen amablemente a los Senadores de Nueva Jersey Norman M.
Robertson y Diane Allen, y a los Legisladores Gerald H. Zecker y Kenneth C. LeFevre,
quienes patrocinaron la legislación que permitió que el Ministerio de Salud y Servicios
Senior de Nueva Jersey proporcionase la beca educativa a la Academia de Medicina de
Nueva Jersey para permitir la publicación de este documento.
Los editores y autores de este manual del SFC agradecen amablemente la defensa y el
apoyo de la New Jersey Chronic Fatigue Syndrome Association, Inc., y, en particular, la
extraordinaria determinación y visión de Jonathan Sterling, Presidente de la Junta
Directiva de la CFIDS Association of America, Inc. y a Mary Ellen McNamara, Vice
Presidente y Directora de Investigaciones, New Jersey CFS Association, Inc. Cada uno
de los autores ha sido motivado por la valentía de nuestros pacientes cuando se
enfrentan a las dificultades de vivir con una enfermedad crónica cuya causa y
tratamiento todavía tienen que ser definidas.
Las siguientes personas proporcionaron un apoyo incalculable en la coordinación,
edición, diseño, maquetación y publicación de este documento:
Sondra L. Moylan, RN, MS
Ex Directora de Investigaciones y Educación
Edward J. Moylan, RPh
La Academia de Medicina de Nueva Jersey
Consultor
Elizabeth B. Congdon, RN, MA
Ministerio de Salud y Servicios
Senior de Nueva Jersey
Lorraine T. Steefel, RN, MA, MSN
Consultor, Escritor Médico
Finalmente, los editores, personal y el panel de redacción se consideran en deuda con el
Dr. Anthony Komaroff, MD, Profesor de Medicina, Harvard Medical School, Brigham
& Women's Hospital, y Editor Jefe de Harvard Health Publications, Boston, por revisar
el borrador final, hacer importantes observaciones para mejorarlo y ofrecer sugerencias
que mejorarán las futuras actualizaciones de este manual.
La primera edición en español, de septiembre de 2008, se debe a la Sra. Cathy van Riel
y ha sido revisada científicamente por el Dr. Ferran J. GarcíaFructuoso,
reumatólogo y
fundador de la Unidad de Fatiga Crónica del Servicio de Reumatología de Clínica
CIMA, Barcelona (Spain) y de la Fundación para la Fibromialgia y el Síndrome de
Fatiga Crónica (www.fundacionfatiga.org).
MIEMBROS DEL COMITÉ DE REDACCIÓN Y CONSEJEROS CONSULTADOS
Richard L. Bruno, MD, PhD
Director, The Post Polio Institute and Fatigue Management Program
Englewood Hospital and Medical Center
Englewood, New Jersey
Barbara B. Comerford, Esq.
Law Office of Barbara B. Comerford
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Terri Lynn Evans, RN
Consultant
Port Republic, New Jersey
Kenneth J. Friedman, PhD
Associate Professor of Pharmacology and Physiology
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Jersey Medical School
Newark, New Jersey
Paul J. Goodnick, MD
Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences
University of Miami
Miami, Florida
Carolyn Grace, PhD
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Assistant Professor of Neurology
Department of Neurology
UMDNJRobert
Wood Johnson Medical School
New Brunswick, New Jersey
Joseph F. John, Jr., MD, Editor
Professor of Medicine, Molecular Genetics and Microbiology
Division of Allergy, Immunology & Infectious Disease
Department of Medicine
UMDNJRobert
Wood Johnson Medical School
New Brunswick, New Jersey
Kenneth R. Kaufman, MD, MRCPsyc
Associate Professor of Psychiatry and Neurology
UMDNJRobert
Wood Johnson Medical School
New Brunswick, New Jersey
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Infectious Disease Specialist
New York, New York
Jeffrey P. Levine, MD, MPH
Assistant Professor
Departments of Family Medicine, Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Sciences
Director, Women’s Health and Obstetrics
Fellowship Programs
UMDNJRobert
Wood Johnson Medical School
New Brunswick, New Jersey
Alan Lichtbroun, MD
Clinical Assistant Professor
UMDNJRobert
Wood Johnson Medical School
New Brunswick, New Jersey
Mary Ellen McNamara, MBA, APC
Vice President and Director of Research
New Jersey CFS Association, Inc.
Chatham, New Jersey
James M. Oleske, MD, MPH, Associate Editor
FrancisXavier
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Director, Division of Pulmonary, Allergy, Immunology & Infectious Diseases
Department of Pediatrics
UMDNJNew
Jersey Medical School
Newark, New Jersey
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Department of Family Medicine
UMDNJRobert
Wood Johnson Medical School
New Brunswick, New Jersey
Kenneth Rubin, MD
Chief of Gastroenterology
Englewood Hospital and Medical Center
Englewood, New Jersey
Lorraine T. Steefel, RN, MA, MSN
Nurse Consultant
Medical Writer
Morganville, New Jersey
Jonathan Sterling, MA, ACAS
Chairman of the Board of Directors, CFIDS Association of America, Inc.
Treasurer, NJCFS Association, Inc.
Member, US Department of Health & Human Services, CFS Coordinating Committee
Chatham, New Jersey
Julian M. Stewart, MD, PhD
Professor of Pediatrics
Research Professor of Physiology
Director, Center for Pediatric Hypertension
New York Medical College
New Rochelle, New York
Rosemary Underhill, MB, BS, MRCOG (UK)
Consultant
Upper Saddle River, New Jersey
Jerald R. Zimmerman, MD
Chief, Department of Rehabilitation Medicine
Englewood Hospital and Medical Center
Englewood, New Jersey
Consultores de la primera edición en español
Anna M. Cuscó Segarra, MD. Médico y psicóloga.
Jefa de la Unidad de Psicología Clínica
Clínica CIMA, Barcelona, Spain.
Ferran J. GarcíaFructuoso,
MD, PhD, Doctor en medicina y reumatólogo.
Director Científico
Servicio de Reumatología
Clínica CIMA
Barcelona, Spain.
Violant Poca Dias, MD, reumatóloga
Jefe Asistencial
Unidad de Fatiga Crónica
Servicio de Reumatología
Clínica CIMA
Barcelona, Spain.
Manual de consenso para la atención del SFC
en la asistencia primaria.
Prólogo
1 Fisiopatología del SFC
2 El inicio de la asistencia a pacientes con SFC
3 Infecciones en el SFC
4 La depresión en el SFC
5 El trastorno cognitivo en el SFC
6 Trastornos del sueño en el SFC
7 El mareo en el SFC
8 El dolor en el SFC
9 La salud de la mujer y el SFC
10 Síntomas gastrointestinales en el SFC
11 El SFC en niños y adolescentes
12 Rehabilitación conductual para el SFC
13 La incapacidad en el SFC
Glosario de siglas utilizadas
Bibliografía
Prólogo
La enfermedad conocida como Síndrome de Fatiga Crónica (SFC) afecta como una plaga a miles, quizás
a millones de personas en los EE.UU. Es difícil imaginarse una enfermedad peor, una que puede robarle
al paciente de manera tan voraz la energía, la cognición, el sueño, la función inmune y la sensación de
bienestar. Es comprensible que los médicos sean refractarios en asumir el cuidado de pacientes tan
gravemente afectados. Sabemos, sin embargo, que el manejo competente de estos pacientes puede ser
productivo y gratificante, tanto para el paciente, como para el médico.
La creación de este manual comienza con los esfuerzos de la Asociación de Fatiga Crónica de Nueva
Jersey (“New Jersey Chronic Fatigue Association”) en asociación con el Ministerio de Salud y Servicios
Senior de Nueva Jersey (“New Jersey Department of Health and Senior Services”) para ofrecer al médico
de atención primaria un manual que pueda facilitarle y mejorar el cuidado de los pacientes con SFC.
Hemos reunido un grupo diverso de expertos en el campo del SFC y les pedimos concentrarse en la
sintomatología de la enfermedad (dolor, mareos, depresión, bruma cerebral) y de entregar un producto
que sería útil, tanto para el médico de atención primaria, como para el especialista.
El estigma asociado con tener SFC y también el de atender a pacientes con SFC es incompatible con una
exposición simple. Por esto hemos intentado desestigmatizar la atención primaria de los pacientes con
SFC y ofrecer una idea general de las posibilidades terapéuticas en las distintas especialidades médicas
que mejoran las vidas de estos enfermos. Estos trece capítulos intentan dar a conocer, tanto al médico de
atención primaria, como el especialista, la fisiopatología, el diagnóstico diferencial y las posibilidades
terapéuticas en los pacientes con SFC. La extensa bibliografía permitirá que el profesional interesado
pueda profundizar en una de las patologías más fascinante y compleja de la medicina moderna.
Antes de nada queremos agradecer al Estado de Nueva Jersey por su decisión de apoyar la creación de
este Manual de Consenso y por hacerlo ampliamente disponible. Agradecemos a la New Jersey Chronic
Fatigue Syndrome Association, Inc. por su apoyo incansable, en particular, a Jon Sterling de ese grupo
que siempre nos da esperanza y hace que seamos mejores médicos. Agradecemos a la Academia de
Medicina la conducción del proyecto, en particular a Sondra y Edward Moylan por ir más allá de su
obligación para poder completar el proyecto y, con gran admiración, a Lorraine Steefel por su
transcripción cuidadosa del manual.
Sobre todo agradecemos a todos nuestros pacientes con SFC por su fe y esperanza en nosotros y pensar
que podemos mejorar sus vidas ahora y, tal vez, conquistar esta horrible enfermedad. A ellos dedicamos
este manual.
Joseph F. John, Jr., MD, Editor
James M. Oleske, MD, MPH, Editor Asociado
1 Fisiopatología del SFC
Kenneth J. Friedman, PhD
Una descripción de éxito de la fisiopatología del SFC tiene que explicar los mecanismos para todos sus
síntomas. Basado en la actual definición de caso (EEUU.) del SFC,1 la fisiopatología tiene que explicar la
pérdida y el deterioro de memoria y la presencia de dolor de garganta, nódulos linfáticos sensibles en
cuello (cervical) o debajo del brazo (axilar), dolor muscular (mialgia), dolor de cabeza, sueño no
reparador, malestar postesfuerzo
que dura más de 24 horas, y dolor poliarticular (artralgia) sin hinchazón
o enrojecimientos.
Aunque no tienen que estar presentes todos estos síntomas en un caso de SFC, todos están asociados con
el síndrome. En este momento no se conoce un solo mecanismo que puede producir todos los síntomas o
la variabilidad de los síntomas que se encuentran en pacientes con SFC.
Esta revisión proporcionará una valoración de lo que se sabe actualmente sobre la fisiopatología del SFC.
No se discutirán todos los síntomas del SFC, solo los que han sido vinculados con su fisiopatología. Otros
síntomas del SFC serán debatidos en los capítulos siguientes.
Fatiga fisiopatológica
Todos hemos experimentado, hasta cierto punto, fatiga: una disminuida capacidad para efectuar trabajo,
acompañada de la sensación de agotamiento y el deseo de descansar o dormir. Es difícil, si no imposible,
cuantificar la cantidad de fatiga que una conocida cantidad de trabajo o grado de estrés debería producir
en cualquier individuo. Una razón es la dependencia de la fatiga de “factores personales.” Un atleta bien
entrenado experimentará menos fatiga al correr una milla que una persona sedentaria. Una segunda razón
es la disminución de la destreza física con la edad. Estos son solo dos ejemplos de los factores personales
que afectan la magnitud de la fatiga que se experimenta subsiguiente a una actividad.
Se sabe que unas cuantas enfermedades producen cantidades desproporcionadamente grandes de fatiga
persistente, a las que llamamos fatiga patológica. Tales enfermedades incluyen, pero no están limitadas a,
las enumeradas en la Tabla 11.
Además de esto, la administración de ciertos medicamentos
(particularmente antihipertensivos), quimioterapia para el cáncer y cirugía producen fatiga crónica.
Recientemente se ha propuesto 2 que el SFC y el Síndrome X tienen “idénticos” síntomas clínicos y que
pueden tener una patología común: una función anormal de los canales iónicos.
Ya que el diagnóstico del SFC es de exclusión, se deben excluir otras causas conocidas de fatiga
patológica antes de llegar a la conclusión que el/la paciente sufre de SFC. No obstante, los síntomas del
SFC solapan con otras condiciones clínicas noexplicadas.
3
Tabla 11
Condiciones asociadas con fatiga profunda o crónica
SIDA Enfermedad de Lyme
Anemia Malnutrición
Ansiedad Miastenia gravis
Cáncer Neuropatía
Síndrome de Fatiga Crónica Fallo renal
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Trastornos del sueño – Esclerosis Múltiple
Diabetes mellitus Síndrome
X Infección sistémica (
bacteriana o viral)
Desequilibrio endocrino (p.ej. insuficiencia adrenocortical,
hipercortisolismo, hipotiroidismo)
Lupus eritematoso/ Vaculitis / Colagenosis, Disfunción
Mitocondrial
Fallo cardíaco Enfermedad cardíaca valvular
No se comprende bien el mecanismo de la fatiga fisiológica.
Se asume que es el resultado de un desequilibrio a nivel celular o molecular entre la necesidad de
nutrientes y su verdadero suministro y/o un desequilibrio entre la acumulación de productos de deshecho
y la necesidad de eliminación de estos productos. La falta de nutrientes o un exceso de productos de
deshecho a nivel celular produce una fatiga fisiológica.
El punto de vista del fisiólogo sobre la fatiga
La fatiga tiene que surgir en uno o más sistemas orgánicos del cuerpo. La percepción de la fatiga es una
función del sistema nervioso central, que usualmente depende de la información que entra desde el
sistema neuromuscular. Por este motivo, un modelo simplista postularía que la percepción de la fatiga
surge de consecuencias en el sistema neuromuscular y/o en el nervioso central. Quizás la percepción de la
fatiga es similar a la del hambre: mecanismos fisiológicos en el intestino (y en otros sitios) contribuyen a
la percepción del hambre, pero un estrés emocional exagerado puede prevenir que una persona perciba
hambre.
El papel de la fatiga en la Fatiga Crónica
Hasta la fecha no se encontraron defectos musculares
Es razonable postular que la fatiga muscular que exhiben los pacientes con SFC surge de una anomalía en
los músculos afectados. La anomalía podría ser una de tipo bioquímica o mecánica en el aparato de
contracción (“contractile apparatus”), los mitocondrias musculares (que suministran la energía para la
contracción muscular), el fallo del transmisión de los impulsos de los nervios a los músculos o una
hiperexcitabilidad de los aferentes sensoriales de los músculos al sistema nervioso central. Hubo varios
informes de un laboratorio sobre una morfología mitocondrial alterada en los músculos esqueléticos de
pacientes con SFC 46
y un informe que sugiere que el SFC puede estar relacionado con una deficiencia en
carnitina. 7 (la carnitina juega un papel en la producción de la energía mitocondrial). Faltan estudios que
lo confirmen.
Fatiga en la unión neuromuscular
Hay pocos (si es que los hay) estudios bien documentados de la fatiga en humanos u otros modelos
animales intactos. Sin embargo, la fatiga ha sido estudiada en preparaciones neuromusculares aisladas
diseñadas para elucidar los mecanismos de la transmisión sináptica y las consecuencias de la entrega de
estímulos rápidos y repetidos a las fibras musculares. Tales estudios proporcionan una comprensión
básica de la fatiga neuromuscular, pero no proporcionan una comprensión de la percepción de la fatiga
por un organismo intacto. 8 Se han hecho estudios adicionales en músculos vertebrales y en los nervios
que los inervan. Tales estudios revelan que los músculos vertebrales están compuestos de muchas
unidades motoras, y cuando una tarea requiere más músculos, se reclutan adicionales unidades motoras
dentro de este músculo para que se contraiga y así efectúe la tarea. No es difícil imaginar que la entrega
de múltiples estímulos nerviosos o el uso de adicionales unidades motoras para efectuar una tarea
implicará más energía metabólica de lo habitual y que se percibiría como fatiga.
La alterada actividad eléctrica en las redes neurales
Se cree que la fatiga sináptica de la que se habla ocurre en la unión neuromuscular, tiene lugar en las
sinapsis entre neuronas, incluyendo las dentro del cerebro humano. Extendiendo el modelo de fatiga
sináptica, las actividades que inducen una actividad eléctrica mayor que lo normal dentro del cerebro
podría generar fatiga sináptica dentro de sus redes neurales y podría ser posiblemente la fuente de la
fatiga que los pacientes con SQC describen como “niebla mental” y otras dificultades cognitivas
asociadas con el SFC. Hay cierta evidencia que sugiere que la actividad eléctrica mayor que lo normal (en
sitios particulares) puede ser responsable del aumento de percepción del dolor de los pacientes: las
medidas cuantitativas demuestran que estímulos que no son dolorosos en sujetos sanos se perciben como
doloroso en pacientes con SFC. Parece como si los pacientes con SFC tuviesen un amplificador anormal
de percepción de estímulos (dentro del SNC).
Los escáneres cerebrales revelan diferencias de la actividad metabólica entre los pacientes con SFC y los
controles lo que sugiere implicación del cerebro en las percepciones anormales de los pacientes con SFC.
Las imágenes de la Resonancia magnética (MRI por sus siglas en inglés) han mostrado diferencias, tanto
en el tronco cerebral, como en las áreas subcorticales de los pacientes con SFC cuando se comparan con
sujetos control. 9
Estudios con Tomografía Computerizada por Emisión de Fotón Simple (Single Photon Emission
Computed Tomography = SPECT) sugieren un flujo sanguíneo reducido en los pacientes con SFC en el
área del rombencéfalo. Se ha informado de hallazgos similares, tanto para pacientes con esclerosis
múltiple, como con poliomielitis. 10, 11 Parece interesante que tanto la esclerosis múltiple, como la
poliomielitis están asociadas con fatiga crónica lo que sugiere un vínculo entre el flujo de sangre
reducido en el rombencéfalo y la percepción de fatiga crónica.
Estudios preliminares con Espectroscopia de Emisión de Positrones (“Positron Emission Spectroscopy =
PET) sugieren un hipometabolismo en el tronco cerebral y en la corteza derecha mediofrontal.12
Chaudhuri2 ha sugerido que la actividad anormal de los canales iónicos en las membranas excitables
puede ser responsable de los síntomas del SFC, ya que se sabe que se ha descubierto que las canalopatías
producen una selección de síntomas en varias condiciones patológicas. En los trastornos asociados con
canalopatías se encuentran síntomas fluctuantes inducibles por estrés físico o mental (incluyendo parálisis
periódica hipocalémica, ataxia episódica tipo 2, neuromiotonía, síndromes miasténicos, esclerosis
múltiple y polineuropatías desmielinizantes inflamatorias).
Los escáneres SPECT de los pacientes con SFC son similares a los que se ven en pacientes con Síndrome
X, una conocida canalopatía.
Además, la exposición a específicas toxinas, conocidas por producir canales de sodio anormales pueden
precipitar el SFC.
Dolor La
segunda característica del SFC
El dolor es otra característica del SFC que puede aparecer como abdominal, articular, en los nódulos
linfáticos, muscular, y/o dolor de garganta y/o dolor de cabeza. Muchos pacientes describen el SFC como
un síndrome de dolor en todos los sitios, y a la frustración de paciente y médico, este último no puede
encontrar nada mal. 13 Desde la perspectiva fisiológica el dolor es causado por la activación de
nociceptores (receptores del dolor) en los tejidos periféricos por excesivos estímulos mecánicos o
químicos, o por calor. Tales estímulos despolarizan las membranas de los nociceptores, que a su vez
hacen aumentar potenciales de acción. Estos potenciales de acción son conducidos al sistema nervioso
central por una finas fibras aferentes mielinizadas (Adelta)
y nomielininizadas
(C). Se han encontrado
nociceptores en el tejido cutáneo, subcutáneo y en los órganos viscerales. Estos aferentes excitan las
neuronas en la espina dorsal que retransmiten los impulsos al cerebro. Mientras que la mayoría de los
receptores se vuelve menos receptivo cuando son repetidamente activados, ha sido postulado que los
nociceptores se sensibilizan por repetidos estímulos nocivos: los siguientes estímulos inocuos podrían
resultar en potenciales de acción y dolor. 14
Estudios en animales y recientes estudios con imagines del cerebro humano despierto indican que la
actividad aferente nociceptiva puede ser modificada, tanto por factores endógenos, como exógenos a nivel
de la espina dorsal y cerebro. 15, 16
Una posibilidad del orígen del dolor en el SFC es que viejas lesiones pueden doler otra vez, lo que sugiere
que el dolor en el SFC está asociado con una condición de hiperalgesia primaria. Pero la hiperalgesia
primaria está asociada con daño tisular, una lesión, una enfermedad o inflamación que causa la liberación
de una o más sustancias álgicas en el espacio extracelular. Ejemplos conocidos de sustancias álgicas
incluyen H+, K+, serotonina, histamina, una o más prostaglandinas, bradiquinina y sustancia P. Estas
sustancias actúan sobre las membranas de las neuronas sensibles al dolor (los nociceptores) produciendo
hiperalgesia primaria o alterando la microcirculación. A menudo la hiperalgesia primaria asociada es un
incremento en el área sensible al dolor, un fenómeno descrito como hiperalgesia secundaria. Se cree que
el mecanismo de la hiperalgesia secundaria es similar al de la hiperalgesia primaria, 17 implicando la
liberación de agentes endógenos. Se han encontrado alteraciones en algunas de las concentraciones de
estas sustancias en pacientes con SFC, pero no se ha encontrado daño tisular. O sea, puede ser atractivo
postular que las grandes áreas dolorosas en pacientes con SFC se deben a una combinación de
hiperalgesia primaria y secundaria, pero hay que recordar que la producción anormal y/o excesiva de
álgicos es un mecanismo posible, pero todavía no probado del dolor en el SFC.
Una segunda posibilidad respecto la naturaleza del dolor en el SFC viene de la descripción que los
pacientes con SFC dan de su dolor. Los pacientes con SFC que tienen dolor generalizado y hiperalgesia
describen su dolor como originando en su musculatura, siendo continuo – incluso en descanso y siendo
generalizado – en sus cuatro cuadrantes corporales.18 Se describe como el dolor disminuye con ejercicio
moderado, pero empeora después del ejercicio. La hiperalgesia que se encuentra en estos pacientes se
encuentra en muchos sitios y es crónica (solapando el tipo de síndrome de dolor que se encuentra en el
Síndrome de Fibromialgia, (FMS). Se encuentran puntos sensibles (“tender points”) en la parte superior e
inferior del cuerpo. Tales síntomas sugieren una alteración nociceptiva en el sistema nervioso central,
más que, en músculo o grupo muscular particular. No obstante, un músculo o grupo de músculos
particular puede jugar un papel esencial en la generación y el mantenimiento de la alteración central
nociceptiva. Esta descripción sugiere un mecanismo posible, todavía no probado para el dolor crónico del
SFC: sensibilización nociceptora, o un incremento de la sensibilidad de los nociceptores, a la
estimulación. Mientras que la mayoría de órganos sensoriales se fatigan con estimulación repetida, se ha
demostrado que, con estimulación repetida, las fibrasC
polimodales muestran un aumento de la
sensibilidad y una disminución del umbral a la estimulación. 17
Una tercera posibilidad es que el dolor anormal experimentado por los pacientes con SFC podría ser
generado en otros sitios que los nociceptores. Otros sitios que incluyen la espina dorsal y el cerebro. La
actividad nociceptora resulta en una generalizada activación de fibras mielinadas Adelta
y nomielinadas
C fibers que proyectan o bien en el asta posterior de la espina dorsal o en la médula. En estas dos
estructuras, otras sustancias (como la sustancia P o el péptido calcitoninagenrelacionado)
y otros
neurotransmisores (por ejemplo, aminoácidos excitatorios) pueden modular los impulsos trasportando la
percepción del dolor al cerebro.
Una cuarta posibilidad es que, una vez recibida en el cerebro, los impulsos que transportan la percepción
del dolor pueden estar alterados por las emociones y la motivación por influencias descendientes
corticofugales y subcorticales.Las fibras inhibidoras descendientes no solo pueden influenciar la
percepción de los impulsos recibidos, pero también pueden modular el input ascendiente de las células del
asta posterior. Estos últimos años se han identificado cuatro distintos sistemas descendientes inhibidores,
17 que selectivamente inhiben las neuronas nociceptoras vía mecanismos serotonérgicos y
monoaminérgicos (liberadoras de noradrenalina).
Si se encuentra mermada la serotonina en las neuronas de la espina dorsal o en la medula, la acción
analgésica del los opiáceos endógenos (discutido más adelante) del sistema nervioso queda bloqueada.
Interesante es que se ha encontrado un anormal metabolismo de serotonina en los pacientes con FMS, un
síndrome con síntomas solapando con los del SFC. 1921
Las fibras que contienen noradrenalina también
parecen necesarias para la analgesia inducida por los opiáceos 22, 23 y median en la inhibición del asta
posterior. Tanto las neuronas serotonérgicas, como las monoaminérgicas se distribuyen ampliamente,
sugiriendo que estas neuronas tienen efectos multidiana, que podrían incluir la modulación de la respuesta
de las células de la espina dorsal a la información sensorial entrante. Aunque todavía no ha sido probado
es este momento, tales vías y mecanismos podrían aumentar la percepción del dolor a la información
sensorial entrante.
Una posibilidad final (quinta) es la implicación del sistema opioide intrínseco del sistema nervioso central
(del cerebro y de la espina dorsal) en la percepción anormal del dolor en el SCC. Actualmente se
reconocen tres clases de opiáceos (encefalinas, dinorfinas y beta–endorfinas) como componentes de este
sistema. Cada clase es un grupo distinto de péptidos, cada uno tiene una distribución anatómica distinta.
Las encefalinas tienen una amplia distribución a través del sistema nervioso central, pero se encuentran en
regiones de las que se piensa contribuyen al control del dolor, incluyendo las células del asta posterior de
la espina dorsal.
Se ha comprobado que inyectar dinorfina produce analgesia y se han encontrado células que contienen
dinorfina en el hipotálamo, la formación reticular y en los cuernos dorsales espinales y medulares. 24
Las neuronas que contienen el precursor de âendorfina
están concentradas en el hipotálamo y, si se corta
el hipotálamo, se pierden ciertas formas de analgesia estrésinducida
lo que sugiere que las endorfinas del
pituitario contribuyen al control del dolor. A pesar de que la apariencia anatómica del sistema nervioso es
de un sistema de cables, estudios fisiológicos sugieren que hay controles adicionales y complejidades a
todos los niveles de la vía de reacción dolor percepción del dolor. Una sola neurona puede ser
influenciada por más de un neurotransmisor y el efecto de diferentes neurotransmisores sobre esta
neurona pueden ser diferentes.
Implicación EndocrinaHPA
Los síntomas del SFC de fatiga, mialgia y alteraciones del sueño también se encuentran en pacientes con
insuficiencia adrenal. Por este motivo, se sospecha que el SFC tiene un componente endocrino. Aunque
no hay evidencia que documenta un origen endocrino del SFC, si hay evidencia que sugiere implicación
endocrina o al menos del HPA en el SFC. Los componentes del eje hipotálamohipofisariosuprarrenal
(HPA por sus siglas en inglés), consisten en el hipotálamo, hipófisis anterior y la corteza de la glándula
suprarenal que están inter relacionadas por una serie de eventos bioquímicas conocidas por regular la
respuesta de los mamíferos al estrés. El HPA, además, presenta un ritmo circadiano entrenado para el
ciclo sueño/vigilia. 25 En las personas sanas el estrés físico u emocional “activa” el HPA, causando un
aumento de la liberación de cortisol y otras hormonas. Ya que muchos pacientes con SFC informan que el
estrés físico y/o emocional precipitó sus enfermedades, es tentador postular que estos pacientes enferman
(al menos en parte) debido a una inhabilidad para activar una adecuada respuesta HPA al estresor. Se ha
informado de un reducción de la actividad del HPA en los pacientes con SFC. 26, 27 Demitrack ha
encontrado reducidos niveles de excreción basal por la tarde de glucocorticoides y de cortisol. 26
Estos datos han sido interpretado como sugiriendo un defecto del sistema nervioso central como factor en
el SFC, 25 y esta tesis está apoyada por un informe previo de un nivel reducido de cortisol (uno de los
marcadores bioquímicos de la disfunción del HPA) en estados de dolor crónico y agudos. 28 Ha surgido,
sin embargo, la pregunta si esta alteración de la actividad del HPA es una consecuencia del síndrome
mismo o del cambio en los patrones del sueño asociados con el. 25, 29
Se ha mostrado que los pacientes con SFC tienen una reducida capacidad para hacer ejercicio aeróbico, 30,
31 pero también la tienen hombres sanos después de descansar en cama durante tres semanas. 32
Efectivamente, algunos de los parámetros que se encontraron anormales en pacientes con SFC son
similares a los encontrado en sujetos que no están en forma física que han dormido peor que sujetos en
buena forma física, 33 y, tanto pacientes con SFC, como sujetos en mala forma física responden
favorablemente al entrenamiento físico.34
También se sabe que durante la activación del HPA se producen cortisol y la hormona corticotropinaliberadora
(CRH). Tanto el cortisol, como la CRH influencian en el sistema inmune y en otros sistemas
corporales. Ya que el cortisol suprime la inflamación y la activación inmune celular, no es difícil
imaginar las consecuencias de un reducido nivel de cortisol .
En los pacientes con SFC el nivel de cortisol es bajo, pero todavía dentro del rango normal. No se sabe si
sería terapéutica la elevación del nivel de cortisol como tratamiento para pacientes con SFC. Ya que el
nivel de cortisol está dentro del rango normal en los pacientes con SFC, no se puede utilizar como
marcador diagnóstico para el SFC.
Otros dos argumentos adicionales (articulados por 25 el apoyo de la implicación del HPA en el SFC) son:
(1) la observación del parecido de los síntomas del SFC a los de los pacientes con deficiencia de
glucocorticoides: fatiga debilitadora, y, en respuesta al estrés, el comienzo agudo de artralgias, mialgias,
fiebre, fatiga postesfuerzo,
aumento de las respuestas alérgicas y alteración del ánimo y del sueño, y,
(2) en estudios con animales, lo cual indica que la CRH induce signos de excitación fisiológica y
conductual. Es posible que el nivel reducido de CRH contribuye al letargo.
O sea, parte del desafío para determinar la etiología del SFC es distinguir entre aquellos cambios
fisiológicos que son una consecuencia directa del (de los) factor(es) que precipitan el síndrome y
aquellos cambios que son la adaptación del cuerpo a (a los) factor(es) precipitante(s).
Implicación de otros sistemas de órganos
El SFC afecta a una cantidad de otros sistemas de órganos: el inmune, cardiovascular y gastrointestinal.
La función cognitiva es además frecuentemente deteriorada. Disfunción cognitiva sugiere implicación del
cerebro (SNC) en el SFC. En otros capítulos de este manual aparecen revisiones del conocimiento actual
de la fisiopatología de estos sistemas.
* La fisiopatología de la disfunción del sistema inmune asociada con el SFC se discute en Capítulo 3.
* La fisiopatología cardiovascular asociada con el SFC se discute en Capítulo 7.
* La fisiopatología del Síndrome del Colon Irritable, el desorden gastrointestinal que más a menudo
tienen que aguantar los pacientes con SFC, se discute en Capítulo 10.
* La documentación de la ocurrencia de la disfunción cognitiva en el SFC, y una discusión respecto si es
un síntoma primario del SFC, o secundario a la falta de sueño inducida por el SFC, se presentan en el
Capítulo 5.
Epidemiología: Género, Genética y Entorno
La epidemiología del SFC parece no ser clara, si no inhabitual, en tres áreas: (1) afecta sobre todo a
mujeres, (2) la probabilidad de exhibir el SFC puede ser transmitida genéticamente de padre(s) a hijo/a, y
(3) mientras que se han documentado “estallidos” de SFC (en los que se ha encontrado el SFC en
comunidades), parece ser infrecuente que sea pasado entre miembros de una familia. Cualquier propuesta
de un mecanismo fisiopatológico subyacente al SFC necesitará explicar estas inusuales observaciones
epidemiológicas.
* La selectividad del género de enfermedades conocidas y sus implicaciones en la fisiopatología del SFC
se discuten más a fondo en el Capítulo 9 de este manual.
* Los hallazgos de la tendencia heredada en el SFC y la ocurrencia de “epidemias” del SFC hacen surgir
preguntas de herencia vs. entorno como factores en la transmisión o precipitación del SFC. Las
implicaciones de estos hallazgos en la fisiopatología del SFC también se presentan en el Capítulo 3 de
este manual.
Conclusión
Una revisión de la literatura del SFC actual indica que el SFC está asociado con alteraciones en la
fisiología de muchos sistemas de órganos. El SFC presenta un considerable solapamiento con otros dos
síndromes: el de FMS y el Síndrome de la Guerra del Golfo.
El solapamiento de síntomas entre el SFC y estos otros dos síndromes, y los hallazgos de los cambios
fisiopatológicos asociados con estos dos síndromes, minimiza las afirmaciones de que el CFS es un
trastorno psicológico.
EL SFC presenta un puzzle único de síntomas que no se pueden explicar con un solo mecanismo
conocido de enfermedad. Si el SFC está causado por un solo mecanismo, este mecanismo tiene que ser
uno de base amplia – que afecta a múltiples sistemas de órganos. Quizás se encuentre un defecto en la
membrana celular, como una canalopatía (como fue propuesto por Chaudhuri 2 con la advertencia
adicional de que tenga como diana los tejidos específicos afectados por el SFC. Tal como implica el
nombre, el SFC está predominantemente asociado con una fatiga extenuante. Esta fatiga se percibe como
si fuese de origen muscular. Hasta la fecha no se ha encontrado evidencia de una fisiopatología asociada
de los músculos o de las uniones nerviomúsculo.
La falta de evidencia de fisiopatología muscular
responsable de la fatiga del SFC ha llevado a que los investigadores exploren la posibilidad que la fatiga
sea una percepción de fatiga dentro del sistema nervioso central (SNC).
El segundo síntoma distintivo del SFC es el dolor. La fisiopatología de la generación del dolor en
pacientes con SFC no es conocida. La hiperalgesia, el dolor asociado con daño tisular, no parece ser el
mecanismo probable del dolor en el SFC, ya que no se ha encontrado daño en los tejidos. SE ha
propuesto, pero no demostrado un incremento de la sensibilidad de los receptores (nociceptores), 17 en los
pacientes con SFC.
Estos hallazgos negativos han llevado a la propuesta de la implicación del SNC y del cerebro en la
generación del dolor en el SFC.
Se sospecha que están implicadas las vías de serotonina y monoaminas. Además de esto podría estar
implicado el sistema opioide propio del cerebro (consiste en encefalinas, dinorfinas y beta–endorfinas).
Desafortunadamente no hay evidencia definitiva para estos mecanismos.
Las técnicas de imágenes del cerebro, sin embargo, revelan diferencias entre los sujetos normales y los
con SFC. Estas diferencias podrían ser la prueba de la indicación de una amplificación anormal de la
percepción del dolor en el SFC.
Muchos de los síntomas que soportan los pacientes con SFC, como fatiga, mialgias y alteraciones del
sueño se encuentran en los pacientes que tienen insuficiencia adrenal. Por esto, existe la posibilidad que el
SFC tiene un componente endocrino. No hay evidencia que documente un origen endocrino del SFC,
pero sí hay evidencia que sugiere una implicación endocrina en el SFC: se ha informado de un nivel
reducido de la actividad del eje hipotálamo/ hipofisario/suprarrenal (HPA). El SFC afecta a unos cuantos
otros sistemas y/o funciones de órganos. Los pacientes con SFC a menudo sufren de anormales reflejos
cardiovasculares, síndrome de colon irritable y disfunción cognitiva. La fisiopatologías de estas
condiciones, cuando se relacionan con el SFC, se discuten en otros capítulos de este manual.
Finalmente, la comprensión de la epidemiología del SFC debería encontrar claves de su fisiopatología.
Las similitudes entre los síntomas de la infección viral (particularmente HHV6,
EBV, CMV y
poliomielitis), fatiga viral y SFC no se pueden ignorar y, por esto, se abordan en Capítulo 12 de este
manual.
Las claves adicionales para conocer la fisiopatología del SFC llevarán a una mejor comprensión de la
preponderancia femenina de los pacientes con SFC y la clarificación del papel de la genética y del
entorno medioambiental en la predisposición de los pacientes para este síndrome.
2 El inicio de la asistencia a pacientes con
SFC
Susan M. Levine, MD
Joseph F. John, Jr., MD
Este capítulo introduce al médico de atención primaria ante el reto de evaluar a pacientes que presentan
un gran espectro de síntomas desconcertantes que son parte del SFC, una condición clínica cuya causa es
desconocida y en la que las estrategias de tratamiento son limitadas.
Los pacientes aprecian mucho al profesional conocedor del SFC; que toma interés en escuchar sus
síntomas; quien le trata con respecto, incluso aunque no sea capaz de ofrecer una solución; y quien les
puede guiar con cuidados de apoyo ante su enfermedad crónica.
La primera interacción entre paciente y profesional a menudo es por teléfono. La amable e informativa
recepcionista que puede proporcionar un breve sinopsis sobre el abordaje del médico y cómo trata el SFC
y las condiciones relacionadas con él, pueden reconfortar al paciente y hacer que esté ansioso por visitar
por primera vez al médico. En este momento la recepcionista debe decir al paciente que traiga los
pertinentes historiales médicos para la primera visita; se puede pedir, además que el paciente complete un
cuestionario validado de salud, como el Cuestionario de Síntomas de Distrés SCL90R
(“Symptom
Checklist 90R”)
o el Cuestionario de Salud 36 (“SF36
® Health Status Survey”).
Historial
Al llegar a la consulta, puede que el paciente desee folletos, trípticos, revistas y otro material de lectura
relacionado con el SFC. También puede disponer de anuncios de grupos de apoyo que discuten
importantes asuntos o características en defensa del paciente. Mientras que los pacientes completan una
ficha con información demográfica se le puede pedir que anote, al menos, tres preguntas importantes
antes de ver al médico.
Al comenzar la entrevista es útil saber algo sobre las preocupaciones del paciente. A menudo el paciente
con SFC está buscando la confirmación de su diagnóstico.
Otras veces puede que quiera probar cierto tratamiento o que necesite ayuda para rellenar formularios
respecto a la incapacidad.
Es útil concentrar al paciente en sus síntomas y en posibles formas de manejar su trastorno en vez de
hacerle gastar tiempo en completar el papeleo.
Después de terminar la introducción lo más fácil es empezar la entrevista con una pregunta u observación
abierta: “Veo que ha sido diagnosticado con SFC...” o “Dígame que significa esta enfermedad para
Usted...”. Actúe sin prejuzgar, porque el comienzo determinará el tono de toda la entrevista. El médico
puede actuar como facilitador durante la narración del paciente si incorpora una lista de comprobación
como la de la Tabla 21.
Tabla 21
Lista de comprobación de síntomas para la entrevista inicial del SFCª
* Dolor de garganta
* Nódulos linfáticos dolorosos a nivel cervical o axilar
* Inexplicada debilidad muscular generalizada
* Prolongada fatiga generalizada (>24 horas)
* Frecuentes dolores de cabeza
* Dolor articular migratorio sin hinchazón o enrojecimiento
* Áreas de pérdida o defectos de la visión
* Intolerancia visual a la luz
* Olvidos
* Excesiva irritabilidad
* Confusión
* Dificultad para pensar
* Incapacidad para concentrarse
* Depresión
* Sueño no reparador
ªLos pacientes pueden cuantificar los síntomas como leves, moderados, severos o ausentes.
La lista de comprobación de síntomas, la narrativa y el historial del paciente pueden incluir aportaciones
de un acompañante o familiar del paciente que participe en la entrevista. Debido a la extendida lista de
síntomas en el SFC, algunos de los cuales son más significativos para el paciente que otros, puede que el
paciente se concentre demasiado tiempo en un sistema corporal concreto. Es importante seguir adelante
con la entrevista sin parecer indiferente, mientras Usted asegura al paciente que se concentrarán en
asuntos más específicos más tarde o en una proxíma consulta. Es importante preguntar al paciente sobre
los puntos clave en la definición del caso para el SFC, para obtener algún sentido de la actitud del
paciente hacía estos síntomas. Lo que puede empezar como una sesión para reunir información también
puede revelar algo sobre la habilidad del paciente para arreglárselas con la pléyade de síntomas del SFC.
También es importante anotar durante este examen inicial, el grado de apoyo emocional que recibe el
paciente de amigos y familiares. Como enfermedad invisible, el SFC a veces produce dudas sobre su
existencia, porque el paciente tiene relativamente buen aspecto. Por esto es posible que, sin querer, se
descartan los síntomas del paciente como triviales. Desde el primer encuentro con el paciente con SFC es
importante que Usted exprese que cree en sus quejas clínicas y en su gravedad.
A veces es útil cuantificar el impacto de ciertos síntomas clave, como la fatiga y el dolor muscular, sobre
los aspectos rutinarios de la vida diaria, como cocinar, limpiar y hacer las compras. Una descripción de un
típico día o un diario de un mes de los síntomas graduados pueden ser muy ilustrativas para los médicos
asistenciales. También se puede pedir al paciente que haga un esquema sobre su sensación global de
bienestar en una escala de 110
o de 1100.
(Ver Figura 21).
Al llegar al final de la narrativa del paciente puede ser útil preguntarle las intervenciones terapéuticas que
ha intentado, si es que las hay, y aprender cual ha sido su impacto en la enfermedad. Esta información
ayuda a discernir si un paciente es adverso a ciertos tratamientos basándose en experiencias negativas del
pasado. Puede que el médico quiera preguntar donde ha conseguido información sobre su condición, p.ej.,
mediante Internet, grupos de apoyo a pacientes, preguntando a otros profesionales médicos, etc.
Examen físico
Al comienzo del examen físico a veces los pacientes que están especialmente graves o que han hecho un
viaje largo le pedirán acostarse. La enfermera puede tomarles los signos vitales y anotarlos en la historia
clínica. Ocasionalmente, si el paciente informa tener taquicardia o los latidos cardíacos muy rápidos
después de estar un rato de pie, proceda a pedirle al paciente que esté de pie sin moverse durante 5 o 10
minutos mientras se le toma el pulso. Es importante concentrarse en el color de la faringe, especialmente
si el paciente informa tener dolor de garganta, y determinar si hay exudados para solicitar un cultivo. Un
signo frecuente en el SFC es un “crimson crescent” formado por inflamación en los pilares amigdalares
anteriores.
El médico debería determinar la presencia de nódulos linfáticos sensibles, dolorosos o hinchados, como
se ve a menudo en la cadena cervical anterior, notando su tamaño, consistencia y localización (cervical,
submaxilar y axilar).
En este punto hay que palpar el punto del impulso máximo para valorar el tamaño del corazón; escuche el
pulso durante un minuto entero; intente discernir el clic a mitad de la diástole característico del prolapso
de la válvula mitral, común en pacientes con SFC. Si el paciente ha informado tener febrícula, pídale que
conserve un diario de su temperatura. Hay que palpar el cráneo y examinarlo por si hay áreas de alopecia,
que se pueden ver en ciertas patologías autoinmunes.
Hay que examinar la mucosa bucal en búsqueda de evidencia de úlceras orales o aftas, y también las
encías y la condición general de la dentadura. Hay que palpar los senos maxilares, etmoides y esfenoides
para intentar determinar la presencia de sinusitis aguda o crónica, que se puede ver en pacientes con SFC.
Hay que palpar cuidadosamente la glándula tiroides por su tamaño y por la presencia de nódulos.
Muchos pacientes presentan evidencia serológica de tiroiditis autoinmune, pero con una función tiroidea
perfectamente normal.
El examen de pecho y pulmones se hace de la manera usual. Se debe examinar la piel del paciente por
evidencia de condiciones de la piel más comunes, como eczema; telangiectasias y livedo reticularis, que
se encuentra comúnmente en enfermedad hepática crónica y en trastornos del tejido conectivo,
respectivamente; una lesión en “ojo de buey” característica de la enfermedad de Lyme de inicio, sobre
todo en las localizaciones geográficas específicas; psoriasis, que raras veces va acompañada de una
artritis que afecta las articulaciones de los dedos; hipopigmentación, que sugiere una insuficiencia
suprarrenal; y, finalmente la característica decoloración periorbital en heliotrópo que se puede ver en la
dermatomiositis, otra enfermedad que cursa con fatiga y debilidad.
Se puede preguntar sobre el fenómeno de Raynaud mientras se examinan las manos del paciente. Hay que
valorar el lecho ungueal a la búsqueda de deformidades en “palillo de tambor”, que se puede ver en
fumadores crónicos o en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, otra condición clínica asociada
con fatiga crónica.
El examen abdominal también es bastante rutinario, pero el médico debe palpar el bazo que puede estar
agrandado y sensible, particularmente durante las fases agudas de la mononucleosis. El tamaño del hígado
puede estar levemente más grande en la hepatitis B crónica activa o en las fases tempranas de la infección
por hepatitis C.
Figura 21
Diario del paciente con evaluación de síntomas
(stamina = resistencia)
El examen musculoesquelético se debe hacer cuidadosamente y concentrarse en la búsqueda de
articulaciones hinchadas que se ven o en lupus activo o en otras enfermedades del tejido conectivo; gota;
y artritis infecciosas, como gonocócica o las secundarias a la enfermedad de Lyme, en la que la piel que
cubre la articulación también puede estar caliente y sensible. Se deben comprobar los puntos gatillo
(“trigger points”) en las típicas localizaciones, como el occipucio, el trapecio medio y los trocánteres
laterales, pero los pacientes con SFC a menudo tienen múltiples grupos musculares sensibles, como se ve
en la FMS clásica. Al otro lado, la sensibilidad en grupos musculares proximales en particular, se puede
notar en la polimiositis y en aquellos pacientes que ingieren estatinas para controlar la hiperlipemia.
Hay que palpar suavemente la arteria temporal para excluir la posibilidad de polimialgia reumática,
particularmente en el paciente mayor que se queja de déficits unilaterales visuales.
El examen neurológico también es de importancia clave y se debe hacer cuidadosamente en cada
paciente. El médico debería detectar el estado mental del paciente; valorar su expresión (aspecto
inexpresivo o ansioso); calidad, cantidad y organización del habla; y los cambios apropiados en la
expresión facial. Se comprueban los pares craneales (7 N. parálisis en la enfermedad de Lyme y la
neuropatía herpética).
Luego debería seguir un examen sensorial y motor. La función cerebelar puede estar limitada en rápidos
movimientos alternando manos, tacónpunta
del pie, dedo a la nariz y deambulación. Hay que valorar el
grosor y el tono de los grupos musculares mayores para determinar el nivel del paciente – si hay – de falta
de condición física. Los reflejos tendinosos deben estar intactos a no ser que haya patología cortical o en
la espina dorsal.
El estado mental, que es el área que más a menudo es anormal, se debe evaluar al final, con cuidado y
tiene que incluir series de contando de siete en siete, memoria a corto y a largo plazo.
Ocasionalmente, si es aparente que el paciente está clínicamente deprimido, es útil hacer un Inventario de
Depresión de Beck (“Beck Depression Inventory”) que puede ser el punto de partida antes de empezar
con un tratamiento.
Laboratorios
En algún momento del examen es importante hacer los siguientes tests: hemograma con fórmula
leucocitaria; perfil bioquímico; nivel de cortisol temprano por la mañana o en suero; serología de hepatitis
B y C; TSH; ANA; RPR; y serología de Lyme. Si se sospecha de tuberculosis, hay que hacer un PPD
junto con un panel de anergia. Si el médico lo estima oportuno, puede solicitar un análisis de sangre para
determinar la presencia de la proteína RNAsa de bajo peso molecular, que ha sido informada ser más
común entre los pacientes con SFC.
Puede ser útil interrogar al paciente sobre la posibilidad de síncope vasovagal sugerido por informes de
rubor, palpitaciones o la incapacidad de estar de pie durante largos ratos, especialmente exacerbado en un
entorno cálido.
Los hallazgos de la prueba de la mesa basculante pueden apoyar el diagnóstico del SFC (ver Capítulo 7).
Algunos pacientes pueden considerar que la prueba de la mesa basculante es demasiado traumática y que
precipita los síntomas. No obstante, el síncope vasovagal es potencialmente tratable y puede ofrecer cierto
alivio al paciente en sus síntomas fatigantes.
Imágenes
La mayoría de procedimientos de imágenes cerebrales hechos en pacientes con SFC son seleccionados y
no se deben solicitar como parte de un cribaje automático. Los síntomas que sugieren una posible
anomalía estructural o funcional del cerebro, como la disfunción cognitiva, anomalías detectadas en el
examen neurológico o quejas significativas de debilidad motora o sensorial, son razones suficientes para
solicitar una RMN (Resonancia Magnética) del cerebro para excluir causas infecciosas, como la
implicación del SNC en la enfermedad de Lyme; vasculitis cerebral, que es rara; y lesiones
desmielimizantes asociadas con la Esclerosis Múltiple. No son habituales las manchas claras no
identificadas informadas por algunos investigadores en RMN en pacientes con SFC y clínicamente no son
útiles en el manejo del paciente. 35
La malformación de ArnoldChiari,
que fue publicada por un grupo de investigadores que examinaron
una serie de RMN cerebrales en pacientes con SFC ha sido descartada después de que un grupo de
radiólogos discrepara de estos resultados en un estudio ciego. 36
De igual manera, los SPECT del cerebro que miden la perfusión de la sangre en diferentes áreas del
cerebro y los escáneres PET que evalúan el metabolismo de la glucosa, son herramientas de las
investigaciones que han mostrado algunas anomalías pero tienen un papel clínico limitado hasta que se
acumulen más datos de investigaciones. 3739
Diagnóstico de trabajo
Al acabar la primera visita, después de revisar los datos que se han generado, además de los informes
médicos que el paciente puede haber traído, es útil formular una orientación diagnóstica (“working
diagnosis”). Para los pacientes que ya han completado pruebas de laboratorio de exclusión y
posiblemente una evaluación psiquiátrica, el diagnóstico puede ser evidente. La confirmación por parte
del médico que el paciente efectivamente tiene una enfermedad real usualmente proporciona un
inconmensurable alivio para el paciente. Sin embargo, si no se puede hacer un diagnóstico en base a la
escasez de datos, hay que decírselo también al paciente, con algo de expectación respecto a que el médico
y el paciente trabajarán juntos hasta que la enfermedad esté identificada.
Después de completar la historia clínica y el examen físico como parte de la consulta, el médico se debe
sentar con el paciente y sus familiares para revisar los hallazgos y el plan. Ocasionalmente, llegado a este
punto, se formula una orientación diagnóstica, especialmente si el paciente ha traído informes adecuados
para la revisión y si el diagnóstico del SFC ha sido efectuado por varios especialistas. Una vez que el
paciente cumple los criterios del CDC para el diagnóstico del SFC y que tiene resultados de laboratorio
que excluyen otros diagnósticos, se puede debatir el manejo futuro.
Si el diagnóstico del SF sigue cuestionándose, será necesario seguir la evaluación. En ese momento se
necesita dar más información. Los folletos sobre el diagnóstico del SFC y cómo se prueba, además de una
descripción de tests, siguen ilustrando a los pacientes. Los pacientes aprecian las monografías porque a
menudo les es difícil absorber información detallada durante la primera reunión.
Discusión de la terapia
El médico debería revisar una variedad de abordajes terapéuticos, sobre todo los que pueden ayudar a
aliviar los síntomas, como analgésicos, medidas para mejorar el sueño e incluso antidepresivos. Dosis
bajas de ciertos medicamentos pueden ayudar considerablemente con las alteraciones del sueño y han
sido bastante útiles para mejorar parte de la fatiga diurna (ver Capítulo 6).
Algunos pacientes ya están bastante familiarizados con varios tratamientos, muchos de ellos sin haber
sido validados en estudios placebocontrolados.
40 Si el paciente ya toma remedios herbales o
homeopáticos, es vital revisarlos todos por su eficacia o toxicidad. La Nicotinadenindinucleotido
(ENADA) es un ejemplo de un medicamento de venta libre relativamente seguro que se está investigando
en pruebas placebocontroladas.
Es razonable hacer una prueba de seis semanas con este producto, pero
hay que explicar al paciente que sólo podrá ver una mejoría en un estrecho rango de síntomas, p.ej. la
cognición.
Ampligen es un inmunomodulador de ARN de doble hebra mal apareado, con actividad antiviral contra
una variedad de agentes, muy parecido al interferón. Se está estudiando este fármaco en un ensayo clínico
placebocontrolado
en diferentes puntos del país. Podría ser positivo animar a pacientes seleccionados
para incorporarse a este tipo de estudios si su diagnóstico de SFC es bastante probable al concluir la
entrevista inicial.
Incapacidad
Si el paciente ya ha dejado de trabajar o si hay síntomas constantes y debilitantes, podría ser adecuado
abordar el tema de la incapacidad durante el primer encuentro. El paciente deberá reunir los documentos
necesarios en su empresa o gestoría. Será necesario elaborar una cuidadosa documentación cara a la
Incapacidad Laboral Permanente en la Seguridad Social, debido a la naturaleza difícil de comprender del
SFC (ver Capítulo 13). La ayuda de un abogado a menudo beneficia a los pacientes incapacitados con la
documentación.
Conclusión
El paciente con SFC valorará mucho un médico que no solo sea conocedor de la fisiopatología de estas
enfermedades complejas, sino que también muestre empatía y comprensión de las necesidades especiales
de esta población. Los primeros encuentros con el paciente a menudo cimentarán la futura relación con el
profesional médico; por esto es importante identificar todas las áreas de preocupación.
Se deben adaptar las citas de seguimiento o para el contacto telefónico para que el paciente y el médico
puedan valorar los resultados de las pruebas solicitadas durante la primera cita, decidir sobre los
procedimientos de incapacidad y otros cambios en el estilo de vida, y, finalmente, sugerir las modalidades
de tratamiento apropiadas. La continuidad en la atención es extremadamente importante para este grupo
de pacientes debido a la cronicidad de su patología y a la necesidad de establecer una relación a largo
plazo con el profesional de la salud.
Muchos pacientes quieren y buscan información en Internet. Aunque mucha de la información pública
sobre el SFC es engañosa, hay varias páginas Web excelentes que serán útiles para los pacientes y que
querrán comentar con su médico.
La web de la New Jersey Chronic Fatigue Syndrome Association (NJCFS) es http://www.njcfsa.org.
La web de la CFIDS (Chronic Fatigue Immune Dysfunction Syndrome) Association of America, Inc., es
http://www.cfids.org.
(N. del T. : en español se puede acceder, entre otras, a Webs como la de la Fundación para la
Fibromialgia y el Síndrome de Fatiga Crónica, en www.fundacionfatiga.org, una organización sin afan de
lucro que investiga sobre esta enfermedad o la del Institut Ferran de Reumatología, en
www.institutferran.org/fatiga_cronica.htm , que dispone de una unidad asistencial especializada).
3 Infecciones en el SFC
Joseph F John, Jr., M.D.
Kenneth Friedman, Ph.D.
Muchos pacientes con SFC se quejan de fiebre, dolor de garganta e hinchazón o sensibilidad en los
nódulos linfáticos.
Ya que estos síntomas son altamente sugestivos de las enfermedades microbianas, muchos médicos
abordan a los pacientes con SFC, al menos en las fases iniciales, como si una infección fuese un
mecanismo o “desencadenante” central. Está claro que al menos el 50% de los pacientes con SFC tiene un
episodio infeccioso como desencadenante inicial para el síndrome.41 En algunos casos, el evento incitante
es claramente una enfermedad de tipo mononucleosis, ocasionalmente una mononucleosis estándar
asociada al EBV. Más a menudo es una infección noespecífica
de las vías respiratorias superiores, una
sinusitis o bronquitis, ocasionalmente una enfermedad gripal. Si es esta última, se caracteriza por mialgias
severas, fiebre alta y malestar severo. Algunos pacientes pueden describir realmente de manera vívida un
evento concreto en una fecha específica y la hora del día exacta en que enfermaron, relacionándolo con
que después de este evento nunca más se han vuelto a sentir sanos. Paradójicamente, con el tiempo, para
muchos pacientes con SFC, los síntomas iniciales se pueden volver borrosos y son difíciles de volver a
recogerlos en el historial médico si se obtiene años más tarde.
Epidemiología/Patofisiología
Son muchos los agentes infecciosos que parecen ser capaces de iniciar el SFC pero son pocos los estudios
bien elaborados que proporcionan un vínculo epidemiológico con agentes específicos. Un estudio reciente
describe una epidemia de la enfermedad probablemente asociado con el herpes virus 6 humano (HHV6)
en Incline Village, Nevada. Durante esta epidemia hubo evidencia de disminución de linfocitos célulasB
asociado al desarrollo de síntomas compatibles con el SFC. 42, 43
Observaciones recogidas anteriormente en Europa sugerían que una enfermedad llamada encefalomielitis
miálgica había ocurrido en forma de brotes, lo que sugirió una base infectocontagiosa para la epidemia. 43
Aunque es tentador atribuir el SFC a una infección no resuelta secundaria a una infección viral, como la
mononucleosis o una gripe, es difícil atribuir la constelación de síntomas y signos que actualmente
definen al SFC como debida a un solo agente infeccioso.
Hay cierta evidencia, no obstante, de que el SFC puede estar asociado con algunos agentes infecciosos no
resueltos o persistentes. Por ejemplo, la mayoría de pacientes con SFC tienen anticuerpos elevados ante
porciones del EBV persistentemente y, a veces, de forma marcada, particularmente contra la cápside, con
antígenos precoces y nucleares. Se puede afirmar lo mismo, aunque con menos rotundidad, para el HHV6.
Un cierto porcentaje de pacientes con serologías elevadas para HHV6
también presntarán viremia
intermitente con HHV6,
el significado de estas viremias recurrentes sigue sin estar claro ya que no hay
estudios que se hayan dirigido a erradicar el HHV6
del compartimento vascular. Recientemente una
colaboración de investigación belgofrancesa
ha publicado que ciertas especies de micoplasma están
asociadas con el desencadenamiento o la perpetuación de la enfermedad. 41
Otra evidencia de una base infecciosa del SFC está en las recientes observaciones que una de las mayores
vías antivirales está afectada. Durante esta última década ha quedado claro que los pacientes con SFC
generan concentraciones anormales de una enzima intracelular llamada RNAsa L.41, 44, 45 Aparentemente
la RNasa L activada constituye uno de los extremos finales en una vía antiviral más general,
desencadenada inicialmente por interferones extracelulares. Los interferones, en respuesta al ADN
extraño de doble hebra, estimulan la activación de 25
adenilato que a su vez activa la RNasa L, un
enzima capaz de degradar el ARN viral monofilamento o quizás otro mensajero del ARN. 44, 45
De alguna forma, este sistema funciona como mecanismo de defensa inespecífico antes de que aparezcan
el humoral, más específico (anticuerpos) y otras respuestas celulares específicas. Parece que los pacientes
con SFC tienden a fragmentar la RNasa L funcional de gran peso molecular (80 Kda) y producen a su vez
una RNasa L disfuncional, de bajo peso molecular (37 Kda).
Diagnóstico diferencial
Muy pocas enfermedades infecciosas presentan el amplio abanico y la diversidad de síntomas que se ven
en los pacientes con SFC. La enfermedad que más se parece al SFC es una infección con EBV aguda o
subaguda, pero los pacientes con mononucleosis tienden a ser más jóvenes y no sufren de otros síntomas
cardinales del SFC, como la disfunción cognitiva, los trastornos del sueño y la alodinia. No obstante,
inicialmente se pensó que el EpsteinBarr
virus (EBV) era la causa del SFC. Al recoger muestras de suero
para determinar anticuerpos contra dos enzimas que replican el EBV en pacientes con SFC, se
encontraron títulos de anticuerpos anormales dos veces más frecuentes que en los controles (34.1 % vs.
17.1 %). Mientras que este hallazgo puede indicar una incidencia más alta de EBV en los pacientes con
SFC, o quizás que el EBV puede desencadenar el SFC en un subgrupo de pacientes con SFC, el EBV no
es la causa o el desencadenante universal del SFC. 46 Buchwald y col. (1996) controlaron a 548 pacientes
fatigados crónicamente, incluyendo pacientes con SFC, por su seroprevalencia o títulos elevados de
anticuerpos frente a 13 virus. No se encontraron diferencias significativas en los pacientes con SFC para
ninguno de los dos parámetros medidos. Un estudio anterior por Mawle y col. (1995) en el Centro para
Control de Enfermedades (“Center for Disease Control” = CDC), no pudo encontrar títulos elevados de
anticuerpos contra ningún virus del herpes, ni evidencia de exposición a enterovirus en pacientes con
SFC. 47
Recientemente unos investigadores del CDC examinaron a 26 pacientes y 52 controles buscando la
presencia del HHV6
y del HHV7
y no encontraron diferencias entre pacientes y controles. 48 El informe
reciente de una “epidemia” de SFC en Japón, 49 que puede afectar a nada menos que 1/3 de los
trabajadores japoneses puede reavivar los esfuerzos para identificar un agente infeccioso como causa del
SFC. Un informe preliminar sugiere que se trata de un brote postvacunación
de hepatitis B y que se
puede deber a un organismo contaminante (De Meirleir, 2000).
El hecho que no haber conseguido encontrar un virus único en todos los pacientes con SFC ha llevado a la
aseveración por parte de algunos, de que el SFC no está causado por un agente viral. Sin embargo la falta
de identificación de un agente viral causal no impide la posibilidad que el SFC está causado por un virus
todavía no identificado o la coinfección por dos o más agentes virales o por un agente infeccioso
desconocido. Los médicos debemos tener en mente que la enfermedad debida al CMV puede imitar el
SFC durante un corto tiempo, pero usualmente se resuelve totalmente.
Algunos pacientes se quejan de lesiones recurrentes estilo herpes de la cavidad oral que sugieren una
recurrencia regular del virus herpes simple.
Una hipótesis intrigante, unificadora, propuesta por Lerner et al. propone que los síntomas del SFC son
causados por canalopatías víricamente inducidas. 50 En otro trabajo estos investigadores han descrito
cambios electrocardiográficos explicados por cambios en la función de los canales iónicos de la
membrana de la célula ventricular.51 .Estos investigadores creen que tales cambios pueden ser causados
por la presencia de un virus y proclaman éxito de medicación antiviral como terapia a largo plazo.
Otra literatura no relacionada con el SFC documenta la habilidad de la infección viral para alterar la
actividad excitable de la membrana. Se ha demostrado que el virus tipo I de la inmunodeficiencia humana
(HIV1)
inhibe un canal largo de potasio en las células gliales humanas, 52 mientras que se ha demostrado
que el virus del herpes simple disminuye la excitabilidad de la membrana de las células nerviosas (una
disminución de la actividad del canal de sodio en la membrana del plasma de las células de los gangliones
de la raíz dorsal) de los cobayas adultos. 53
La alteración inducida por virus de la excitabilidad de la membrana, es por consiguiente, un mecanismo
posible, pero no probado de la fisiopatología del SFC.
Otra evidencia inmunológica indirecta sugiere una infección viral persistente. Los pacientes con SFC a
menudo tienen linfocitos baos, incluyendo reducciones leves a moderadas de CD4+, y también de los
linfocitos CD8+. Esta alteración no se debe confundir con la bajada de CD4+ que se ve en la infección
con HIV. En la enfermedad con HIV, la proporción (ratio) de CD4+ / CD8+ usualmente está invertido.
Aún así se debería hacer la prueba de anticuerpos VIH en todo paciente con SFC que presenta cualquier
dao de factores de riesgo de enfermedad retroviral.
Se han vinculado bacterias, virus y parásitos con síndromes fatigantes, incluyendo brucella, bartonella y
ciclosporas.54 No es ampliamente conocido, pero se ha informado que la enfermedad del arañazo del gato
debida a la Bartonella henselae puede presentarse como enfermedad crónicamente fatigante51 .Si se
considera infección con bartonella un buen historial de exposición a gato, incluyendo lamidos o dormir
con un gato, una serología para la enfermedad del arañazo del gato, asociada a técnicas actuales para
amplificar el ADN de la bartonella en sangre, deberían ayudar para dilucidar el diagnóstico.
Algunas pacientes se quejan de recurrente candidiasis oral o vaginal.
Algunos pacientes pueden insistir en que están crónicamente infectados con hongos, una “secuela” de la
pseudoepidemia proclamada por algunos profesionales sanitarios que afirmaban que muchos pacientes
con una enfermedad indeterminada tenían infección micótica sin resolver, debido a Candida albicans, de
ahí se debe el término de “Conexión Hongos” (“Yeast Connection”).55 No obstante, en algunos pacientes
C. albicans puede a veces ser cultivada en su cavidad oral y en el tracto genital, y los pacientes informan
mejorar de su fatiga cuando se utilizan antimicóticos orales para tratar las infecciones mucosas.
Los pacientes con enfermedad de Lyme pueden tener formas de presentación inusuales, pero no son
habituales la fatiga agotadora, el dolor profundo de huesos y cuerpo y la disfunción cognitiva. No
obstante, en las áreas de los EE.UU. donde es endémica la enfermedad de Lyme causada por Borrelia
borgdorferi, los pacientes con SFC y los médicos sabrán buscar la enfermedad de Lyme como causa. Para
confundir la presentación clínica, la enfermedad de Lyme tiene una forma crónica, y la serología que fue
positiva precozmente en la enfermedad, puede persistir durante años. La erliciosis causada por agentes
relacionados con la rickettsia es una enfermedad endémica emergente en las mismas regiones geográficas
que la enfermedad de Lyme. La capacidad de E. canis de producir una enfermedad crónica como el SFC
no ha sido estudiada.
Investigadores de Bélgica han informado en forma de abstract, sobre una asociación de Mycoplasma
fermentans en sangre periférica asociada con el SFC. Esta bacteria obligada intracelular y sin paredes,
actúa como patógeno o bien incitador o oportunista, debemos esperar estudio más definitivos para definir
su papel en el SFC. Las micoplasmas pueden tener efectos en las proteínas celulares, pero puede ser
eliminada por quimioterapia antimicrobiana. En estos tiempos de agentes infecciosos emergentes,
incluyendo los del bioterrorismo, seguramente surgirán otros nuevos agentes microbianos como causas de
fatiga crónica.
Pruebas diagnósticas
Los capítulos 1 y 2 contienen un esquema de las pruebas diagnósticas para la mayoría de pacientes con
SFC. El médico de atención primaria debería poder solicitar serología para EBV, HHV6,
CMV,
toxoplasmosis y VIH. El siguiente nivel de pruebas puede incluir otras serologías, tests para viremia
HHV6,
determinación de la RNasa L y micoplasma, rickettsia o PCR para Clamidia. Estas últimas
pruebas pueden ser difíciles de conseguir según el sistema sanitario. Los pacientes a menudo tienen que
pagar por estas pruebas buscando el laboratorio más apropiado para hacer las pruebas e intentar después
que su asegurada pague las pruebas, un proceso muy frustrante para los pacientes. Los laboratorios
regionales especializados pueden ser muy útiles para los pacientes si efectúan pruebas diagnósticas
especializadas. Un especialista en enfermedades infecciosas conocedor del SFC puede apoyar al médico
de atención primaria para elegir las pruebas especializadas que pueden orientar el diagnóstico del SFC o
considerar otras enfermedades infecciosas. La Tabla 31
delimita las pruebas diagnósticas que implican
agentes infecciosos que pueden considerarse útiles en pacientes con SFC.
Terapia
No hay estudios que apoyen el uso rutinario de antibióticos en la terapia del SFC40 .No obstante, ya que el
SFC es devastador para el individuo, y ya que hay evidencia de parcial que el SFC puede estar asociado
con persistencia de agentes infecciosos, es razonable utilizar pruebas empíricas de antivirales,
antibacterianos y, en ciertas instancias, agentes antifúngicos.
Los pacientes con SFC de reciente inicio y altos títulos de anticuerpos frente a virus de ADN pueden
beneficiarse de una prueba con uno o dos meses de antivirales, usualmente comenzando con un agente
como valgancyclovir en dosis de 500 mg, dos o tres veces al día. Si a los dos meses no hay respuesta, se
deberá parar la terapia.
Ampligen es un compuesto 50pares
de bases de RNA de doble hebra mal apareado (polyIpolyC12U)
que
según varios estudios ha demostrado mejorar la puntuación del Karnofsky, una medida del bienestar.56
También se ha presentado evidencia preliminar para demostrar que Ampligen disminuirá el nivel de
Rnasa L de bajo peso molecular. Se está haciendo una prueba clínica con Ampligen, comparándolo con
placebo, que determinará si el producto será aprobado por la FDA.
Algunos pacientes relatarán haber tenido una fuerte respuesta a un antibacteriano incidental que tomaron
en el pasado. Mientras que no hayan estudios para sustentar el uso empírico de agentes, como macrólidos
o quinolonas, cuando los pacientes están muy debilitados parece razonable intentar una prueba de uno o
dos meses en pacientes seleccionados que han tenido anteriormente estas respuestas beneficiosas. Se
están haciendo nuevos estudios para determinar la eficacia de los antimicrobianos en los pacientes con
evidencia por serología o PCR de una infección activa por micoplasma. Ya que la regulación de citocinas
puede jugar un papel en el SFC, los agentes para modular las vías de citocinas como la isoprinosina,
infliximab o la talidomida servirán como otra área potencialmente de interés para ensayos clínicos. 5759
(N. del T.: otros agentes biológicos más actuales pueden ser también objeto del mismo interés).
Conclusiones
Muchos agentes infecciosos pueden causar fatiga como parte de su constelación de síntomas, y por esto
hay que considerarlos en el diagnóstico diferencial. Hay buenos datos para sospechar que el SFC mismo
está desencadenado o perpetuado por agentes microbianos, pero los clásicos postulados de Koch no han
demostrado un único agente.
Nuevos agentes descritos, como el HHV6
parecen reactivarse como agentes oportunistas y pueden jugar
un papel a la hora de causar síntomas persistentes. Las terapias antibacterianas o antivirales siguen siendo
empíricas, pero pueden ser útiles en algunos pacientes. Futuras investigaciones con biochips (N. del T.: la
Fundación para la Fibromialgia y el Síndrome de Fatiga Crónica ha patentado el primer biochip para la
determinación de algunos aspectos de la susceptibilidad genética ante la enfermedad) y avanzadas
tecnología inmunológicas deberían aclarar el papel del estado inmune alterado en el SFC y el impacto de
infecciones oportunistas.
Tabla 31
Pruebas diagnósticas útiles para excluir causas infecciosas del Síndrome de Fatiga Crónica
Prueba diagnóstica
Agente infeccioso Serología Cultivo Amplificación del ADN
CMV • •*
EBV •
HHV6
• • •
Borrelia borgdorferi • ?
Bartonella henselae • •
Brucella canis •
Mycoplasma fermentans •
Tropheryma whippelii
* El cultivo de orina es lo más efectivo.
4 La depresión en el SFC *
Kenneth R. Kaufman, MD, MRCPsych
Paul J. Goodnick, MD
* Fragmentos de este artículo fueron tomadas con autorización de Jorge, C., Goodnick, P. Chronic Fatigue Syndrome and
Depression: Biological Differentiation and Treatment, Psychiatric Annals 1997; 27(5):365371
Los criterios del CDC para el SFC reconocen específicamente que hay pacientes que pueden tener tanto
SFC, como depresión.1 El reto del médico es juzgar para cada paciente individual si la percepción de
fatiga se debe a una depresión primaria, una enfermedad física, como el SFC, o una combinación de
ambos.
La depresión puede imitar el SFC y otras enfermedades físicas, como el FMS. Los pacientes con la
llamada depresión atípica tienen, muy especialmente, probabilidad de presentarse a su médico de atención
primaria con la queja de sentirse cansado, sin darse cuenta que su ánimo está deprimido. Estos pacientes a
menudo rechazan la idea que sus síntomas, “que sienten tan reales” pueden no ser físicos. Los pacientes
con SFC o con otras enfermedades físicas crónicas, evidentemente pueden deprimirse debido a esta
enfermedad. La enfermedad física puede causar depresión directamente por los efectos fisiológicos sobre
el cerebro. Adicionalmente la frustración de estar enfermo y las pérdidas de funcionalismo físico, social y
económico pueden desencadenar una depresión.
La Fibromialgia (FM) se solapa con el SFC en síntomas como la fatiga, mialgia, trastorno del sueño y
problemas de ánimo, entre otros. 60
La FM se concreta más, por la definición, en una historia de tres meses o más de dolores generalizados y
rigidez con un mínimo de al menos once puntos sensibles típicos y reproducibles (“tender points”), 61 y no
tiene un requerimiento explícito de fatiga. Otros criterios para la FM son los dolores de cabeza, síntomas
neuropsiquiátricos, hinchazón articular subjetiva, síndrome de colon irritable y modulación de los
síntomas por la actividad, el tiempo y el estrés.
En este capítulo diferenciaremos claramente entre SFC y FM, diferenciados como “síndrome de fatiga
crónica y síndromes relacionados de deficiencia inmune “ (“chronic fatigue syndrome and related
immune deficiency syndromes” = CFIDS), de la depresión en términos de signos y síntomas físicos,
sueño, fatiga, memoria, parámetros biológicos, imágenes cerebrales, inmunología y tratamiento. El
enfoque se centrará en las aplicaciones prácticas de los hallazgos de las investigaciones, con más
concentración en la capacidad futura para mostrar una clara separación biológica y el tratamiento
específico.
Signos y síntomas físicos
Lo más habitual en los pacientes con trastorno depresivo mayor (MDD) es que no tienen signos o
síntomas específicos.
En los pacientes con SFC lo frecuente es que no presenten los criterios síntomaticos del DSMIV
para la
depresión mayor: anhedonia, culpabilidad y falta de motivación. 62 Al contrario, se ha informado que los
pacientes con CFIDS tienen múltiples hallazgos incluyendo mialgias, faringitis, nódulos linfáticos
dolorosos, visión borrosa, nausea, nicturia, sudoración nocturna, test de equilibrio de Romberg anormal,
hepatomegalía y hallazgos oftalmológicos anormales. 63, 64
Se ha encontrado que los pacientes con SFC tienen frecuentemente las glándulas adrenales pequeñas,
como determinado mediante CT scan.65
El insomnio y la hipersomnia son síntomas bien conocidos de la MDD,66 y el 90% de los pacientes con
SFC refieren una anomalía del sueño 64 (ver Capítulo 6).
La fatiga en el SFC es un criterio clave relacionado con la queja de estar “cansado” con una incidencia de
malestar postesfuerzo
del 50% al 80%.64 Antes del SFC estos pacientes habían sido físicamente activos.
Ahora, aunque inicialmente se sienten bien y con energía después del ejercicio, dentro de 6 a 24 horas
siguientes, la mayoría de los pacientes notan el comienzo de una fatiga extrema, pérdida de cognición,
fiebre y dolor de garganta que requieren reposo en cama.
Se ha encontrado que las fibras musculares son anatómicamente normales, pero con una reducida
tolerancia al ejercicio (8.1 vs. 11.3 minutos). 67
El agotamiento de los nervios del SFC se ha deducido de los resultados que indicaban que, después del
agotamiento de la estimulación de los nervios periféricos, seguía una fuerza añadida en los músculos de
los pacientes con SFC, al contrario de los controles (del 80% al 15%). 68 El incremento de la fatiga del
SNC llevaba a “…un fallo progresivo de la activación completa del músculo durante este ejercicio
extenuante.” Otros hallazgos correlacionados incluyen deficiencias en carnitina, un regulador esencial del
metabolismo mitocondrial. 69 Otro estudio encontró que, en términos de fuerza aeróbica, los pacientes con
SFC tienen bajo el nivel de forma física y baja su capacidad oxidativa máxima. 70
Otras publicaciones han confirmado los cambios en los músculos y las funciones musculares en el CFIDS
que no se encuentran en la MDD. Hay tres niveles para evaluar la función muscular: el rendimiento
global, la disponibilidad de oxígeno y los potenciales motores corticales.
Recientes informes han encontrado reducciones significativas en la fuerza voluntaria máxima (19%,
p<.05) y en las puntuaciones submáximas del rendimiento aeróbico (40%, p<.05) en los pacientes con
FM.71 Sin embargo, la percepción de la fatiga no siempre encontró diferencias significativas. 72
Quizás es más importante concentrarse en sistemas químicos más específicos. Por ejemplo, se ha
encontrado que la constante del tiempo para la entrega de oxígeno está significativamente reducida en el
SFC, tanto después del ejercicio (46.5s vs. 29s, p=.0019) así como la isquemia (20s vs. 12s, p=.03).73
En la FM, los potenciales evocados por estimulación magnética simple y doble ha revelado reducciones
de la función, tanto en las vías excitatorias, como en las inhibitorias. 74
Se ha informado reiteradamente de deterioro de memoria, tanto en la MDD, como en el SFC. Respecto la
memoria a corto plazo, el consenso de las investigaciones se concentra en el hecho que los déficits son
más un problema de la atención que del almacenamiento de la memoria.
Los pacientes con SFC tuvieron particulares problemas, a diferencia de los controles, con la prueba
Stroop Color/Palabras, Prueba del Símbolo Digital y la Prueba Trial Making B. 75
Un estudio que diferencia el SFC de la MDD reveló que el aprendizaje asociado era mucho peor en el
SFC que el MDD; los resultados fueron interpretados para indicar que los déficits en el MDD se debían a
una reducida confianza y tiempo de reacción, mientras que los déficits en el SFC eran verdaderos déficits
en la consolidación de la memoria. 76
Otro informe más mostró que los pacientes con SFC tienen más problemas que los controles para sostener
la atención en estímulos verbales y con figuras. 77 Al contrario de los pacientes deprimidos, que tenían
más problemas con las figuras que con los estímulos verbales, los pacientes con SFC están igualmente
deteriorados en ambas áreas.
Hay varios estudios recientes sobre el impacto del SFC y la FM en la memoria y la concentración. Un
estudio que contrastaba pacientes con SFC, pacientes con depresión y controles normales encontró que,
en algunos tests, los que sufrían SFC generalmente tenían patrones de deterioro similares a los que tenían
trastornos afectivos (utilizando el Stroop test para evaluar el procesamiento cognitivo y el Buschke para la
memoria a corto plazo) pero menores en otros sobre la memoria de trabajo (Paced auditory serial
addition task, Salthouse reading span test)78 (ver Capítulo 5). Los hallazgos de tiempos de reacción
ralentizados y los reducidos potenciales relacionados con el premovimiento
en el SFC han sido
interpretados para sugerir que los mecanismos motores centrales implicados en la preparación de la
respuesta motora están afectados en este síndrome. 79
De forma similar, en la FM, estudios controlados han confirmado deterioro en la memoria retardada e
inmediata, y también ante una concentración auditiva sostenida; estos resultados se correlacionaron con la
gravedad del dolor y la ansiedad generada por preocupación. 80
Hallazgos biológicos y diagnóstico
En términos de neuroquímica, a pesar que frecuentemente se encontró que el nivel en orina de
metilhidroxyifenolglicol (MHPG) (mg/24 horas) era más bajo en la MDD, los estudios del MHPG en
plasma en la depresión melancólica han encontrado generalmente niveles más altos que en los controles.
81, 82
También en el SFC, se ha informado que el MHPG en plasma era más bajo que en los controles (8.3 vs.
10.8, p<.002).83
Con respecto a la serotonina, parece haber diferencias entre el MDD y CFIDS. Se ha informado que los
pacientes con MDD tienen, en contraste con los controles, menos 5HIAA en plasma ,84 menos 5HIAA en
el LCR, 81 y menos recpetores de imipramina plaquetarios (IB). 85 .En los CFIDS pacientes, al contrario,
se ha informado 5HIAA en plasma mayor que los controles (67.3 vs. 37.3, p=.002),84 5HIAA en LCR
más alto (111.1 vs. 95.1),84 y mayor IB en plaquetas en algunos, 86 pero no en todos los estudios. 87
Un estudio que contrasta la respuesta según parecido de edad, peso, sexo y ciclo menstruales de muestras
de 10 SFC, 15 MDD y 25 sujetos control reveló que las respuestas de la prolactina al agente liberador de
5HT, fenfluramina, era el más alto en los pacientes con SFC, seguido por los controles, y luego por los
pacientes con MDD (p=.01). 27
Otras investigaciones de la serotonina revelaron que pacientes con FM no muestran el dolor normalmente
inducido generalmente por la serotonina IM. 88
Es de interés que pacientes con FM mostraron un incremento del genotipo T/C y C/C del polimorfismo
del gen receptor 5HT2a; estos hallazgos, no obstante, no se correlacionaban con la edad del inicio, la
duración de la enfermedad o con la puntuación en el Cuestionario de Depresión de Beck. 89
Al contrario que el 6% de los donantes de sangre, se ha informado que el 74% de los pacientes con FM
tienen anticuerpos antiserotonina
en su suero. 90 .Se replicó este hallazgo con una proporción del 77% de
anticuerpos anti5HT
en la FM, al contrario que solamente el 19% con síndrome agudo de eosinofiliamialgia
(EMS) y el 18% en los controles. 91
El nivel de melatonina en el CFIDS es polémico: un estudio informó un nivel plasmático de melatonina
nocturna significativamente más alto para la FM comparado con controles, pero diferenciaba
significativamente entre pacientes con SFC y controles. 92
Otro estudio, sin embargo, informó de un nivel de 6sulfatoximelatonina
en orina más bajo en pacientes
con FM que en los controles (9.2 vs. 16.8 ug/24h, p=.06).93 Se pensó que el nivel más bajo en la orina
explicaba los problemas de sueño que se encuentran en CFIDS; en este último estudio se encontró que la
administración de 3 mg. de melatonina por la noche mejoraba tanto el dolor, como la escala análogica
visual de calidad de sueño. 93
Otro parámetro del que se encontró alterado recientemente y que tiene posibles implicaciones etiológicas
es el factor de crecimiento neuronal, que se ha encontrado que está claramente elevado el el LCR de los
pacientes con FM comparativamente con los controles (41.8 vs. 9.1 pg/ml).94 Este hallazgo sugiere que
los síntomas dolorosos de la FM (y posiblemente del SFC) pueden estar relacionados con las elevadas
concentraciones de la sustancia P que, a su vez, se deberían a la mala regulación por el factor de
crecimiento neuronal elevado.94
Entre los hallazgos más reproducidos en la MDD están los de las anomalías en el eje hipotálamohipofisariosuprarrenal
(HPA). Estos incluyen hipercortisolemia, elevado cortisol libre en orina y una
exagerada respuesta a la corticotropina. 81 Por el contrario, se ha encontrado que los pacientes con SFC
tienen el cortisol en plasma más bajo (89 vs. 148 mmol/L, p<.01) y el cortisol libre en orina de 24horas
más bajo (2.9 vs. 8.9 mmol/L, p<.04) que los controles y una reducción de la capacidad de respuesta a la
corticotropina. 95 En el primer estudio directo comparativo,27 el nivel del cortisol en circulación era más
alto en los pacientes deprimidos, seguidos por los controles normales, y finalmente por los pacientes con
SFC (p=.01). O sea que en el futuro puede ser posible diferenciar fácilmente los pacientes con SFC de los
con MDD de manera biológica, con una simple prueba de combinación del cortisol y serotonina en
plasma.
La importancia de la diferenciación entre el SFC y la depresión en la respuesta del eje HPA ha llevado a
más estudios y a una reciente revisión que resume y contrasta estos hallazgos. 96 Específicamente, los
hallazgos previos de las disminuciones del cortisol libre en orina en el SFC fueron reproducidos, así como
las elevaciones en la depresión cuando se contrastaron con controles.97
Se encontró que la deshidroepiandrosterona (DHEA) era significativamente más baja en el SFC, pero no
en la depresión, cuando se comparaban con controles. 98 Se ha descrito el deterioro en la respuesta de la
DHEA a la perfusión EV de hormona adrenocorticotropina (ACTH) (4.9 vs. 8.4 ug/L, p=.0002).99 Se ha
informado de las respuestas alteradas en el SFC, tanto a la hormona liberadora de corticotropina (CRH),
como de la ACTH. 100, 101 Sintonizan con estos resultados los hallazgos de las reducidas respuestas de la
ACTH y la noradrenalina ante el estímulo hipoglucémico en la FM.102
Consistente con propuestas previas del funcionamiento hipotalámico anormal con mantenimiento de un
funcionalismo hipotalámico normal es un estudio reciente que demuestra una marcada disminución en la
secreción media de la hormona de crecimiento (GH) en la FM cuando se comparó con controles (1.2 vs.
2.5 ug/L, p<.05) con respuestas normales de la GH ante la hormona liberadora de la hormona de
crecimiento (GHRH).103 En el SFC, por el contrario, una prueba para los parámetros GH dio negativa. 104
Otra área de interés ha sido el test de la intolerancia ortostática en el SFC. Muchos han pensado que esta
prueba de respuesta cardiovascular es diagnóstica para este síndrome. En tres estudios recientes, dos en
adultos y uno en adolescentes, la proporción de hallazgos positivos variaba, entre el 28% y el 40% en los
adultos y el 96% en los adolescentes. 105107
Se han propuesto anomalías autonómicas, pero no se han
establecido de forma consistente, ya que en una de las pruebas, la frecuencia entre los controles fueron
similares a las del SFC 107 (ver Capítulo 7).
Estos últimos años han proliferado los estudios con imágenes del cerebro, incluyendo la tomografía por
emisión de positrones (PET) y la tomografía de emisión de fotón único (SPECT).
Se ha informado sobre hipoperfusión frontal tanto en la MDD como en el SFC.35, 37
Un estudio reciente remarcó que los patrones de perfusión en el SFC son similares, pero no idénticos, a la
MDD, notándose un incremento de la perfusión en el tálamo derecho, putamen y pallidum en ambas
enfermedades, un incremento de la perfusión en el tálamo izquierdo en SFC, pero una disminución de la
perfusión en la corteza prefrontal izquierda en la MDD.38 Además de la hipoperfusión en la corteza
anterior prefrontal izquierda mencionada antes en el MDD, también se ha evidenciado una hipoperfusión
en el lóbulo temporal. 35
Los SFC pacientes mostraron una perfusión significativamente más baja en el tronco cerebral que en los
pacientes con depresión. 39
Estudios comparativos con SPECT han encontrado, por grados, hallazgos más importantes en el SFC que
en MDD.108
Se ha encontrado que el índice medio de captación cerebral (“midcerebral uptake index”), medida
objetiva que refleja la captación de radionúclido en el cerebro, estaba reducido en el SFC (0.667) y en el
SIDA (0.650) a diferencia de la depresión (0.731) y de los controles (0.716).108
No se han encontrado, de forma estable, anomalías en la sustancia blanca en imagenes de resonancia
magnética en los pacientes con SFC. 109
El análisis SPECT del flujo sanguíneo regional en el FMS reveló una reducción estadísticamente
significativa en el tálamo derecho (p=.006) y en el pontine tegmentum inferior.110
Un reciente estudio PET en pacientes con FM informó de una significativa correlación inversa entre la
actividad de las células asesinas naturales (NK) y de la función en la corteza posterior cingulada. 111 Estos
hallazgos por imágen están ganando terreno como medio para demostrar anomalías en los cerebros de los
pacientes con SFC.
Aunque puede parecer que el SFC se puede diferenciar fácilmente del MDD en base a los índices de
laboratorio de la función inmune, no es así. Las diferencias son en grados, más que absolutas.
Los tests de la estimulación de linfocitos inducidos por mitogenos con fitohemaglutinina (PHA) estaban
también reducidos en seis de los 14 tests para el MDD.112 Un grupo de comparación informó que la
capacidad de respuesta de la PHA estaba un 25% más baja en el SFC que en MDD o en sujetos control.
113 La función de las células asesinas naturales (NK) estaba reducida en 5 de los 7 estudios en MDD
graves.112 Los estudios sobre SFC han encontrado reducciones del 70% en las unidades líticas de las
células asesinas naturales, en valores de 39 para SFC vs. 120 para los controles.114
Previamente había sido informada una alta vulnerabilidad a las infecciones en el CFIDS (CFS y/o FM) y
fue reproducida en un estudio que demostró una proporción significativamente incrementada de múltiples
infecciones por micoplasma (52.8% sobre 91 pacientes, con reinfecciones en un 30.8% e infecciones
triples en un 22%).115
Al contrario, un informe reciente no encontró una frecuencia incrementada del HHV 6 o 7 o del
citomegalovirus en civiles ni en veteranos de la Guerra del Golfo Pérsico que cumplían los criterios CDC
para el SFC.116 Los títilos de anticuerpos contra el virus de EpsteinBarr
virus y el HHV6, no mostraron
diferencias estadísticas entre el SFC y los controles. 116
Por esto, la diferenciación diagnóstica entre SFC y MDD se debería concentrar en los signos y síntomas
físicos. Un abordaje compuesto puede incluir diferencias en los test de memoria (ver Capítulo 5), EEG
del sueño (ver Capítulo 6), índices de la función de serotonina y pruebas del cortisol en plasma.
Tratamiento
Nopsicotrópicos
A diferencia que en los trastornos depresivos, en el SFC se han utilizado los nopsicotrópicos
con cierto
éxito en el SFC. Estos incluyen antivirales, inmunomoduladores y tratamiento que modifica el flujo de
iones. 117
Los agentes antivirales incluyen acyclovir, inmunoglobulinas, ácidos grasos esenciales y adenosina.
Acyclovir, basado en la hipótesis de una causa viral para el SFC, falló clínicamente. 118
Dos de los tres estudios que utilizaron inmunoglobulina tuvieron éxito; 119121
pareció ser importante una
dosis mínima de 2 g/kg. A esta dosis se notaron mejorías en la escala visual analógica VAS (“Quality of
Life visual analogue”) (41%), la escala Hamilton de depresión (“Hamilton Depression Rating Scale”)
(42%), y en el recuento de CD4 (37%). Un estudio inicial de los ácidos grasos esenciales (EFAs) con una
dosis de dos cápsulas, cuatro veces al día durante 3 meses llevó a una mejoría de la fatiga y mialgia, más
que de la depresión y concentración.122
La Adenosina fue beneficiosa según estudios nocontrolados.
123
La lista de inmunomoduladores incluye poliribonucleotido (Ampligen), LEFAC (extracto de hígado,
ácido fólico y de B12), Kutapresina (extracto de derivado de hígado), interferón, interleucina2
y factores
de transferencia. Ampligen es un ARN de doble hebra mal apareado que parece regular la expresión de
interferón, interleucinas y factor de necrosis tumoral (TNF), mientras activa las vías intracelulares que
son antivirales y aumentan la resistencia inmune.
Dos estudios que administraron hasta 400 mg, dos veces por semana durante 24 semanas y un estudio
placebocontrolado
informaron de mejorías en el funcionamiento global, el déficit cognitivo percibido y
la capacidad de ejercicio. 56, 124 Un breve estudio LEFAC placebocontrolado,
dobleciego,
cruzado no
mostró una mejoría significativa; no obstante, ya que las características del SFC pueden requerir meses
para mejorar, es probable que el estudio fue demasiado corto para ello. 125 La prueba abierta de
seguimiento mostró mucho más éxito.
Se ha informado que la Kutapresina, una mezcla de polipéptidos que parece ser un potenciador de la
bradiquinina, fue eficaz en un 75% de los pacientes con SFC a los que se dio una media de 33 inyecciones
con un frecuencia inicial de una vez por semana, seguido por tres veces por semana. 126
Un estudio simple de alfa interferón en dosis de más de 1500 IU/día produjo un alivio rápido del dolor en
solamente 5 días con un cambio mucho más lento en el tono muscular. 127
Otros estudios abierto que implicaban interleucina2,
factores de transferencia y magnesio, mostraron
éxito inicial, pero no pudieron ser reproducidos.
Estudios más recientes de tratamiento nopsicotrópicos
para SFC y FM se han orientado a la investigación
de la eficacia potencial de amantidina, Lcarnitina,
hidrocortisona, gamahidroxibutirato (GHB), nicotinadenindinucleotido
(NADH) y repasaron la eficacia de los ácidos grasos esenciales. Unos ensayos bien
controlados de 8 semanas que contrastaba amantidina y Lcarnitina
informó de un beneficio significativo
con Lcarnitina,
pero no con amantadina. 128
Consistentes con las anomalías del HPA que se aprecian en el SFC (específicamente, CRHACTHcortisol,
100, 101) dos pruebas separadas, placebocontroladas
encontraron discretos beneficios terapéuticos
con bajas dosis orales de hidrocortisona. 129, 130
Se ha informado que el tratamiento abierto con GHB mejora la fatiga y el dolor, y también reduce la
anomalía del sueño alfa típica en la FM. 131
Una prueba a dobleciego
encontró que 10 mg de NADH produjo una mejoría significativa respecto al
placebo en los resultados clínicos como quedó determinado con una escala de puntuación basada en los
criterios del CDC (p<.05).132 Desafortunadamente, al contrario, la respuesta positiva a los EFAs
previamente informada no se pudo replicar en otro estudio de tres meses con altas dosis de Efamol
Marino, que no encontró diferencia estadística entre los grupos con tratamiento y con placebo. 133
Un tratamiento inusual para el SFC estaba basado en la hipótesis que este síndrome podría estar
relacionado con la hipotensión mediada neuralmente. 134
Se encontraron respuestas anormales en la prueba de la mesa basculante en 22 de los 23 pacientes y en 4
de los 14 sujetos control (p<.001). El tratamiento era la instrucción general de incrementar la ingesta de
sal en la dieta en un 90% en combinación con 0.1mg de fludrocortisona. De los 19 pacientes tratados
durante al menos dos semanas, nueve informaron una mejoría subjetiva o remisión. No obstante, una
prueba reciente aleatorizado a dobleciego,
placebocontrolada
con monoterapia de fludrocortisona para
tratar la hipotensión mediada neuralmente en el SFC reveló que no había diferencia estadística en la
respuesta (mejoría en una escala de bienestar global) entre la fludrocortisona y el placebo 135 (ver Capítulo
7).
Psicotrópicos
Los antidepresivos se siguen utilizando en el tratamiento del CFIDS. Se sabe bien que los antidepresivos
tricíclicos, como la amitriptilina, producen una mejoría de la depresión mayor, generalmente con dosis
entre 150 mg y 300 mg/día. 81 Como se ha reportado previamente, los pacientes con CFIDS a menudo
mejoran con dosis tan bajas como 75 mg/día.136 Al contrario del MDD puede haber una diferencia en la
respuesta sintomática en el SFC.
El tratamiento basado en la serotonina puede ser más efectivo para lo inmune, el dolor y las respuestas
globales; las respuestas basadas en la noradrenalina pueden ser mejores para los síntomas depresivos
asociados con CFIDS. En términos de antidepresivos tricíclicos, la imipramina no fue efectiva a la dosis
de 75 mg/día durante 12 semanas. 137
Se ha informado que la amitriptilina es eficaz en la mayoría de estudios, incluso con 50 mg/día; pero el
estudio con dosis bajas de 25 mg/día no tuvo éxito. 138141
Se encontró mejoría para la rigidez matutina,
mialgias, fatiga, puntos sensibles y tolerancia al dolor.
Nortriptilina, en un estudio simple ABAB
controlado de caso, produjo una mejoría significativa en la
depresión y las puntuaciones globales del SFC. 142
Se contrastó la maproptilina con clomipramina en un estudio controlado en FM; la maproptilina fue más
efectiva para mejorar la depresión, mientras que la clomipramina fue mejor para reducir el dolor. 143
A pesar de que otras dos revisiones encontraron que los tricíclicos eran efectivos en el SFC y en la FM,
no se han vuelto a hacer estudios clínicos recientes desde 1997.144, 145
También se ha informado sobre utilización de inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO) para tratar el
SFC.136
Se ha notado que la fenelzina, 15 a 30 mg/día, produce buenas respuestas en el 60% de los pacientes,
teniendo un 52% una mejoría prolongada. 146
Hay dos pruebas clínicas recientes sobre los inhibidores de la monoamina oxidasa, selegiline y fenelzina,
en el SFC. 147, 148 Estas pruebas cortas de 4 semanas cada una consiguieron demostrar eficacia superior al
placebo en estudios de muestras pequeñas analizando una serie de diferentes puntuaciones, y la mayoría
de pacientes mostraron mejoría y empeoramiento con el placebo. Sin embargo, los efectos individuales no
eran clínicamente muy llamativos.
Lo más probable es que la falta de una mayor relevancia se pueda explicar con una combinación de dos
factores: a) la duración de la administración activa del fármaco fue de solamente 4 semanas, mientras que
los pacientes con SFC suelen necesitar hasta 12 semanas para encontrar mejoría, y b) la dosis utilizada en
cada estudio era como máximo un 50% menor que la que se utiliza en la consulta clínica estándar. El
estudio más reciente que se hizo con moclobemida, inhibidor reversible de monoamina oxidasaA,
informó de mejoría en los síntomas más relevantes experimentados por los pacientes con SFC. 149
Se ha encontrado que el Bupropion, con su efecto específico de bloquear la recaptación de noradrenalina
y dopamina, es excelente para mejorar las características del SFC, pero no para mejorar los índices
inmunológicos. 150, 151
Respecto los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, se dispone de resultados para
fluoxetina, sertralina y citalopram. Después de informes de casos inicialmente prometedores con dosis de
20 a 40 mg/día, la fluoxetina parece producir, en estudios abiertos controlados de hasta 12 semanas,
beneficio para el funcionamiento global y para los valores de las células asesinas naturales. 152155
No
obstante, dos estudios a dobleciego,
uno para FM 156 de solo 6 semanas, y uno para SFC 157 de solo 8
semanas, no mostraron el mismo éxito.
Hay 3 informes disponibles respecto la sertralina; todos estudios abiertos que coinciden sobre las mejorías
significativas de fatiga, mialgias, deterioro del sueño, depresión, dolor y puntuaciones globales. 136, 158, 159
Uno de estos estudios claramente documentó que la mejoría de los síntomas de la FM era independiente
de la eficacia del medicamento como antidepresivo; por esto la actividad biológica de la sertralina fue
directamente responsable de su eficacia en el trastorno inmune. 158
Citalopram no fue eficaz en un estudio a dobleciego,
placebocontrolado
en la FM. 160 Una prueba
reciente de 4meses
de citalopram vs. Placebo, en la FM no reveló ninguna diferencia estadísticamente
significativa en la impresión global de mejoría, aunque se notó una tendencía hacía un aumento de la
mejoría en los que completaron la prueba entre el grupo de citalopram (52.9%) y el grupo placebo
(22.2%); se notaron además, significativas diferencias en las puntuaciones de dolor, medidas con el
Fibromyalgia Impact Questionnaire, y también en las características depresivas, medidas con la
Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRAS).161
Se ha informado que Venlafaxina, quizás por su equilibrado efecto para bloquear la recaptación de
noradrenalina y serotonina, mejora los síntomas de depresión, dolor e inmunológicos en publicaciones a
propósito de un caso y en estudios abiertos. 162164
Un informe inicial sobre nefazodona, un modulador del receptor de serotonina, evidenció una reducción
en el dolor, con mejoría en sueño, memoria y tolerancia al ejercicio durante una prueba de 12 semanas. 165
En un estudio abierto en 10 pacientes con fatiga crónica, el tratamiento con nefazodona resultó en una
mejoría ebntre moderada y marcada de fatiga (40%), sueño (70%), ánimo (80%) y estado funcional global
(50%). 166 Un estudio abierto, con tropisetron, en la FM, un antagonista de la serotonina, informó que 5 de
10 pacientes mejoraron estadísticamente en las puntuaciones de dolor, fatiga, sueño y cantidad de puntos
sensibles. 167
Se han presentado otros informes sobre alprazolam y moléculas básicas. 136
Dosis máximas de 3 mg/día de alprazolam no tenían efectos significativos en ninguna de las medidas
clínicas. 168
Las moléculas básicas han incluido Sadenosilmetionina
(SAMe), 5hidroxitriptófano
(5HTP) y litio.
SAMe, un donante de metilos, que ha sido utilizado con éxito para tratar depresión, fue administrado en
dosis de 200 mg/día intramuscular durante 21 días ha llevado a significativas reducciones, tanto en los
puntos sensibles, como en la Hamilton Depression Rating Scale.169
El 5HTP, un precursor de la serotonina, en un estudio a dobleciego,
placebocontrolado
y en un estudio
abierto durante 3 meses, redujo la cantidad de puntos sensibles y mejoró las medidas de fatiga, ansiedad,
intensidad del dolor y sueño. 170, 171
El aumento del litio que producen los antidepresivos tricíclicos en suero de 0.5 hasta 1.1 meq/L ofreció
mejoría de la rigidez y del dolor en tres casos. 172
Los psicoestimulantes (metilfenidato, d–anfetamina, pemolina y modafinilo) se utilizan comúnmente para
tratar a los pacientes deprimidos médicamente deteriorados y como agentes adyuvantes para tratar el
MDD. 173176
Hasta la fecha no se han evaluado estos agentes para CFIDS más allá que un informe negativo de un solo
caso de modafinil a FM (que puede haber sido negativo debido a la brevedad de la prueba). 177 (N. del T.
estudios del revisor español, junto con el Dr. Fernandez Solà, de la Unidad de Fatiga Crónica del Hospital
Clínico de Barcelona, si han reportado mejorías en subgrupos concretos de pacientes con fatiga crónica e
hipersomnia).
Por lo expuesto, en términos de tratamiento de CFIDS, en contraste con el MDD, hay un espectro de
tratamientos, tanto nopsicotrópicos,
como psicotrópicos.
La IgG puede ser efectiva, particularmente en pacientes con niveles bajos; Ampligen podría ser de
beneficio universal (N. del T.: pendiente de la decisión de la FDA); la Kutapresina puede tener eficacia.
Se describen mejorías con Lcarnitina,
GHB y NADH.
Respecto a los psicotrópicos, si el enfoque del paciente está en la fatiga crónica o en síntomas depresivos,
pueden tener éxito el bupropion y/o los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas.
Al contrario, si la imagen sintomática del CFIDS es más de disfunción global y de dificultades inmunes,
un abordaje serotoninérgico con sertralina puede ser especialmente beneficiosa. Un plus adicional al uso
de sertralina puede ser sus beneficios en la función cognitiva. 178
Venlafaxina y nefazodona también puede parecer tener efectos más globales; no obstante, se necesitan
más pruebas controladas para ambos psicotrópicos, antes de establecerlos como prometedores, para tratar
CFIDS.
Es importante recordar que más allá de la presentación de los síntomas depresivos del CFIDS, puede
haber un MDD coexistente, que preceda al CFIDS.
Las estrategias del tratamiento deberían intentar abordar – si es posible – ambas enfermedades. Las
intervenciones efectivas para un MDD asociado no impiden maximizar el tratamiento específicamente del
MDD; pero es importante evitar abordajes que impactarían negativamente en el CFIDS secundariamente
por los efectos secundarios de los psicotrópicos.
Conclusiones
Cuando coexisten síntomas depresivos con los del síndrome de fatiga crónica, usualmente se puede
conseguir una exacta diferenciación si se utilizan estrictamente los criterios diagnósticos.
La presencia de múltiples síntomas y signos físicos en el SFC puede ser de gran valor.
En términos de pruebas de laboratorio, un test sencillo y útil puede ser medir el cortisol en plasma u orina,
que suele ser alto en depresión y bajo en el SFC.
Los trabajos futuros deberían enfocar una combinación de análisis cortisol en plasma con un índice de la
función de serotonina, que es alta en CFIDS y baja en la depresión.
Investigaciones adicionales deberían concentrarse en las neuroimágenes y la diferenciación inmune.
La combinación de múltiples tests debería resultar en una separación significativa y clínicamente útil
entre CFIDS y MDD.
Para tratar al paciente con una significativa depresión o MDD con CFIDS, uno debería pensar en el
abordaje noradrenérgico utilizando bupropion o antidepresivos tricíclicos en bajas dosis en combinación
con un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina, especialmente sertralina, para ayudar a
mejorar los parámetros globales, del dolor y los inmunológicos.
Las futuras investigaciones se deberían concentrar en muestras más grandes, placebocontroladas
a dobleciego
de estos y otros antidepresivos, p.ej. venlafaxina y nefazodona y de la evaluación de psicoestimulantes.
5 El trastorno cognitivo en el SFC
Carolyn Grace, PhD
Los pacientes diagnosticados con SFC que acuden para una para valoración neuropsicológica son
habitualmente personas que previamente llevaban un estilo de vida activo sin ninguna o con mínimas
alteraciones previas de salud o psiquiátricas. Estos pacientes frecuentemente reportan un nivel
significativo de estrés secundario a sufrir limitaciones funcionales en las áreas física, cognitiva, social,
académica y/o vocacional. Muchos pacientes son incapaces de trabajar, y por esto están ya con
incapacidad reconocida o en el proceso de solicitud de la misma.
Los pacientes más jóvenes son a menudo incapaces de acudir a la escuela a tiempo completo. Es más, lo
habitual es que cuestionen su bienestar psicológico y tengan sentimientos de frustración para
desenvolverse con un síndrome que no tiene una prueba definitiva para su diagnostic0, ni un tratamiento
específico definido. Las dificultades vocacionales y/o educacionales se presentan en forma de problemas
de atención y/o concentración, enlentecimiento en el procesamiento de la información, afectación de la
memoria a corto plazo, depresión, ansiedad, fatiga, trastorno del sueño, alteraciones del ánimo y
dificultades para iniciar y completar las tareas. Los pacientes a menudo se quejan de una sensación de
torpeza, la conocida como “niebla mental” del SFC.
Procedimiento para la evaluación neuropsicológica
La valoración neuropsicológica es útil para establecer un punto de partida de la función neurocognitiva,
discernir la relativa contribución de los factores emocionales en la clínica de un paciente concreto,
confirmar la presencia de síntomas cognitivos consistentes con el SFC y de hacer recomendaciones de
tratamiento respecto la potencial remediación cognitiva y/o las intervenciones psicológicas.
Una evaluación neuropsicológica incluye la revisión y valoración de las siguientes áreas: entrevista
clínica con el paciente, entrevista con un familiar o amigo próximo, valoración neurocognitiva del
funcionamiento intelectual general (ver Tabla 51)
y una revisión de los historiales médico, educacional
y/o vocacional.
Una revisión de la historia educativa y un resumen que documente el historial laboral proporciona
información crítica para el médico para que comprenda y objetive de la mejor manera posible el informe
que deberá ofrecer al paciente sobre sus síntomas.
Valoración psicológica del estado de ánimo
La valoración psicológica se hace mediante entrevistas clínicas, observación del paciente, instrumentos de
autoobservación
(p.ej. Escala de Ansiedad de Beck, Cuestionario de Depresión de Beck v2),
instrumentos validados (p.ej. MMPI, MCMI) y herramientas que valoran la simulación (p.ej. Test de
Reconocimiento de Dígitos de Portland, Test de Memoria de Rey de 15 ítems). Los médicos clínicos
deberían conocer las posibilidades en el diagnóstico diferencial. 180, 181
Tabla 51
Valoración neurocognitiva de la función intelectual general con instrumentos validados*
Instrumento/Test Función medida
Escala Wechsler de inteligencia para adultos III Funcionamiento Intelectual General
Escala Wechsler de memoria III Aprendizaje verbal y Memoria
Test de aprendizaje verbal California Aprendizaje verbal y Memoria
Test de retención visual de Benton Memoria visual
Figuras complejas de ReyOsterrieth
Construcción visual y Memoria
Test punteado Velocidad motora y Aptitudes
Prueba de Grooved PegBoard Velocidad motora y Aptitudes
Fuerza de prensión Fuerza motora
Test de rendimiento continuo de Conners Atención / Concentración sostenidas
PASAT Velocidad de Procesamiento Auditivo
Controlled Oral Word Association Test (COWAT) Fluidez Verbal
Nombrar animales Fluidez Verbal
Test de figuras de rRuff Fluidez Visual
Booklet Category Test Test de hipótesis no verbal
Test de clasificación de cartas de Wisconsin Solucionar problemas no verbales
Test organizacional visual de Hooper Análisis y Síntesis visuales
Narrativa oral y visual Función del Lenguaje
Detección de afasia Función del Lenguaje
Test de denominación de Boston Función del Lenguaje
Test diagnóstico de lectura de Stanford Habilidades de lectura
Test de logros individuales de Wechsler (WIAT II) Áreas de logros
*Adaptado de Grafman, 1994 179
Ciertamente los síndromes psiquiátricos pueden confundir la presentación neurocognitiva de un paciente.
El médico puede contribuir a discernir la contribución relativa de los síntomas psicológicos en el informe
de las dificultades neurocognitivas. Tales decisiones influencian en las recomendaciones respecto la
posible utilidad de varias posibilidades de tratamiento (p.ej. psicofarmacológica, varias terapias
psicológicas o terapia cognitiva).
Los diagnósticos psiquiátricos comórbidos
más importantes en los pacientes con SFC incluyen Trastorno
Depresivo Mayor, Trastorno de Pánico, Trastorno Generalizado de Ansiedad y Trastorno de
Somatización. 182
Es posible que los déficits que muestran los pacientes con SFC en los tests cognitivos puedan ser el
resultado de una depresión primaria. 181
Además de esto, excluir la simulación tiene sus beneficios: validar las quejas del paciente, aclaración para
la familia y los otros profesionales de la salud y el establecimiento de la adecuación para la incapacidad
laboral.
También se ha notado que, como resultado de una enfermedad psiquiátrica primaria, algunos pacientes
pueden experimentar mayor fatiga que puede crear un factor de riesgo adicional para una prolongada
incapacidad debido a los síntomas del SFC. Por el contrario, el médico debe discrepar del diagnóstico
psiquiátrico cuando los síntomas encajan en la fatiga crónica más que en un trastorno psiquiátrico
primario. 182
Tratamiento
El tratamiento y conducción de la disfunción neurocognitiva en el SFC incluye un abordaje
multidisciplinar para este síndrome, a menudo agotador a largo plazo. Los aspectos del tratamiento que
hay que tener en consideración incluyen recursos psicoeducacionales, consulta psicofarmacológica,
terapia conductual y recomendaciones de adaptación para el entorno académico o vocacional.
Los pacientes con SFC aprecian mucho la oportunidad de educarse tanto ellos como sus familiares sobre
las influencias biológicas, psicológicas y ambientales que contribuyen a sus síntomas físicos, cognitivos,
y psicológicos.
Tras la evaluación neuropsicológica, el formato más adecuado sería ofrecer una "Reunión
psicoeducacional" para proporcionar información sobre las pruebas neuropsicológicas, información
educativa relacionada con los factores biológicos y psicológicos que contribuyen a los síntomas
(incluyendo debatir los principios básicos de medicina conductual, la psicología de salud y la neuropsicología)
y recomendaciones para el tratamiento.
Terapia Cognitivo Conductual (TCC)
Las estrategias de la TCC tienen como objetivo dirigirse a los aspectos del esquema cognitivo,
implementando un modificación del comportamiento, introduciendo estrategias cognitivas básicas para
los pacientes con síntomas cognitivos y sugiriendo programas apropiados de ejercicio (p.ej. yoga y
meditación). La bibliografía respecto a la efectividad de la TCC para el SFC es escasa, con algunos
informes de mejoría significativa de los síntomas y otros en los que no había diferencias significativas
entre los pacientes que reciben TCC y los que no.183 No obstante, la TCC es a menudo un tratamiento
complementario útil.
Sharpe 184 ha sugerido que el tratamiento cognitivoconductual
es un abordaje pragmático para un
síndrome sin ningún régimen de tratamiento específico. La literatura respecto la efectividad de tal
tratamiento cognitivoconductual
para el SFC incluye informes de mejoría significativa de los síntomas.
183, 185
El enfoque de este tratamiento es modificar la percepción del individuo de los factores que contribuyen a
la experiencia de la incapacidad física y psicológica. Las áreas de diana para las intervenciones a menudo
incluyen el ejercicio físico, el estado emocional, el patrón del sueño, el nivel de estrés, la autoestima, las
relaciones sociales y el esquema global relacionado con la enfermedad. Un típico formato de tratamiento
utiliza un protocolo de 6 a 8 sesiones de tratamiento (una por semana). Los pacientes con SFC toleran este
modelo con la opción de incluirse en un TCC de mantenimiento si lo precisan.
El objetivo de la TCC es disminuir los síntomas permitiendo que los pacientes desarrollen aptitudes de
manejo (“coping skills”), reconozcan áreas de diana para cambiar, dirijan el ajuste y modifiquen el
esquema cognitivo y los patrones de conducta.
Acomodaciones en el entorno académico o vocacional
Muchos pacientes pueden beneficiarse de acomodaciones que modifiquen las demandas físicas o
cognitivas de un entorno académico o laboral. Basado en los datos de los tests neuropsicológicos, se
puede establecer una estrategia para varias situaciones, incluyendo, pero no limitada a lo siguiente: día
laboral o académico acortado, uso de estrategias cognitivas de potenciación en el aula o en el entorno
laboral, reducción de la carga del curso académico, escalonamiento de los exámenes, etc.
Intervenciones psicofarmacológicas
Las terapias psicofarmacológicas pueden mejorar las alteraciones de la atención/concentración, ciclo
sueño/vigilia y el manejo de los trastornos del ánimo. La intervención farmacológica implica aspectos
discriminadores de la depresión reactiva a una enfermedad crónica vs. depresión endógena de base
neurobiológica que puede de hecho beneficiarse de la intervención con medicamentos. Los capítulos 4 y 6
discuten algunos medicamentos específicos para estas situaciones.
Conclusiones
La valoración neuropsicológica es una dimensión crítica en el manejo global del SFC y proporciona
ayuda para diagnosticar este síndrome complejo, a menudo decepcionante.
Existe un espectro de pruebas específicas para la evaluación de la disfunción cognitiva comúnmente
presente en los pacientes con SFC.
La valoración neuropsicológica, además proporciona una manera de segmentar las distintas
contribuciones de los potenciales factores emocionales en la presentación clínica de los pacientes con
SFC.
Globalmente, la valoración neuropsicológica está diseñada para proporcionar un punto de partida
cognitivo (“baseline”) de las habilidades de los pacientes, apoyar el diagnóstico y proporcionar
recomendaciones para áreas específicas de la intervención terapéutica.
6 Trastornos del sueño en el SFC
Richard N. Podell, MD, MPH
Muchos pacientes con SFC se sienten somnolientos, aparte de cansados. Tanto si tienen o no dificultades
para quedarse dormidos (insomnio de conciliación) o dificultades para seguir dormidos (insomnio de
mantenimiento), la mayoría de gente con SFC sienten que su sueño no es reparador. Despiertan por la
mañana como si no hubieran descansado de verdad.
Mejorar el sueño es un objetivo muy realista. Como saben los médicos, es a menudo una tarea compleja y
difícil. Incluso una mejoría modesta del sueño puede tener importantes efectos positivos sobre el
sentimiento de bienestar del paciente. 186191
Fisiopatología
Solamente comprendemos parcialmente porqué las personas con SFC tienen una falta de sueño reparador.
Para muchas, especialmente aquellas con FMS, el EEG muestra que la actividad de las ondas alfa hace
una intrusión inapropiada en las ondas delta del sueño profundo. Algunos tienen trastornos clásicos del
sueño que complican su SFC: síndrome de movimiento periódico de piernas o apnea del sueño. Otros
sufren de insomnio, hipersomnia o sueño noreparador.
Los mecanismos para estos aspectos del SFC no
están claros (ver Tabla 61).
Diagnóstico
Cuando es crónico el insomnio o el sueño es de escasa calidad, el médico debería considerar la presencia
de un desorden del sueño específico, tratable. Ocasionalmente el diagnóstico del SFC está equivocado y
un trastorno primario del sueño es la causa mayor de la fatiga. Más a menudo el diagnóstico es el SFC,
pero trastornos específicos del sueño pueden complicar mucho y exacerbar la enfermedad. Se puede
sospechar la existencia de un trastorno del sueño preguntando a los pacientes sobre los síntomas clave,
específicamente sobre si roncan, les cuesta respirar por la noche, o si se les ha dicho que dejan de respirar
o si a menudo tienen temblores musculares mientras duermen.
Enseñar a un familiar o a un amigo cómo observar el paciente mientras duerme, durante al menos 30
minutos y una o varias noches seguidas, puede ser muy útil. Esto es lo mínimo que se debe hacer para los
pacientes con fatiga crónica sin causa aparente. El observador debe fijarse en ronquidos importantes,
episodios de apnea durante 10 segundos o más, resoplar o dificultad respiratoria. Hay que anotar
frecuentes movimientos de músculos grandes o finos, de miembros o tics. Se puede detectar el Trastorno
de Movimiento Periódico de Piernas (“Periodic Leg Movement Disorder” = PLMD) durante el día o la
tarde si hay un síndrome de piernas inquietas. 194, 195
La ausencia de evidencia de piernas inquietas, no obstante, no debe disuadir la evaluación por PLMD. Lo
típico es que los pacientes no sean conscientes de tics o sacudidas de músculos o miembros durante la
noche. (Tener una o dos sacudidas mientras se queda dormido o se despierta puede ser normal, y no
sugiere PLMD). Múltiples observaciones de 30 minutos de duración por alguien que está acostado cerca
del paciente en cama puede detectar el PLMD. Esta condición se pasa a menudo por alto, al no ser que se
haga un estudio del sueño.
Tabla 61
– Los trastornos del sueño más importante que pueden complicar el SFC 192, 193
Trastorno Cuando sospecharlo Comentarios
Apnea Obstructiva del Sueño Roncar fuerte o experimentar despertares
repentinos con apnea subjetiva dificultad
para respirar.
Muy común. Puede que la pareja de
cama lo sepa, especialmente si se le pide
que observe signos típicos.
Apnea Central del Sueño. El paciente no ronca, bufe, ni lucha, pero
tiene frecuentes periodos de apnea que
duran 10 segundas o más
Menos frecuente y menos obvio para el
observador. El sueño noreparador
puede
ser el único síntoma.
Trastorno por Movimiento Periódico de
Piernas (PLMD)
Repetidos episodios de tics musculares
desde microscópicos a grandes
movimientos de miembros. La pareja de
cama puede notarlos o no.
Síndrome común que, entre los pacientes
con SFC, puede ser más frecuente que en
la población general.
Trastorno de Fase de Sueño Retardado Típico patron “trasnochador”. El
paciente se suele encontrar mucho mejor
si se puede atener a su ciclo de sueño
Retorno a un esquema habitual, luces
fuertes por la mañana, bajas dosis de
Melatonina a primera hora de la tarde, y
preferido. 192, 193 medicamentos apropiados para dormir
pueden ayudar significativamente.
Alteración del Sueño AlfaDelta
Este trastorno es frecuente en pacientes
con FMS u otros síndromes de dolor
crónico. La intrusión de ondas alfa se
asocia con reducción del tiempo en las
fases profundas sueño delta 3 y 4. Esta
intrusión causa sueño no reparador.
Antidepresivos tricíclicos, ciclobenzaprina
y trazadona tienden a restaurar una
arquitectura más normal del sueño. 190
Narcolepsia Una profunda somnolencia diurna es la
característica clave, a menudo hasta el
punto de dormirse sin querer.
Insuficientes horas o pobre calidad de
sueño causan somnolencia diurna que
puede simular la narcolepsia. Reconocer
la narcolepsia requiere que el médico
mantenga un alto índice de sospecha.
Ansiedad, Depresión, y/o dolor crónico Complica a menudo el SFC. Tienden a
empeorar la alteración del sueño.
Tratar adecuadamente las patologías.
No podemos excluir un trastorno del sueño con fiabilidad sin monitorización profesional, utilizando un
estudio del sueño de una noche entera. Siempre y cuando el coste no sea un problema, recomendamos que
todos los pacientes con insomnio crónico o sueño no reparador crónico sean evaluados en consulta con un
especialista del sueño. Por esto los médicos deberían hacer, para cada paciente, una evaluación formal del
sueño. Es importante notar que ciertos pacientes con SFC tienen tests del sueño de una noche entera
relativamente normales. Estos pacientes también describen su sueño como no reparador. El relato
subjetivo del paciente se debe respetar como válido y tomar en serio.
Tratamiento nofarmacológico
de los problemas del sueño en el SFC
Ensayar y errar puede ser productivo. Las técnicas que funcionan para un paciente a menudo no sirven
para otros. Con frecuencia se puede necesitar tratamiento a largo plazo, más que a corto, con todas las
precauciones de los potenciales efectos secundarios de la medicación que esto implica. Los pacientes con
SFC como grupo tienden a ser más sensibles que la media a los efectos secundarios de los medicamentos.
Incluso las mejorías modestas de la calidad del sueño pueden conseguir una diferencia significativa en la
calidad de vida de un paciente con SFC. Sin embargo, solo dormir mejor no es la curación para el
verdadero SFC. La intolerancia al ejercicio y la fatiga subjetiva continúan habitualmente, siendo una
fuente de problemas, incluso después de mejorar el sueño.
Los especialistas en el sueño sugieren un papel importante para la higiene del sueño y las técnicas
conductuales. Lo ideal es que una enfermera o educadora pase una hora con cada paciente para revisar la
higiene del sueño básica y las aptitudes de relajación. Prestar atención a estos detalles a menudo puede
significar una gran diferencia. La Tabla 62
enumera los principios básicos de la higiene del sueño que no
deberían ser pasados por alto en pacientes con SFC.
Técnicas conductuales adicionales y más complejas pueden a menudo ayudar con cualquier forma de
problemas del sueño, especialmente con aquellos para los que la prueba del sueño de una noche entera no
descubre una patología específicamente tratable 192, 193, 196 (ver Tabla 63).
Tabla 62
Principios de la higiene del sueño para su indicación en pacientes con SFC
* Comente si hay medicamentos que pueden afectar el sueño, p.ej. descongestionantes nasales, pastillas para adelgazar o
antidepresivos estimulantes. La cafeína o el alcohol por la tarde son muy a menudo un problema.
* Mantenga un esquema regular del sueño. Cambiar la hora de acostarse tiende a afectar el sueño. Cree la costumbre de ralentizar
sus actividades en el curso de la tarde. Este proceso ayuda a que su cuerpo se prepare para el sueño. Apague pronto la TV. Intente
escuchar música lenta o lea algo aburrido.
* Mantener el dormitorio oscuro y silencioso y el colchón confortable. Deje fuera los conflictos de pareja.
* La cama solo se debe utilizar para dormir y para el sexo. Utilice en una silla o el sofá cuando no hace ninguna de estas cosas.
* Despeje su mente de los eventos de hoy y de las preocupaciones de mañana. Por ejemplo, escriba sus preocupaciones y sus planes,
luego déjelos en un cajón para que pueda coger el papel mañana y recordarlos.
* No haga ejercicio justo antes de ir a cama. (Incluso la meditación relajante puede hacerle estar demasiado alerta para dormir.)
* Tome un baño caliente por la tarde. Aunque inicialmente es activador, luego viene la somnolencia por la caída de su temperatura
corporal
* Tomar un pequeño bocado con carbohidratos o leche caliente antes de ir a dormir favorece la somnolencia en algunos casos.
* Utilice cintas de relajación, imaginación, respiración diafragmática o alguna pauta de meditación.
* Utilice tapones para sus oídos si hay demasiado ruido. Si hay demasiada claridad, considere utilizar antifaces.
* Utilice ruido blanco (p.ej. un ventilador) o música tranquila para relajarse y bloquear los sonidos no deseados.
Tabla 63
Técnicas
conductuales para insomnio de conciliación
TÉCNICA COMENTARIO
Restricción del sueño /Terapia de Consolidación Restricción del tiempo total en cama a 4 horas o menos, si el paciente
duerme o no. A medida que aumenta la proporción del tiempo que se
duerme, se extiende el tiempo permitido en cama. Esta técnica a menudo
incrementa la proporción del tiempo que uno duerme realmente.
Intención Paradójica Intentar seguir levantado hasta más tarde puede ayudar a que duerma.
Aptitudes de relajación La respiración diafragmática, imaginación visual (p.ej. contar ovejas),
relajación muscular.
Terapia Cognitiva Forma de breve psicoterapia que mejora las aptitudes de manejo, p.ej. no
hacer una montaña de un grano de arena. Varios estudios demuestran que la
terapia cognitiva puede mejorar la calidad de vida en el SFC. Otras formas,
p.ej. abordajes psicodinámicos quizás ayuden también, pero no han sido
probados concretamente para el SFC (ver Capítulo 5).
Tratamientos farmacológicos para insomnio o sueño noreparador
Si el dolor crónico, la apnea del sueño, el PLMD, la ansiedad o la depresión son problemas dominantes,
se deben abordar con sus tratamientos estándar. Si estas patologías perjudican la calidad del sueño, los
tratamientos farmacológicos específicos pueden ser muy útiles (ver Tabla 64).
Para muchos enfermos con SFC los trastornos del el sueño son crónicos, no intermitentes. Aunque limitar
los fármacos para el sueño para utilizarlos solamente de forma intermitente sea una meta deseable, puede
haber buenas razones médicas y psicológicas para animar un tratamiento crónico permanente. Si hay que
utilizar regularmente los medicamentos para dormir, es preferible utilizar aquellos que tienen menos
probabilidad de afectar la arquitectura del sueño o de inducir tolerancia o adicción. El médico debe estar
preparado a “probar” unos cuantos diferentes medicamentos para dormir.
A algunos pacientes les va bien una combinación de medicamentos para dormir, cada uno en dosis
relativamente bajas. Algunos se pueden beneficiar de rotar entre diferentes medicamentos, cada noche o
cada pocas noches. Los pacientes con SFC tienden a ser muy sensibles a los efectos secundarios de los
medicamentos, por esto a menudo es inteligente empezar cualquier medicamento con una dosis muy baja.
Para dormir mejor la primera elección a menudo tiene que ser antidepresivos, como trazadona o los
sedantes tricíclicos, como p.ej. amitriptilina.
Estos medicamentos también mejoran al sueño discontinuado, el insomnio de mantenimiento o la
arquitectura alterada del sueño y pueden mejorar la calidad del sueño global. También pueden ser útiles
para eliminar la anomalía de intrusión del sueño alfadelta
que se ve a menudo en FMS o con dolor
crónico. No obstante, debido a su larga acción, a menudo son demasiado sedantes por la mañana. 192, 193
Cuando se utilizan para el sueño, los tricíclicos o trazadona usualmente funcionan mejor con dosis bajas
que la necesaria para tratar la depresión.
Los tricíclicos más comúnmente empleados, enumerados en orden de incremento de potencia de sedación
y de efectos secundarios: nortriptilina, doxepina y imipramina, y también amitriptilina.
Para los tricíclicos se emplean al principio dosis bajas, p.ej. 10 mg. (algunos pocos pacientes muy
sensibles pueden empezar con 12
mg de doxepina en suspensión), con incrementos paso a paso hasta 2050
mg. Si también se trata la depresión, el incremento puede seguir hasta las dosis terapéuticas
usualmente completas (75150
mg). Para la trazadona, es adecuada la dosis de comienzo de 2550
mg. Si
es necesario se puede incrementar lentamente hasta los 150 mg. Cuando se utilizan estos medicamentos
antidepresivos, los efectos beneficiosos en el sueño se pueden observar ya en la primera noche. Este
resultado contrasta con la dosis relativamente alta y las 34
semanas que se necesita típicamente para ver
efectos en la depresión. Pero, el efecto beneficioso máximo para el sueño probablemente llevará tardará
semanas. Los antidepresivos pueden ser útiles para mejorar el sueño, tanto si el paciente está deprimido
como si no. Algunos pacientes experimentan un efecto paradójico, se agitan más y son incapaces de
dormir.
Para el insomnio de conciliación, considere la utilización de agentes de actuación corta, como zaleplon o
triazolam. Para el insomnio de mantenimiento, considere zolpidem o una de estas benzodiazepinas:
clonazepam, temazepam o lorazepam. Flurazepam, una benzodiazepina de acción larga, usualmente deja
al paciente demasiado sedado por la mañana y debe evitarse.
Las Benzodiazepinas tienen un potencial relativamente alto para abuso, tolerancia y dependencia.
Zolpidem, es un fármaco nobenzodiazepínico,
que tiene menos potencial para la tolerancia y quizás
también para la dependencia. No obstante, zolpidem no está exento de riesgo de adicción. Se ha
informado sobre amnesia transitoria con la utilización de benzodiazepinas, especialmente con triazolam.
Medicamentos comúnmente utilizados para dormir
Clasificación Medicación Efectos secundarios
destacables
Interacciones
medicamentosas
destacables
Comentarios
Tricíclico Amitriptilina
Doxepina
Nortriptilina
Prolongada sedación;
boca seca; taquicardia;
Dificultad urinaria;
aumento de peso;
arritmia cardíaca;
conversión de
depresión en fase
maníaca.
Medicamentos
metabolizados por
P450 2D6, p.ej.
cimetidina; quinidina;
algunos SSRIs; MAO
inhibidores (contraindicados)
; agentes
anticolinérgicos
Especialmente útiles
para FMS. Precaución
si existe arritmia
cardíaca.
Antidepresivo tipo
miscelána
Trazadona Priapirismo (raro);
boca seca; arritmias
cardíacas
Digoxina, fenitoina Útil para quedarse
dormido y seguir
dormido, quizás
también para FMS
Relajante muscular Ciclobenzaprina Boca seca; mareos Similar a los tricíclicos Se utiliza a menudo
para FMS
Benzodiazepina Clonazepam
Temazepam
Lorazepam
Estazolam
Guazepam
Triazolam (acción
corta)
Tolerancia;
dependencia;
Amnesia anterógrada;
depresión respiratoria
Diferentes
medicamentos de esta
clase interactúan
adversamente con
SSRIs
Puede ayudar el
PLMD; la duración de
la sedación varía según
el paciente.
Antihistamínico
sedante
Difenhidramina Prolongada sedación;
boca seca; obstrucción
urinaria
Fenotiazinas; IMAO Puede ser útil cuando
no se toleran otros
medicamentos
Agente hipnótico nobenzodiazapinico
Zolpidem
Zafeplon
Mareos, amnesia,
ansiedad
Sertralina, rifampicina,
cimetidina
Puede causar
dependencia en dosis
más altas o con uso
prolongado. Acción
corta
AINEs Aspirina
Ibuprofeno
Celecoxib
Gastritis, sangrado
gastrointestinal,
reacciones alérgicas,
Problemas renales,
retención de líquidos
Anticoagulantes,
ciclosporina,
(Ver prospecto para
situaciones
individuales)
Puede ayudar a dormir
porque reducen el
dolor; Unas pocas
personas informan de
beneficio para dormir,
a pesar de no tener
dolor.
Para la orientación diagnóstica del PLMD emplee una prueba diagnóstica muy breve con un agonista
dopaminérgico que es un tratamiento moderadamente efectivo para PLMD, como p.ej. Sinemet 25/100. Si
mejora la calidad de sueño subjetiva, considere el PLMD como bastante probable. No continúe tratando
empíricamente. Confirme el diagnóstico con un estudio de sueño de una noche entera. La falta de mejoría
con Sinemet no excluye el PLMD. Se ha informado que varios antidepresivos exacerban el PLMD en
algunos pacientes.
Se deben emplear casi todos los medicamentos para dormir con cuidado en las personas que tienen que
estar alerta nada más despertar o durante el día.
La mayoría de hipnóticos también potenciarán los efectos sedantes del alcohol y de otros medicamentos
sedantes. El empleo durante el embarazo, si es imprescindible, se debe pactar con el ginecólogo (ver
Capítulo 9).
El sueño y las medicinas complementarias
Hay varios productos de venta libre (N del T.: en algunos países) que los pacientes con SFC pueden
emplear como adyuvantes para dormir. Se enumeran unos cuantos a continuación:
* La Melatonina es probablemente efectiva para una pequeña minoría de personas con insomnio,
especialmente entre los de mayor edad. Se sabe poco sobre los potenciales efectos secundarios a largo
plazo o de sus interacciones medicamentosas, aunque probablemente deba evitarse en los trastornos de
ansiedad. Es probablemente útil para el trastorno del sueño de fase retardada y para el jet lag. 93, 197, 198
* La raíz de Valeriana es un sedante muy pobre a corto plazo. Sin embargo, al menos 3 estudios a dobleciego
de Alemania demuestran un cierto beneficio para el sueño y el ánimo después de ingerirlo 34
semanas, a dosis de 300 mg. La Valeriana también podría ayudar para la ansiedad. La evidencia actual
sugiere que la Valeriana no parece deteriorar las prestaciones mentales o motoras, aunque algunas
personas opinan que sería demasiado sedante para tomarla durante el día. Parece no ser adictiva. No hay
sustanciales estudios a largo plazo de su seguridad o beneficio. 199, 200
* Bálsamo de limón, lúpulo, pasiflora y tercianaria son otras hierbas no tan bien estudiadas que pueden
tener valor para el sueño y que a veces se combinan con la Valeriana.
* El 5Hidroxitriptófano
(5 HTP) está disponible en tiendas de productos naturales. El Triptófano está
disponible también bajo prescripción en fórmulas magistrales. Son precursores bioquímicos del
neurotransmisor Serotonina (y también de melatonina). Podrían ser efectivos para ayudar a dormirse. 201
El Triptófano o 5 OHT no se debe ingerir con SSRIs u otros medicamentos como los IMAOs que afectan
la serotonina porque se ha informado del síndrome de hiperserotoninérgico. En una ocasión, una partida
de triptófano en mal estado, parece que causó una epidemia del síndrome de mialgia eosinofílica con
víctimas mortales.
* El extracto de lavanda, usado como aromaterapia, demostró eficacia en unos estudios para insomnio de
conciliación y la ansiedad que lo acompañaban. No se observaron efectos secundarios. 202
Todos estos productos naturales pueden, potencialmente, interactuar con ciertos medicamentos o con
suplementos alimenticios o herbarios. Empieza a haber libros sobre este tema y bases de datos
informatizadas en tiendas ecológicas y en farmacias. 203
Conclusiones
Las alteraciones del sueño son un problema importante para los pacientes con SFC. Los estudios del
sueño a menudo revelan alguna anomalía.
Pueden ser beneficiosas las medidas farmacológicas y las nofarmacológicas,
incluyendo la terapia
cognitiva. Disponemos de productos complementarios de venta libre que pueden ayudar a algunos
pacientes concretos. Si la disfunción del sueño persiste y es grave, se deberá consultar con un especialista
del sueño.
7 El mareo en el SFC
Julian Stewart, MD, PhD
Es muy frecuente es que los pacientes con SFC se quejen de mareo, particularmente cuando cambian de
postura. Se puede definir la intolerancia ortostática (IO) como la aparición de síntomas al estar de pie que
mejoran al acostarse.
La intolerancia ortostática aguda se manifiesta usualmente como un síncope (desmayo). Muchos
pacientes con síncopes (“pacientes sincopales”) no tienen otra enfermedad; entre los episodios de
desmayos están bien. Existe también la IO crónica; la historia clínica es la clave para determinar la
cronicidad. Los síntomas típicos de la IO crónica incluyen mareos en todos los casos, con una incidencia
alta de visión alterada (borrosa, “visión en blanco”, “visión en negro”), fatiga, nauseas y palpitaciones.
Un porcentaje importante de los pacientes también experimentarán dolor de cabeza o de espalda,
temblores, dificultades para respirar o tragar, sudoración, palidez y otros síntomas vasomotores.
Se determina el patrón de la IO con un test de estrés ortostático, una exploración con la que se puede
imponer el estrés gravitacional vertical de forma controlada y con la que se puede monitorizar
detalladamente la respuesta fisiológica. Las diferencias individuales y los movimientos del paciente
pueden dificultar la prueba. Por esta razón, el estándar de la valoración ortostática es la prueba de la mesa
basculante (“headup
tilt table test”). Durante décadas se ha utilizado el Headup
tilt (HUT) con fines de
investigación. En 1986 se empleó por primera vez como prueba clínica para el estrés ortostático. 204
El artilugio consiste en una mesa activada por un motor eléctrico con una repisa de apoyo para los pies
que permite posicionar al paciente en varios ángulos de inclinación vertical. Aunque parecería que un
ángulo de 90 o es más fisiológico, este ángulo usualmente induce demasiados falsos positivos (pacientes
sin historial de IO que tienen intolerancia inducida durante el test). Por esto se suelen utilizar ángulos
menores, como 60 o o 70 o .205, 206 Después de descansar un rato se pone al paciente en posición vertical. Se
valora su respuesta durante un periodo de postura vertical, usualmente entre 3045
minutos. Como
mínimo se valoran la presión sanguínea y una electrocardiografía continua. Típicamente se emplean una
forma de valoración continua de la presión sanguínea, como la pletismografía de dedo o tonometría
arterial. También se controlan las respiraciones. Otros investigadores han empleado métodos para valorar
el flujo sanguíneo periférico, torácico y del sistema nervioso central. Muchos laboratorios utilizan
medicamentos, a menudo isoproterenol, para aumentar la respuesta del desmayo que produce más pruebas
positivas (y más falsos positivos), pero que no tiene base fisiológica.
El objetivo de la prueba de la mesa basculante es reproducir los síntomas de la IO en un entorno en la que
se pueden valorar las variables hemodinámicas como la presión sanguínea, el ritmo cardíaco y el flujo
sanguíneo. En la mayoría de los casos hay correlación con los signos fisiológicos que cambian, pero la
definición de la IO requiere síntomas. Por ejemplo, la incidencia de desmayos falsos positivos durante la
postura vertical es alta. Si no se reproducen los síntomas de las quejas, pero el paciente tiene un desmayo
simple, se juzga el test como negativo, o como alternativa, como falso positivo. No es un signo de IO.
Otros patrones de deterioro hemodinámico parecen invariablemente asociados con síntomas y hay más
indicadores fiables de trastorno crónico.
La respuesta normal al HUT es un incremento modesto del ritmo cardíaco (ver Figura 71),
con 1020
latidos/min, sin caída de la presión sistólica. Se pueden utilizar las respuestas anormales de la mesa
basculantes para categorizar un patrón de respuesta y los tipos fisiológicos de la IO. La valoración global
del paciente de la cronicidad y severidad del trastorno se debería combinar con estos datos para llegar a
una conclusión respecto la naturaleza de la IO en un paciente concreto. En las figuras se muestran,
además del patrón normal, tres típicos de IO, que muestran la presión sistólica y la frecuencia cardiaca en
los pacientes durante la posición vertical.
Desmayo clásico simple (Síncope Vasovagal)
El desmayo simple es una forma de síncope. Se define síncope como repentina pérdida transitoria de la
conciencia con pérdida del tono postural con espontánea recuperación causada por alteración del flujo
sanguíneo al sistema nervioso central. El flujo alterado es usualmente, pero no siempre, causado por una
baja presión sanguínea. El síncope puede ocurrir en posición supina o vertical en una amplia variedad de
condiciones. Se puede deber a la medicación; a una enfermedad cardíaca (siendo las arrítmias las más
frecuentes); o a una grave afectación del flujo sanguíneo cardíaco causado por fallo mecánico de la
bomba o por obstrucción. Se puede deber a una lesión transitoria del funcionamiento del sistema
nervioso, como en un ataque transitorio de isquemia (ictus), pero esta causa es menos común. No
obstante, aunque pueden ocurrir movimientos similares a las convulsiones durante el síncope, estas son
causadas por otras enfermedades y no acostumbran a ser transitorias. 207
El síncope cardiaco es a menudo bastante serio y se debe considerar como amenazador para la vida.
Aunque el síncope cardiaco no se asocia a menudo con la ortostasis, es posible su coexistencia. Causas de
síncope cardiaco incluyen el síndrome de QT largo, displasia arritmogénica ventricular derecha,
miocardiopatías, obstrucción al flujo ventricular izquierdo, infarto de miocardio, hipertensión pulmonar
primaria y, lo más frecuente la taquicardia supraventricular, bradiarritmias, y eventos arrítmicos
relacionados. 208
Para evaluar un síncope, la primera tarea consiste en intentar detectar patología cardiaca. El síncope
cardiaco se puede manifestar al principio durante el ejercicio, que es el mejor estresor y el más fisiológico
de la circulación del miocardio y de la función cardíaca global. 209 No obstante, la gran mayoría de
síncopes relacionados con el ejercicio son de causa no cardiogénica, al menos en los niños y adolescentes.
Figura 71
Patrones normales de cambios en presión sanguínea que se detectan con la prueba HUT
El síncope cardiogénico no es frecuente en los pacientes con SFC y,por lo tanto, no se detallará aquí. Hay
numerosos textos excelentes sobre el tema.
Un gran porcentaje de los síncopes son, o bien neurocardiogénico, o idiopáticos (inexplicados). La forma
idiopática a menudo se reclasifica como neurocardiogénica una vez hecha la prueba de la mesa
basculante. 210 Neurocardiogénico es el término actual para un desmayo mediado por una combinación de
inapropiado control vascular y del ritmo cardíaco. Raras veces es fatal – aunque lo puede ser bajo ciertas
circunstancias únicas (p.ej. conduciendo un coche) – pero si puede ser muy molesto. Hay pocas
evidencias sobre la implicación y la atribución de un papel primario del corazón en el síncope
neurocardiogénico, una vez excluído el síncope cardiogénico. Por esto, el término es algo engañoso. Los
sinónimos de neurocardiogénico incluyen el síncope neuralmente mediado y vasovagal. Casi todos los
síncopes neurocardiogénicos en los niños se tildan de vasovagal, una designación descriptiva apropiada
acuñada por Sir Thomas Lewis 211 en la que el prefijo “vaso” denota dilatación de los vasos sanguíneos, y
el sufijo “vagal” denota ralentización del latido cardíaco por la estimulación del nervio vago. El síncope
vasovagal casi siempre ocurre en posición vertical, lo que a veces puede incluir estar sentado.
Por esto se considera como una forma de IO. El desmayo vasovagal se ilustra en Figura 72.
Lo típico es
que el paciente tolere fácilmente las fases iniciales de la basculación con pocos cambios en la presión
sanguínea o síntomas. Después de un periodo variable de tiempo, entre 3 a 20 minutos, el paciente
desarrolla ya claros síntomas ortostáticos de nausea, mareos, calor, respiración pesada y sudoración
asociada casi siempre con una pequeña caída, inicialmente lenta de la presión sanguínea, que se puede ver
si se inspecciona la figura de cerca y luego una abrupta caída de la presión sanguínea y de la frecuencia
cardíaca. La caída precoz de la presión sanguínea coincide con una disminución de la vasoconstricción
normal.
La presión sanguínea y los latidos del corazón pueden caer en picado de forma precipitada, y puede
producirse una asistolia. Cuando ocurre esta caída, hay una rápida pérdida de la actividad del sistema
nervioso central y a menudo una desinhibición de las respuestas neurológicas periféricas que resultan en
movimientos musculares que imitan una crisis tónico clónica. A esto se le llama síncope convulsivo. La
ausencia de una verdadera actividad de epilepsia ya lo confirmaron en los 1950 Gastaut et al 212 y luego lo
reconfirmaron con método HUT Grubb et al en los años 90 213
Tales episodios, aunque relativamente inusuales, son bastante llamativos.
Mecanismos del Desmayo Vasovagal
El mecanismo que se propone como más popular afirma que el desmayo resulta de un reflejo ectópico
procedente del ventrículo izquierdo. El reflejo se activa por un ventrículo izquierdo que no se llena lo
suficiente debido a un retorno venoso reducido, debido a activación simpática anormal.
Esto resulta en un reflejo paradójico mediado por las fibras desmielinizadas tipo C que salen del
ventrículo izquierdo hacía el nucleus tractus solitarius en el SNC y que causan una bradicardia mediada
por el sistema nervioso autónomo a través de un mecanismo vagal y una vasodilatación consecuente. 212,
214
Un tratamiento que incremente el volumen plasmático debería ayudar a aliviar la falta de llenado,
mientras que los agentes inotrópicos negativos deberían reducir la contractilidad cardíaca. Recientes
investigaciones han cuestionado tanto la hipercontractilidad, como la disminución de la dilatación
ventricular. 212, 215
Los pacientes que reciben un transplante mantienen su capacidad para desmayarse, lo que implica que la
teoría del receptor ventricular no puede explicar todos los desmayos simples. Otras teorías de desmayos
incluyen oleadas de adrenalina o de renina, lo que explicaría el uso común de isoproterenol como agente
provocador. 212, 216 .Tales oleadas ocurren en los que se desmayan y necesitan algunos minutos para
desarrollar el cuadro. Sigue sin aclarar, no obstante, si estas son la causa de las anomalías hemodinámicas
o una respuesta (consecuencia) a la disminución de la presión sanguínea durante el desmayo. También se
ha demostrado que una disminución del flujo sanguíneo cerebral ocurre en los pacientes sincopales y que
puede preceder una gran caída de la presión sanguínea. 212, 216 No obstante, el flujo sanguíneo está
deteriorado de forma similar en IO crónica, en la que la hipotensión no es frecuente. 212, 217
Otros mecanismos que se proponen incluyen cambios en neurotransmisores del SNC, como la serotonina,
noradrenalina, el neuropéptido Y, y la sustancia P. La causalidad no ha sido establecida para ninguno de
ellos.
En resumen, es correcto afirmar que todavía no tenemos un conocimiento preciso de la mecánica o del
mecanismo del desmayo.
Figura 72
Patrones vasovagales de los cambios en la presión sanguínea con el Test HUT
beat number=frecuencia
cardiaca
Se incluyen en este grupo los pacientes con hipotensión ortostática verdadera, definida por la Sociedad
Americana Autonómica como la caída persistente de la presión sanguínea sistólica de >20 mm Hg. antes
de 3 minutos al ponerse en vertical. 205 .Este grupo incluye a pacientes con fallo autonómico. El fallo
autonómico se subdivide en formas primarias, como el fallo primario autonómico y la atrofia de múltiples
sistemas, y formas secundarias como ocurre en la enfermedad de Parkinson o la diabetes. La
disautonomía también puede ser inducida por medicamentos. Las causas pediátricas son raras e incluyen
la disautonomía familiar, como única variante relativamente común. 218 Las formas agudas pueden ocurrir
durantes enfermedades infecciosas e inflamatorias o estar relacionadas con enfermedad del sistema
nervioso periférico, p.ej. el síndrome de GuillainBarre.
Mediante pruebas estándar de la función
circulatoria autonómica, como cronometrar la respiración y la maniobra de Valsalva, los pacientes
muestran signos de disfunción circulatoria autonómica.
Raras veces los pacientes con SFC tienen anomalías circulatorias que cumplea los criterios de
disautonomía generalizada. No obstante, pueden ocurrir cambios autonómicos aislados en algunos
pacientes con SFC.
Los hallazgos en la disautonomía pueden incluir alteraciones pupilares, gastrointestinales y de la
sudoración. El daño neurológico, como el que ocurre en la parálisis cerebral y en traumatismos, pueden
producir una cierta disfunción autonómica, además de otras incapacidades neurológicas. Las respuestas a
la ortostasis en estos pacientes son diferentes de las en los pacientes realmente disautonómicos en los que
los que mecanismos compensatorios pueden adaptar al paciente a la ortostasis, p.ej. incremento del
volumen de sangre, lo que raramente ocurre en los disautonómicos.
La IO disautonómica se ilustra en la Figura 73.
La presión sanguínea cae mientras que usualmente no
hay cambios importantes en la frecuencia cardiaca mientras se está en posición vertical. La respuesta
adecuada del barorreflejo arterial de la frecuencia cardiaca ante la hipotensión es la taquicardia, la cual no
ocurre en estas enfermedades. Los pacientes disautonómicos pueden ser tan frágiles que en supino son
hipertensos, en vertical hipotensos y pierden la conciencia debido a una vasodilatación esplácnica
desproporcionada, posiblemente debida a polipéptidos intestinales vasoactivos
tras de una comida
copiosa.
IO Crónica y POTS
El síndrome de taquicardia postural (POTS) es un estado de enfermedad incapacitante descrito al menos
desde 1940 219 y es la causa más frecuente de IO 220225
en adultos. Es también una forma emergente de IO
en niños. Los pacientes tienen una incapacidad diaria, una característica que no es compartida con la
gente con simples desmayos. Con ciertas excepciones, los tests tradicionales de la función autonómica
son normales en estos pacientes. Los pacientes son a menudo incapaces de mantener su trabajo o de
acudir a la escuela. Unos estudios en los laboratorios Vanderbilt han propuesto que esta es la forma más
común de incapacidad ortostática crónica y que está presente en casi todos los pacientes con IO sostenida.
226
Figura 73
Patrones
de IO disautonómica y cambios de la presión sanguínea en la HUT
Basado en datos publicados por Vanderbilt, aproximadamente un 30% de los pacientes con POTS
cumplen los criterios para el SFC. Sin embargo, estos datos proceden de una población de enfermos muy
seleccionada.
Nuestra comprensión de la fisiopatología sigue incompleta. El hallazgo físico central en el POTS es la
taquicardia en posición vertical, aunque también pueden aparecer hipotensión y taquicardia en reposo.
Una definición operacional del síndrome incluye síntomas de IO asociados con un incremento de los
latidos cardíacos al cambiar de la posición supino a la vertical, de más de 30 latidos por minuto o a un
ratio cardíaco mayor de 120 latidos por minuto antes de los 10 minutos de la posición vertical (“headup
tilt = HUT). Tal respuesta es ilustrada en Figura 74.
En el caso mostrado, el paciente se volvió
inmediatamente sintomático después de comenzar el HUT y dentro de unos pocos minutes requirió que se
acostaran la mesa. Aunque este paciente no era hipotenso, la hipotensión puede seguir u ocurrir con
taquicardia. A menudo es retardada hasta después del comienzo de los síntomas y de la taquicardia, y solo
aparece durante una ortostasis artificialmente sostenida forzada durante el HUT. El comienzo de los
síntomas a menudo sigue después de una enfermedad infecciosa y puede estar relacionado con
mediadores inflamatorios. 227 Los datos de los informes de los primeros casos pediátricos mostraron que
la fisiología del POTS subyace a la IO en la gran mayoría de adolescentes con SFC. 105, 228230
Figura 74
– Patrones de POTS (COI) de los cambios de la presión sanguínea con test HUT
POTS es común, afecta una cantidad de pacientes no revelada, sobre todo en el rango de edad de 12 a 50
años, sobre todo en mujeres, aproximadamente 80%. Hay una, por el momento, no determinada, pero
aumentando, aparente prevalencia en niños e adolescentes. 229 El espectro de la enfermedad muestra
hallazgos muy paralelos con el SFC.
Los pacientes con el síndrome muestran una cantidad inusual de almacenamiento de sangre (“pooling”)
en las extremidades inferiores, a menudo asociada con acrocianosis. La literatura contiene unas cuantas
potenciales explicaciones para el almacenamiento y la colección de fluidos en POTS, incluyendo un
deterioro de la innervación de las venas o en su respuesta a la estimulación simpática. 221
Una de estas explicaciones está a favor de una neuropatía autonómica que predominantemente afecta las
extremidades inferiores. 225, 231 resulta en hipersensibilidad de la denervación α 1 adrenérgica.
Una segunda explicación invoca una disminuida sensibilidad del β 1 receptor,
226 una tercera supersensibilidad
del α 1 receptor,
224 una cuarta, alterada venoconstricción, 224 mientras una quinta 232 sugiere
como explicación un incremento de la filtración capilar. Sin embargo el control α 1 adrenérgico
del
llenado venoso en respuesta a la estimulación barorrefleja durante la ortostasis solo es importante en las
circulaciones de la piel y esplácnica en los humanos, 233235
mientras que la implicación de los β2receptores
de los músculos esqueléticos sigue siendo controversial. 233
Los efectos α –adrenérgicos también pueden alterar el llenado venoso, pero solo indirectamente mediante
la vasoactividad
arterial, 233, 236 y este mecanismo puede ser de lo más importante durante la
administración del exógeno agonista β adrenérgico,
isoproterenol, o durante la liberación endógena de
adrenalina, más tarde durante el HUT. Es incierto cuán importante es la activa venoconstricción para la
respuesta ortostática.
Finalmente, las propiedades de la capacitancia venosas en el POTS pueden ser anormales debido a la
alterada estructura vascular, el alterado tono muscular u ambos. Un vínculo con un antecedente de
enfermedad inflamatoria es la crónica elaboración de citocinas, con potentes consecuencias vasoactivas,
como IL1,
IL6
y TNF. Tal vínculo parece establecido en el SFC en el que POTS y hipotensión
neuralmente mediada (realmente POTS) ocurren con alta frecuencia. 134, 237
Muy recientemente, Robertson y asociados han aislado un gen aberrante para la proteína transportadora
de la recaptación de la noradrenalina, produciendo alternaciones entre hipertensión y hipotensión en la
misma paciente y su hermana gemela, dependiendo de las reservas de noradrenalina. 237 Este gen parece
por ahora confinado a una sola familia. Estos resultados, sin embargo, destacan la probabilidad de
diferentes tipos de anomalías vasculares inherentes, resultando en una vía común de taquicardia postural y
síntomas de IO.
Los datos preliminares 230 sugieren la hipótesis que el almacenamiento de sangre en los pacientes cono
SFC con POTS resulta de un defecto de la vasoconstricción arterial durante la ortostasis, causando un
incremento del llenado venoso y un aumento de la filtración microvascular, escapándose de los capilares.
Puede que este defecto se debe a una disfunción del sistema nervioso central, disfunción postganglionica
o a mecanismos locales anormales vasoconstrictivos. La sangre es redistribuida periféricamente y la
redistribución aumenta durante la ortostasis, produciendo un incremento de la filtración microvascular y
edemas que dependen de ella. La hipovolemia central causa taquicárdica refleja, reducción del flujo
sanguíneo cerebral e hipotensión.
POTS resulta en una circulación con alto riesgo de desmayos en virtud de una cama torácica vascular
agotada. En muchas maneras se parece a la hemorragia o hipovolemia en las que primero se notan la
taquicardia y mala perfusión, y que puede después proceder en hipotensión o pérdida de conciencia u
ambas.
IO en el SFC
Mucho se ha declarado y escrito mucho sobre la IO cuando se aplica al SFC, y fue en el mejor de los
casos confundiendo. Parte de la confusión tiene su origen en la reciente apreciación de las variantes
clínicas de la IO, parte de nuestra comprensión emergente que una variedad de patofisiologías subyacen a
la IO, y parte de la nomenclatura que parece cambiar sin parar.
Los síntomas del SFC se parecen mucho a los de la IO crónica, y las investigaciones sugieren que la IO
juega un papel en la sintomatología del SFC. Hay recientes investigaciones que apoyan la hipótesis que
los hallazgos en los pacientes con SFC resultan al menos en parte de la presión sanguínea y de la
regulación de los latidos cardíacos deteriorados. La IO ha sido implicada.
En sus iniciales observaciones, Rowe y colegas 134, 238 produjeron “hypotension mediada neuralmente” en
21 de los 22 pacientes adultos con SFC mediante HUT. Estas observaciones han llevado a que los
investigadores propongan que hay defectos autonómicos en el SFC. 39, 237, 239241
En un trabajo anterior, Rowe, et. al. informaron de hallazgos ligeramente diferentes en adolescentes con
SFC que tenían taquicardia, a menudo asociada con hipotensión durante la ortostasis. 238
La incidencia de la IO en SFC informada por otros laboratorios es mucho más variable. Un gran factor
han sido los criterios empleados para diagnosticar la IO. Rowe, por ejemplo, definió la hipotensión
ortostática en el SFC por la presencia de hipotensión, lo que es una definición algo restrictiva que excluye
a muchos pacientes que de la otra manera cumplirían los criterios de la hipotensión ortostática.
Diagnóstico de la IO en el SFC
El diagnóstico de la IO se hace a menudo en fundamentos históricos con típicos síntomas que guían la
evaluación y el tratamiento. Estos síntomas tienen que ser crónicos para el diagnóstico. Puede haber
presencia de desmayos, pero esto es raras veces el caso en el SFC con POTS, al no ser que los pacientes
son mantenidos en posición vertical durante un rato extenso e anormal. Los síndromes agudos pueden
representar otras enfermedades, lo que hay que excluir. El examen físico es a menudo no gratificante,
aunque pueden ser claves importantes la taquicardia en descanso, acrocianosis de las extremidades.
La taquicardia sinusal puede ser sugestiva, pero tienen que ser eliminadas otras causas como otras
arritmias, tumores que segregan catecolaminas e hipertiroidismo.
Un test de pie puede ser útil. Hay que monitorizar cada minuto la presión sanguínea y los latidos
cardíacos y el paciente tiene que estar inmóvil mientras está de pie. La prueba tiene que ser llevado a cabo
con vestimenta idónea, para observar ambos las extremidades superiores e inferiores. Un excesivo
incremento de los latidos cardíacos con síntomas define POTS. La presión del pulso a menudo está
disminuida, a pesar de que en la mayoría de los pacientes se mantiene la BP sistólica. Por esto la presión
diastólica es alta y refleja una marcada disminución en el volumen de fracción de eyección.
Tratamiento del síncope vasovagal y de la IO en el SFC
Sin un claro mecanismo, no hay un claro tratamiento. Es más, muchos pacientes con infrecuentes
desmayos simples, que no se lastiman y no tienen síncopes convulsivos, puede no precisar terapia
específica, excepto de entrenamiento en maniobras elusivas. No obstante hay algunas maniobras
generales y formas de tratamiento que se han utilizado con éxito en pacientes con síncope, con POTS, con
disautonomía y en pacientes con SFC.
La maniobra más simple es acostarse. También puede ser efectivo cruzarse las piernas, doblarse por la
cintura, ponerse de cuclillas y otras maniobras físicas. Incrementar la ingesta de fluidos y sal siempre es
útil para mejorar la hipovolemia torácica inicial de la ortostasis. Subir el cabecero de la cama para dormir
retendrá los fluidos durante la noche y disminuirá la ligereza en la cabeza temprano por la mañana. Hacer
ejercicios con la parte inferior del cuerpo, particularmente ejercicios isométricos, pueden ser una ayuda
genuina al aumentar la bomba muscular y al incrementar el tono venoso en las extremidades inferiores. A
veces las medias elásticas de apoyo pueden ser útiles, pero a menudo son inaceptables para niños y para
adultos. Otros investigadores han defendido un régimen de progresivamente quedarse más tiempo sin
moverse como forma de entrenamiento ortostático. 225
En términos de medicación funcionan bien los beta1
bloqueantes en ciertas formas de síncope,
posiblemente al mermar la liberación de adrenalina o renina, que son modulados por beta1
receptores y
por sus efectos centrales. El bloqueo beta1
usualmente no tiene éxito para tratar POTS en el que ya
pueden estar ya al máximo los mecanismos simpáticos compensatorios.
La fludrocortisona empleada a dosis de entre 0.1 a 0.4 mg/día ha sido un soporte para la terapia paliativa
de todas las formas de IO, aunque su eficacia para el SFC ha sido cuestionado recientemente. Su
mecanismo primario de acción es mediante la retención de sodio y agua, a costa de un poco de despilfarro
de potasio. La Fludrocortisona, además puede ayudar para sensibilizar los alfareceptores
y bloquear la
vasodilatación. La Fludrocortisona tiene modestos, si los tiene, efectos secundarios de los
corticosteroides.
La nueva midodrina, agonista directa de la acción alfa1,
en 515
mg/dosis (espaciadas en 4 horas, tres
veces al día) ha sido empleada con buen efecto en muchos pacientes con formas surtidas de IO. Este
medicamento trata un déficit de la vasoconstricción relacionada con la noradrenalina.
Otras intervenciones han incluido agonistas adrenérgicas alfa2,
tanto clonidina, como yohimbina, que
han sido utilizadas en una selección de pacientes. Ocasionalmente se ha utilizado la disopiramida, pero
estudios controlados no apoyan su eficacia. 228
Recientemente se han utilizado inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, con un buen efecto
en una variedad de incapacidades ortostáticas. Parecen interferir con las respuestas hipotensas a un nivel
central. Grubb y asociados han demostrado la eficacia de sertralina y fluoxetina en una serie de estudios
controlados. 242, 243 Los estudios fueron hechos después de que un cuidadoso screening psiquiátrico había
excluido depresión significativa. La experiencia personal confirma esta teoría y los SSRIs siguen siendo
una terapia útil para muchas formas de IO.
Sigue sin aclararse si hay algún tratamiento que repara cualquier defecto específico. Por esto se sigue
considerando la terapia médica como paliativa. Solamente se podrá desarrollar un tratamiento efectivo y
específico para IO crónica cuando se hayan descubierto una o más etiologías específicas. Parece probable
que incluso cuando hay POTS clínicamente diagnosticado, el SFC sigue heterogéneo con una variedad de
etiologías específicas, lo que da lugar a características clínicas comunes.
Conclusiones
Es clara la evidencia que la IO juega un papel clave en la fisiopatología y la sintomatología de los
pacientes con SFC. Las investigaciones científicas recientes han ampliado la posibilidad que las
anomalías ortostáticas incluyan un amplio rango de enfermedades en las que la regulación del flujo
sanguíneo y de la presión sanguínea está alterada. Hay varias formas de tratamiento que pueden mejorar
los síntomas que resultan del POTS asociado al SFC.
8 El dolor en el SFC
Alan Lichtbroun, MD
El SFC, el SFM y la sensibilidad química múltiple (SQM) son síndromes clínicos mal conocidos, tanto en
causa, fisiopatología, historia natural, como en su apropiado manejo médico.
A pesar de sus diferentes etiquetas diagnósticas algunos datos sugieren que estas enfermedades pueden
ser condiciones similares. En un gran estudio, el 70% de los pacientes con síndrome de fatiga crónica
cumplía los criterios de SFM cuando se les hizo una exploración física correcta. 244
El SFC y y el SFM podrían representar, al final, un continuum de dolor y fatiga en la población, más que
enfermedades concretas. 245
El concepto de SFM y SFC, sin embargo, como síndromes clínicos ha sido útil para estudios
epidemiológicos y para estudios terapéuticos. 246
En el estudio norteamericano más reciente, la prevalencia de SFM en la población general era del 2%. 246
Esta prevalencia se incrementaba con la edad y llegaba al 7% en mujeres entre 6080
años. Entre el 80 y
el 90% de los pacientes eran mujeres.
En este capítulo discutiremos el concepto de dolor presente en el SFM y el SFC, y también
específicamente como el dolor en las dos enfermedades puede tener diferentes fisiopatologías.
Ha habido grandes avances en los conceptos de los mecanismos centrales del dolor. Discutiremos qué
causa la amplificación del dolor en el SFM y por extensión la causa en muchos casos de dolor en el SFC.
Sintomatología en el SFM
El concepto actual del SFM se concretó en base a estudios de Smythe y Moldofsky a mediados de los
1970s. 247
Ellos describieron que ciertas localizaciones anatómicas, denominados con el término “puntos sensibles”
(tender points), eran más sensibles en los pacientes que en los controles. También informaron que los
pacientes con SFM tenían un deterioro de la fase 4 del sueño, y que una disrupción experimental selectiva
de la fase 4 producía los síntomas de sensibilidad muscular consistente con la SFM. La utilidad
diagnóstica de los puntos sensibles fue verificada en una serie de informes en los años 1980s por
diferentes observadores.
Un comité de criterios norteamericano
y multicentrico – determinó los mismos de 1990 del American
College of Rheumatology para la clasificación de SFM. 248
293 pacientes con SFM y 265 pacientes control fueron entrevistados y examinados por asesores
entrenados y cegados. Se combinaron los controles por su edad y sexo. Todos tenían un trastorno
reumático que se podía confundir fácilmente con el SFM. La combinación de dolor generalizado definido
como bilateral, por encima y debajo de la cintura, y axial, y en al menos 11 de 18 puntos sensibles
especificados, demostró una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 81,1%.
Aunque el SFC y el SFM comparten muchos síntomas similares, incluyendo mialgias, deterioro del
sueño, disminución de la cognición y anomalías neuroendocrinas e inmunes en estudios con imágenes,
existen algunas diferencias entre estos síndromes.
Fisiopatología
Si el dolor es la sensación, la nocicepción es el proceso.
Los tres componentes de la nocicepción son: el lugar del cuerpo donde ocurre el estímulo; la espina
dorsal, donde la señal se procesa químicamente; y el cerebro, donde el mensaje del dolor es interpretado
por la localización de la señal y su magnitud. En el SFM, los mecanismos de la nocicepción son activados
y el dolor es químicamente amplificado en la espina dorsal por un proceso que se conoce como
sensibilización central.
Normalmente se transmite un estímulo desde un tejido periférico a la espina dorsal a través de las fibras
Adelta,
sin mielina y las fibrasC.
Durante la sensibilización central unas grandes fibras mielinizadas
pueden ser utilizadas para participar en la transmisión de la nocicepción. Estas neuronas tienen contacto
con las neuronas espinales y transmiten las señales mucho más rapidamente que las fibras Adelta
y C.
Usualmente estas fibras llevan mensajes propioceptivos y del tacto suave. Durante la sensibilización
central la excitación de estas fibras por estímulos relativamente normales es interpretada por la espina
dorsal y el cerebro como si fuera una señal de dolor. Debatiremos más adelante el papel de la sustancia P,
y también el de los factores de crecimiento neuronal en la mediación de este cambio.
Una vez que la señal neuroeléctrica aferente llegue al área del asta posterior, se convierte en
químicamente mediada. Hay varios agentes químicos que facilitan la transmisión de este mensaje. Entre
ellos está la sustancia P, que es un potente péptido vasoactivo que también parece estar implicado en el
dolor y la temperatura. El péptido C terminal de la sustancia P y otros aminoácidos excitatorios, como el
glutamato, prostaglandinas, aspartato y factores de crecimiento neuronal estimulan el crecimiento de las
neuronas que contienen sustancia P.
Otras sustancias neuroquímicas que están implicadas tienen el efecto de inhibir la nocicepción. Por
ejemplo, la serotonina del núcleo rafe del tronco cerebral, liberada en la región del asta posterior de la
espina dorsal, inhibe la liberación de la sustancia P, y por esto regula a la baja la nocicepción.
Después de que la magnitud de la señal aferente del dolor ha sido determinada, se activa una neurona
espinal. Luego la señal traspasa el tracto espinotalámico del lado contralateral al estímulo original y viaja
hacia arriba hacia el tronco cerebral y el tálamo. Desde allí la señal es proyectada a la corteza cingulada o
el giro cingulado y la corteza motora sensorial.
Como en otros muchos complejos procesos fisiológicos, la nocicepción puede funcionar mal.
Alodinia es un término que se refiere a un tipo de disfunción de la nocicepción en la que el dolor es
resultado de un estímulo que normalmente no es doloroso. Los pacientes con SFM experimentan dolor
con una presión de menos de 4 Kg. por cm 2 en sitios sensibles anatómicamente definidos, mientras que las
personas sanas interpretarían la misma cantidad de presión como indolora. La amplificación intensa o
crónica de la nocicepción puede producir un cambio semipermanente en los neurocircuitos y en la
conductividad a varios niveles que causan que la alodinia se extienda. Este proceso semipermanente se
conoce como neuroplasticidad.
Hasta la fecha cuatro investigaciones independientes conducidas en los EE.UU., y en la Península
Escandinava han revelado que el líquido cefalorraquídeo (LCR) de las personas con SFM contiene un
nivel marcadamente elevado de sustancia P, comparado con controles sanos. 244, 249 El nivel medio de la
sustancia P en el LCR de los pacientes con SFM es de 2 a 3 veces más alto que lo normal. Este
incremento causa o facilita un mayor incremento de la percepción del dolor. Si un médico emplease esta
información para evaluar el nivel de la sustancia P en el LCR como test para discriminar entre SFM y
controles sanos, obtendría una sensibilidad del 84% y una especificidad del 100%. 250
Además de la reorganización de los nervios periféricos, donde las terminaciones nerviosas de las fibras C
y Adelta
en la médula espinal empiezan a brotar y crecen justo como las raíces de los árboles,
encontrándose y causando la nocicepción, existen también sistemas de amplificación del dolor dentro de
la médula espinal y del cerebro que pueden influir en el umbral de excitabilidad. Se sabe que los
receptores nMetilDaspartato
(NMDA) en la médula espinal juegan un papel clave. Los aminoácidos
excitatorios como el aspartato y la glicina (como mencionado arriba), activan el sistema NMDA, junto
con un nivel elevado de dinorfina A. Un informe reciente de Noruega indica que la dinorfina también está
elevada en los pacientes con SFM. 94
Una investigación reciente ha demostrado que los niveles incrementados del factor de crecimiento
neuronal (CNGF) que baña estas fibras Adelta
y C que terminan en la médula espinal propician que
“broten y se recableen” estas grandes fibras mielinizadas (fibras Adelta)
en sustancia P, produciendo
fibras C.
Los factores de crecimiento neuronal también están aumentados hasta 4 veces en el LCR de los pacientes
con SFM, en comparación con controles sanos. 94
Lo sorprendente de las investigaciones es que este incremento solamente se encuentra en pacientes con
SFM primaria. Si los pacientes tenían una secundaria condición (secundaria a otra condición inflamatoria,
como artritis reumatoide o una condición de dolor, como artrosis o dolor lumbar), no estaba
significativamente elevado el NGF en su líquido espinal. Por esto, la concentración elevada de NGF en la
médula parece ser exclusiva en la SFM primaria.
Aunque la sustancia P está marcadamente elevada en el líquido espinal en SFM, los tres grupos:
trastornos de dolor primario, secundario y regional, tenían una elevada concentración de sustancia P que
no difería significativamente. La concentración de la sustancia P probablemente está incrementada en
estos pacientes por la disponibilidad periférica de NGF en el verdadero lugar de la inflamación o del daño
tisular.
Sabiendo que inyecciones de NGF en el líquido espinal de ratones causan incremento de la sensibilidad al
dolor, Larsen postula que bañar la parte central de las fibras sensoriales (espina dorsal) también los podría
sensibilizar al dolor e incrementar la cantidad de sustancia P disponible.
El fallo de la regulación por los neuroquímicos antinociceptivos
como la serotonina, podría ser, al menos
parcialmente, culpable de este alto nivel de sustancia P en enfermos con SFM.
El triptófano, un aminoácido esencial, es irreversiblemente convertido en hidroxitriptófano, lo que
después se puede convertir en serotonina. La serotonina puede ser metabolizada en 5 ácido hidroxi
indolacético (5 HIAA), que también ha demostrado ser bajo en el líquido cerebral de las personas con
SFM. 19, 251
Las plaquetas son la fuente de almacenamiento primario de serotonina en la sangre periférica. Un estudio
que comparó la concentración de serotonina y plaquetas en personas con SFM con controles sanos mostró
que la serotonina es significativamente más baja en las plaquetas de las personas con SFM. La serotonina
plaquetaria en las personas con SFM correlacionaba con el umbral del dolor medio. Un ensayo sobre
muestras de orina de 24 horas demostró que las personas con SFM también excretan menos 5 HIAA
urinario que los controles. (Este no es el caso en pacientes con SFC que no tienen también SFM.)
Está bien establecido que el SFM es más prevalente en mujeres que en hombres. Es interesante que las
mujeres sanas sinteticen aproximadamente siete veces menos serotonina en sus cerebros que los hombres.
Esta diferencia podría ser por qué las mujeres tienen más riesgo de desarrollar síndromes de dolor
crónico. En condiciones experimentales que reducen el nivel de triptófano en la sangre de hombres y
mujeres normales la producción de serotonina en los hombres bajó por un factor de siete, mientras que en
las mujeres bajó un factor de 42. 252
Distrés psicológico en el SFM
Existen varias líneas de evidencia que sugieren que el distrés psicológico es central en el dolor
experimentado y en la sintomatología global en el SFM.253, 254
Aunque no todos estén de acuerdo, está claro que el distrés psicológico incrementado es una característica
común de la SFM.
El distrés psicológico está fuertemente correlacionado con la cantidad de puntos sensibles dolorosos, no
solo en el SFM, sino también en la artritis reumatoide. De hecho, el número de puntos sensibles dolorosos
está casi linealmente relacionada con el nivel de distrés.
Como apuntó Wolf, “el recuento de puntos sensibles funciona como la velocidad de sedimentación para
el distrés, independientemente del diagnóstico de SFM”.250
Altos niveles de ansiedad y distrés, junto con una menor certeza de que el dolor se solucionará y un
historial de trauma, son predictores de quien progresará del dolor agudo al dolor crónico.
Los pacientes que han sido diagnosticados con SFM pueden ser diferenciados por el nivel de distrés
psicológico en distintos grupos ordenados por severidad desde “los que se conducen de forma adaptativa”
que clínicamente van bien, a pacientes altamente disfuncionales que responden extremadamente mal al
tratamiento. 255
Consistente con la relación del dolor/distrés psicológico desarrollada anteriormente es la mejoría que
vemos en medidas de autoeficacia, manejo, depresión y dolor que acompañaban la aplicación de un
programa de enfrentamiento al estrés. También se encuentra distrés psicológico en el SFC, especialmente
en el subgrupo de pacientes que continúan desarrollando también un SFM.
Aunque el estrés viene de muchas fuentes, en el SFC, tanto la fatiga y, posiblemente más importante, la
incertidumbre del pronóstico que estos pacientes anticipan, contribuyen a este distrés.
Anomalías de músculos y factores mecánicos
Los músculos trapecios de los pacientes con fibromialgia tienen significativamente menos ATP, ADP,
fosfocreatina y potencial de carga de energía e incremento de AMP y de creatina, que las personas sanas.
256
Sin embargo, cuando se adaptaban los controles en base al nivel de ejercicio y actividad, no había
diferencias significativas, io en la estructura muscular, ni en el metabolismo.
Ahora creemos que las anomalías musculares que a veces se encuentran son secundarias a la inactividad y
al dolor, aunque un reciente artículo de Lane, et al., examinó las características de las fibras musculares y
las respuestas del lactato al ejercicio en 105 pacientes con SFC, como opuesto a la clásica SFM. 257
Mediante mediciones de flujometría con LASER doppler y la temperatura de la piel con termómetros
infrarrojos, un trabajo reciente reveló vasoconstricción en la piel por encima de los puntos sensibles en los
pacientes con SFM, lo cual apoya la hipótesis que el SFM está relacionado con una hipoxia local en la
piel sobre de los puntos sensibles, lo que reduce la síntesis de ATP vía la fosforilación oxidativa en la
mitocondria. 258
Una reciente observación encontró que la producción de la hormona de crecimiento está disminuida en un
30% en los pacientes con SFM, especialmente de madrugada, posiblemente asociada con una anomalía de
la fase IV del sueño. La hormona liberadora de cortisol (CRH) promueve la liberación de somatostatina,
un antagonista de las hormonas de crecimiento. El nivel más bajo de las hormonas de crecimiento
también puede llevar a la disminución de los DHEAs. El nivel disminuido también lleva al deterioro del
anabolismo muscular, lo que hace que los pacientes con fibromialgia sean más susceptibles ante traumas
musculares.
Un reciente informe demostró la presencia de alteraciones metabólicas en los músculos de los pacientes
con FM, como las detectadas mediante Espectroscopia de Resolución Magnética (P31
Magnetic
Resolution Spectroscopy = MRS). 259
La cámara de espectroscopia empleada para medir ATP, PCr y fosfato inorgánico (Pi) fue colocada
directamente encima de los músculos cuadriceps.
Los niveles absolutos de ATP y de PCr eran significativamente más bajos (15%) en los músculos de los
pacientes con FM que en los sujetos control, en descanso y durante el ejercicio en un 25% MV. Estos
hallazgos concuerdan mucho con las determinaciones por biopsia que mostraron reducciones en ATP y
PCr de 17% y 21% respectivamente, en los sitios sensibles del músculo trapecio de los pacientes con FM,
en comparación con los sitios nosensibles
en el anterior tibialis o con los músculos de controles
normales. 260
Los niveles reducidos de ATP y de PCr en los músculos de los pacientes se correlacionaban inversamente
con las observaciones clínicas de debilidad o dolor, medido en una escala visual análoga (VAS) (40).
Se ha observado una reducción de ATP en los eritrocitos de los pacientes con FM, sugiriendo que esto
puede ser un fenómeno sistémico más general de lo que se pensaba previamente.
Diagnóstico
Tanto los pacientes con SFC, como los de SFM tienen niveles bajos niveles de cortisol y de CRH. 261
Los pacientes con SFM tienen niveles bajos del factor de crecimiento insulinalike
1 (IGF1)
y de la
hormona de crecimiento. 262, 263 .Por el contrario para el SFC, estos datos son incosistentes.
Las personas con SFM tienen bajos niveles en suero de serotonina 264 y bajos niveles en el líquido
cefalorraquideo de los metabolitos de serotonina. Las personas con SFC tienen alto nivel en plasma de los
metabolitos de serotonina. 251, 254
El SFM también se caracteriza por altos niveles en el líquido cefalorraquideo de dos factores que
promueven el dolor: el factor de crecimiento neural y la sustancia P, 249, 265 que todavía no han sido
evaluados en el SFC.
Estudios con imagines MRI de estructuras cerebrales sugieren que las personas con SFC se caracterizan
por un alto número de lesiones de la materia blanca cortical en comparación con las personas sanas. No
hay estudios MRI publicados de la estructura del cerebro en SFM.
Imágenes con SPECT o PET del flujo de sangre regional cerebral en reposo, han producido diferentes
resultados para personas con SFC o SFM. Los estudios en pacientes con SFC general no han producido
resultados consistentes, aunque dos estudios encontraron evidencia de hipoperfusión del tronco cerebral
en pacientes con SFC. Un reciente estudio británico encontró que los pacientes con SFC muestran niveles
más altos del flujo de sangre en el tálamo, comparado con controles sanos. 266 .Al contrario, dos estudios
del mismo laboratorio informaron que los pacientes con SFM muestran hipoperfusión del tálamo y/o del
núcleo caudado durante el reposo.267
Hay evidencia preliminar del mismo laboratorio que indica que durante la exposición a estimulación con
presión dolorosa en la parte derecha del cuerpo, las personas sanas muestran un significativo incremento
del flujo sanguíneo en la corteza contralateral somatosensorial, tálamo y corteza cingulada anterior. 39, 268
Sin embargo, las personas con SFM y las con SFC que no cumplen los criterios por SFM, muestran
incremento bilateral del flujo sanguíneo en las cortezas somatosensorial y cingulada. 264 Estos hallazgos
sugieren que tanto SFM, como SFC estás caracterizadas por alteraciones del procesamiento neural de la
información sensorial.
Por otra parte, los estudios neuroendocrinos sugieren que en el SFM la hiperexcitabilidad de los NMDA
ubicados en los receptores espinales, incrementa la transmisión sensorial ascendiente al cerebro que
aumenta la percepción del dolor. Las personas con SFC usualmente experimentan dolor
musculoesquelético, pero no muestran sensibilidad anormal a la estimulación por presión en múltiples
sitios anatómicos, a no ser que también cumplan los criterios para SFM. Las personas con SFM presentan
un umbral del dolor más bajo que las personas con SFC. 249, 269
También son mejores que los sujetos con SFC y que los controles para discriminar entre estímulos de alta
y baja intensidad que se presentan en orden aleatorio.
Un abstract reciente compara las respuestas en la mesa basculante en fatiga crónica con SFM y demuestra
diferencias significativas, sugiriendo que la respuesta homeostática en SFM y SFC pueden ser diferentes.
269, 270
Por último, la modulación inmune parece ser importante en ambos trastornos.
El SFC parece ser inducido por una respuesta Th 2. Las células T helper activadas de los pacientes con
SFC, al contrario de los con SFM, producen menos citocinas Th 1 y producen más citocinas tipo IL5
y
Th 2 (para estimular preferentemente estimular las células que producen anticuerpos).
Cuando surge el dolor de la SFM, la sustancia P parece estimular otras citocinas, como IL8
y IL6.
La IL8
produce dolor miopático, y la IL6
induce hiperalgesia. Se postula que juegan un papel en la
modulación del síndrome de dolor SFM en SFC pacientes. 254
Con los antecedentes anteriores deberíamos plantearnos que, aunque existen significativas diferencias
entre los dos síndromes, muchos pacientes con SFC pueden tener SFM.
El concepto del procesamiento de dolor de la alodinia es crucial para comprender y tratar el dolor
asociado con ambos trastornos.
Examen clínico
La utilidad diagnóstica de la evaluación de los puntos sensibles (“tender points”) ha sido objetivamente
documentada mediante el empleo del dolorímetro o algómetro, unos calibradores a presión que miden con
exactitud la fuerza por área, y por palpación manual.
Tales instrumentos son útiles en estudios controlados, pero en la clínica usualmente es adecuada la
palpación digital. Para nada los nueve pares de tender points son exclusivos, pero sí son representativos.
En el examen los pacientes usualmente parecen estar bien, sin enfermedades sistémicas o anomalías
articulares, pero se quejan de un dolor muscular difuso y profundo.
Otros hallazgos comunes en el examen incluyen “espasmos” musculares o contracturas músculares
puntuales, a las que a veces los pacientes se refieren como nódulos; sensibilidad de la piel, en forma de
sensibilidad al roce,o dermatografismo o cutis marmórea de la piel, especialmente en las piernas después
de exposición al frío. A veces se piensa que esta condición es livedo reticularis, pero más exactamente
debe denominarse cutis marmorata.
Estos hallazgos clínicos están habitualmente ausentes en pacientes con SFC que no tienen SFM. Al
contrario que en el SFC, los pacientes con fibromialgia no presentan adenopatía o fiebre, a no ser que la
SFM esté asociado a otra patología como SLE. (El Lupus y otras enfermedades autoinmunes se pueden
diferenciar por sus síntomas específicos, incluyendo artritis articulaciones
calientes e hinchadas,
pleuritis, nefritis y más específicamente anticuerpos antiADN
positivos y niveles bajos de complemento,
todo esto no se encuentra ni en el SFC, ni en el SFM).
El SFC también puede presentarse con artralgias o dolores articulares, pero usualmente no presenta
articulaciones calientes e hinchadas. Estos dolores a menudo son intermitentes con brotes y remisiones,
aunque en muchos casos los dolores articulares pueden ser continuos.
Abordajes terapéuticos
Tratamientos nomedicinales
Aunque ampliamente empleados para tratar el SFM, la terapia nomedicinal
raras veces ha sido estudiada
de una forma controlada (ver Tabla 81).
Los pocos tratamientos evaluados en estudios controlados
incluyen a la electroterapia craneal, entrenamiento de forma física cardiovascular (CFT), 271 biofeedback,
272 hipnoterapia, 273 y terapia cognitiva conductual. 274
Cuarenta y dos pacientes con fibromialgia fueron aleatoriamente asignados en un programa de 20
semanas de CFT o de un programa de ejercicios de flexibilidad. El 83% de los pacientes asignados al
programa CFT mejoraron su forma física al hacer bicicleta estática. Había una significativa mejoría en el
umbral del dolor en los tender points y en la valoración global del paciente y del médico en el grupo con
CFT, pero no se presentaron diferencias significativas en la intensidad del dolor o en las alteraciones del
sueño en los dos grupos.
Tabla 81
Tratamientos terapéuticos nofarmacológicosvpara
el dolor en el SFC
Eficacia demostrada en pruebas terapéuticas controladas
* Entrenamiento cardiovascular
* Terapia en el agua
* EMGBiofeedback
* Electroacupuntura
* Simulación cranealelectroterapia
* Hipnoterapia
* Terapia cognitiva conductual
Eficacia anecdótica mostrada en pruebas no controladas
* Estimulación nerviosa transcutánea
* Inyecciones locales
* Terapia multidisciplinar
* Biofeedback con resonancia
* Reiki
* Feldenkrais
* Terapias neuromusculares (incluyendo)
Tai Chi
Yoga
Técnica de Liberación Miofascial
Terapia CraneoSacral
Técnica Alexander
Téncina de posicionamiento de Jones
Eficacia fallida en pruebas nocontroladas
* Ultrasonidos
Los posibles efectos positivos de la CFT en el SFM puede implicar a mecanismos tan diversos como la
mejoría del flujo sanguíneo o la hipoalgesia inducida por el SNC que parece como si estuviese
relacionada con la activación de los opioides endógenos.
El ejercicio vigoroso induce un incremento de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y del cortisol,
que también puede promover la analgesia.
El único informe controlado de entrenamiento con EMG biofeedback aleatorizó a 12 pacientes con
fibromialgia para hacer EMG biofeedback o biofeedback falso (placebo). 273
El grupo con EMG biofeedback tenía una significativa mejoría de su dolor, rigidez matutina y tender
points.
Se encontró que la hipnoterapia fue mejor que la terapia física en 40 pacientes con SFM refractaria. El
grupo con hipnoterapia demostró mejores resultados en dolor, fatiga, sueño y valoración global, pero no
en los tender points. 274
Goldenberg ha encontrado que un programa de meditación basada en la relajación útil para la SFM.
Otros tratamientos nomédicos
y no tan bien estudiados incluyen la estimulación transcutánea eléctrica
nerviosa (TENS), acupuntura, tratamiento con láser e infiltraciones en los puntos sensibles.
Recientemente se ha propuesto una nueva modalidad llamada electroterapia craneal como tratamiento
para la SFM. 275 Se ha encontrado que mejora la calidad de vida y el sueño, y también disminuye la
ansiedad en nada menos que el 100% en una prueba controlada a doble ciego. El alivio del dolor, aunque
menos significativo, es también relevante.
Un artículo reciente describe la efectividad de la Electroacupuntura para aliviar los síntomas de la SFM,
incluyendo el umbral del dolor, el dolor en la escala visual análoga y la calidad del sueño en una prueba
aleatorizada que la compara con un procedimiento de imitación (placebo) en 70 pacientes. 276
Tratamientos medicinales
A pesar de que no hay evidencia de inflamación tisular en el SFM o en el SFC, a menudo se utilizan
medicamentos antiinflamatorios y se han estudiado en pruebas controladas.60
Las dosis terapéuticas de naproxeno e ibuprofeno y 20mg diarios de prednisona no fueron
significativamente mejores que el placebo en estudios clínicos.
Los antiinflamatorios noesteroideos
(AINEs) pueden tener un efecto sinérgico cuando se combinan con
medicamentos activos sobre el sistema nervioso central (SNC), pero puede que no sean más efectivos que
los analgésicos simples. 140 Los medicamentos antiinflamatorios son más útiles en la fatiga crónica
cuando hay artralgias y mialgias, mejor que para los síntomas del SFM (ver Tabla 82).
Por el contrario, ciertos medicamentos activos en el SNC, con más relevancia los tricíclicos, la
amitriptilina y la ciclobenzaprina han demostrado consistentemente ser mejores que el placebo en pruebas
controladas. Las dosis de amitriptilina estudiadas han sido entre 2550mg,
usualmente empleada como
dosis única a la hora de acostarse. 139 En un artículo la amitriptilina se asoció con una mejoría significativa
en comparación con placebo o naproxeno para el dolor, el sueño, la fatiga, la valoración global de
paciente y del médico, y la puntuación de los puntos sensibles manuales. La ciclobenzaprina, 1040mg
en
dosis fraccionadas, también mejoró el dolor, la fatiga, el sueño y el recuento de los puntos. 277, 278
Una mejoría clínicamente significativa con los medicamentos tricíclicos ocurrió solamente entre un 25 y
un 45% de los pacientes, y la eficacia de estos medicamentos puede disminuir con el tiempo.
Otros tricíclicos y diferentes clases de medicamentos activos sobre el SNC, incluyendo venlafaxina 163,
alprazolam, 279 temazepam, 168 y fluoxetina,280 y también el 5hidroxitriptófano
281 y un analgésico que
contiene carisoprodol 282 y paracetalmol, 169 han demostrado una eficacia desigual en estudios
preliminares.
Bennett valoró la eficacia de la hormona de crecimiento humana recombinante en el tratamiento de 50
mujeres con SFM y baja IGF1.
258 En un estudio aleatorizado a dobleciego,
placebocontrolado,
las
mujeres con SFM y bajo nivel de IGF1
experimentaron una mejoría de sus síntomas globales y la
cantidad de tender points tras nueve meses de terapia diaria de hormona de crecimiento. Este autor ha
utilizado los factores de liberación de hormona de crecimiento (aminoácidos) ornitina, glutamina y
arginina con algunos resultados espectaculares en unas pocas pacientes (nopublicado).
Tabla 82
Agentes farmacológicos empleados para tratar pacientes de SFC con dolor musculoesquelético
Clasificación Medicación Efectos adversos
Anticonvulsivantes gabapentina
clonazepam
Somnolencia, Mareos, Ataxia
Antidepresivos Tricíclicos:
amitriptilina1 ,desipramina, doxepin ,
nortriptilina
SSRIs:
fluoxetina1 paroxetina1
nefazodona1 –
sertralina1
Misceláneos: trazodona
venlafaxina
Somnolencia, mareos, boca seca,
estreñimiento
Nausea, dolor de cabeza, Insomnio
Somnolencia, boca seca, mareos,
inestabilidad cefálica
Nausea, Mareos, Somnolencia,
Insomnio
Agonista simpáticomiméticos de ación central tizanidina HCL Boca seca, Somnolencia, Insomnio
Agentes hormonales somatatropina
Hormona de crecimiento 1
Liberadores de HC (aminoácidos)
oxitocina
DHEA
Dolor cabeza, dolor o debilidad
muscular, , leves síntomas de
hiperglumia
Posible Aceleración Crecimiento de
Cáncer
Posible Aceleración Crecimiento de
Cáncer
Lactancia, rubor facial, temblores
Acne, irregularidades menstruales
Estimulantes ligeros del SNC metilfenidato
modafinilo
Nerviosismo, Insomnio
Inhibidores de la MAO fenelzina Mareos, dolor de cabeza, somnolencia
Relajantes musculares carisoprodol1
ciclobenzaprina1
metaxalona
metocarbamol
orfenadrina
Somnolencia, Mareos, Vértigo
Somnolencia, boca seca, mareos
Nausea, Vómitos, Reflujo Gastro
Intestinal
Inestabilidad cefálica, mareos,
somnolencia
Boca seca, Taquicardia, Palpitaciones
Analgésicos nonarcóticos
tramadol Mareos, Somnolencia, dolor de cabeza
Antiinflamatorios noesteroideos
naproxeno 2)
Inhibidores de la Ciclooxigenasa2
Mareos, dolor de cabeza, Nausea,
Flatulencia, Diarrea, Estreñimiento,
Reflujo GI y dolor
Flatulencia, Diarrea, mareos, dolor de
cabeza, Reflujo GI, dolor
Mareos, Fatiga leve, debilidad, Diarrea,
Reflujo GI, dolor
Opioides codeína
morfina
oxicodona
Potencial de abuso, Sedación, Confusión,
Nausea, Vómitos, pérdida del apetito
Opioides y Opioides de Combinación Oxicodona y acetaminofeno
oxicodona y aspirina acetamenofeno
Potencial de abuso, Mareos, Somnolencia,
Nausea, Vómitos
Agonistas/Antagonistas opioides nalbufina Potencial de abuso, mareos, insomnio,
Confusión
Antieméticos (ef.sec.opioides) hidroxizina Mareos, Somnolencia, insomnio, confusión
De venta libre paracetamol Inestabilidad
aspirina Acidez estomacal, Indigestión, Tinnitus
ibuprofeno Mareos, dolor de cabeza, Nausea,
Flatulencia, Diarrea
SAMe1 No hay
5 HTP No hay
Ácido málico1 No hay
magnesio1 Diarrea, Nausea
Desintoxicador guaifenesina Incremento mucosidad, Incremento dolor
Antagonistas del receptor 5 HT3 tropisetron Desconocido
Anestésico lidocaína Arritmia cardíaca con perfusión parenteral
Antagonista de la sustancia P capsaisina1 Quemazón, irritación de los ojos en caso de
contacto
Antagonistas NMDA ketamina
dextromethorfano
Potencial de abuso
1 Eficacia demostrada en pruebas placebocontroladas
2 Éxito anecdótico
Una benzodiazepina como clonazepam, 0.5 a 1 mg al acostarse induce una mejoría del sueño, relaja los
músculos y ayuda en el Síndrome de piernas inquietas. Las pruebas psicométricas demostraron una
significativas mejorías de las puntuaciones de los estados de depresión y ansiedad, mientras que los
síntomas funcionales mejoraron con tratamiento prolongado con tropisetron. Los pacientes con elevadas
concentraciones de dopamina y/o reducida de 5HT
en plasma tienden a mostrar un porcentaje mejor de
respuesta. 283, 284
SAdenosil
metionina, un donante de metilo en muchas reacciones de metilación en el cerebro, tiene una
acción antidepresiva. El tratamiento con placebo no causó ninguna mejoría significativa. En otro estudio
con venlafaxina, en una prueba abierta de 8 semanas con 11 pacientes, 55% experimentaron una
reducción de síntomas próxima al 50% en el SFM. La presencia de patología psiquiátrica, particularmente
trastornos de depresión y ansiedad, predijeron una respuesta positiva a la venlafaxina.163
Como hemos mencionado anteriormente, las fibrasC
activadas por estímulos nocivos promueven la
liberación de aminoácidos, como el ácido aspártico, que activan los receptores NMDA y emiten señales
dolorosas. El anestésico ketamina, un antagonista nocompetitivo
de la NMDA, disminuye el nivel del
dolor de la SFM mejor que la lidocaína o los opioides.
El tramadol es un opiaceo débil que también inhibe la noradrenalina y la serotonina a nivel de la espina
dorsal, aumenta así las vías descendientes inhibidoras del dolor. Los resultados de un reciente estudio
multicentrico demostraron que el tramadol tiene un perfil muy bueno de seguridad y de eficacia. 285
En este estudio, aproximadamente un 90% de los pacientes consideraron que el tramadol es útil para
mejorar su dolor en el SFM.
Finalmente, en casos raros, una pequeña proporción de pacientes necesitará medicamentos más fuertes.
Hay un lugar para los narcóticos en pacientes cuidadosamente seleccionados con SFM. 286 Esta área, no
obstante, sigue siendo objeto de controversia. Cuando se emplean, el autor requiere que se haga un
“contrato de narcóticos” escrito en el que el paciente firma y se declara de acuerdo con tener un
seguimiento muy cercano. El autor utiliza narcóticos de acción más larga que pueden tener menos riesgo
de adicción. Los médicos también deben comprender los términos como dependencia, tolerancia y
pseudoadicción
a los medicamentos (un patrón de comportamiento de búsqueda de drogas en pacientes
que tienen un alivio adecuado del dolor pero sin embargo, el paciente busca más medicamentos para
abordar esta necesidad de alivio del dolor. Este comportamiento a menudo se confunde con adicción).
Existen pocos estudios longitudinales en el SFM. Estos han demostrado dolor persistente y significativo
impacto sobre el funcionalismo. Se entrevistaron 39 pacientes durante tres años consecutivos y, aunque
más del 80% de los pacientes continuaban tomando medicamentos para el SFM, un 67% informó sentirse
peor y tenían dolor moderado a severo, sin cambios significativos de sus síntomas durante estos tres años.
287, 288
Los factores asociados con los mejores resultados fueron una menor edad y menores puntuaciones
globales y de dolor en el momento de iniciar la encuesta. Un reciente seguimiento de la mayoría de estos
pacientes, ocho años más tarde encontró que, aunque todos seguían con síntomas de la SFM, un 65% se
sentía mejor que cuando fueron inicialmente diagnosticados.
Conclusiones
Es frecuente encuentrar síntomas de dolor en el SFC, siendo artralgias, mialgias, o un menor umbral del
dolor como el que se encuentra en el SFM, los más frecuentes. A menudo hay un solapamiento de
síndromes de dolor en el síndrome de fatiga crónica y en el síndrome de fibromialgia. Los conceptos de
alodinia, procesamiento central del dolor y disfunción nocioceptiva en SFM pueden jugar un papel en el
dolor del SFC.
Un gran grupo de pacientes con SFC también tiene artralgias y mialgias, lo que difiere de los clásicos
puntos sensibles y del umbral bajo del dolor que se encuentra en la fibromialgia.
Hay múltiples abordajes farmacológicos y nofarmacológicos
paliativos para ambas patologías.
9 La salud de la mujer y el SFC
Rosemary Underhill, MB, BS, MRCOG (UK)
Jeffrey P. Levine, MD, MPH
Lorraine T. Steefel, RN, MA, MSN
La incidencia del SFC en las mujeres es el doble de la de los hombres. 289 Las pacientes con SFC pueden
sufrir todo el espectro de enfermedades ginecológicas pero es fácil la confusión diagnóstica ya que
algunos de los síntomas son comunes entre el SFC y en algunas condiciones ginecológicas, como el
síndrome premenstrual (PMS) o la menopausia. En muchas mujeres estas condiciones ginecológicas
también pueden causar una exacerbación de síntomas preexistentes en el SFC. Aunque hay pocos estudios
científicos, se ha observado que algunas patologías ginecológicas ocurren más frecuentemente en mujeres
con SFC. Estas se asocian usualmente con niveles anormales de hormonas reproductoras, disfunción
inmune o dolor. Algunas de estas condiciones pueden incluso ser previas al inicio del SFC. 290, 291
Parece que puede haber cambios endocrinos y/o inmunológicos en pacientes con SFC antes de que se
manifieste el síndrome.
Síntomas ginecológicos en el SFC
Se deben evaluar debidamente los síntomas ginecológicos en las mujeres con SFC y no se debe
presuponer que simplemente son parte de la sintomatología del SFC. En principio se debe hacer un
completo historial ginecológico. Se debe hacer un examen de mamas, abdomen y de la pelvis, este último
con los cultivos apropiados y un frotis de Papanicolau, incluyendo pruebas específicas de laboratorio.
Cualquier investigación más avanzada dependerá de las anomalías encontradas. Remitirlas a un
ginecólogo sensible con las pacientes con SFC puede ser útil si se necesita una valoración más a fondo
para hacer un diagnóstico correcto. En este capítulo debatiremos e intentaremos ofrecer una visión
general de unos cuantos síntomas concretos y problemas relacionados que se encuentran más
frecuentemente en las pacientes femeninas con SFC que en las mujeres sanas y sugeriremos los
tratamientos apropiados.
Situación de estrógenos bajos, Menopausia y Osteoporosis
Muchas pacientes premenopáusicas con SFC tienen periodos menstruales ligeros, irregulares, sangrados
intermenstruales y a veces periodos de amenorrea. Estos síntomas pueden preceder al inicio del SFC, son
típicos de los ciclos anovulatorios o oligoovulatorios
y están asociados con un estado de estrógenos
bajos. El hirsutismo puede estar asociado a la oligomenorrea.
Los investigadores han encontrado que el nivel de la hormona ovárica (estradiol) era bajo en más o menos
el 25% de un pequeño grupo de mujeres premenopáusicas
con SFC, que tenían normal el nivel de la
hormona estimuladora folicular (FSH). 292
El nivel normal de la FSH permite distinguir esta condición de la menopausia, donde el nivel de la FSH
está elevado. Los investigadores sugirieron que existe un estado crónico de deficiencia de estrógeno en un
subgrupo de mujeres con SFC. 292 Hay unos cuantos síntomas del sistema nervioso central asociados con
un estado de bajo estrógeno: cansancio, dolor de cabeza, mareo, falta de concentración, insomnio,
depresión e ansiedad. Estos pueden solaparse con los síntomas del SFC.
Durante el climaterio puede haber periodos fuertes, irregulares, ligeros o amenorrea. El nivel de la FSH
está elevado y está asociado con inestabilidad vasomotora que causa sudores nocturnos, sentirse
frecuentemente calurosa y con enrojecimiento facial.
Todos estos síntomas se pueden deber o a cambios de las hormonas reproductoras, al SFC o a una
combinación de ambos. Un punto diferencial es que la sequedad vaginal suele estar presente si el nivel de
estrógeno está bajo y es menos probable que se vea si los síntomas se deben al SFC. Muchas mujeres con
SFC opinan que los síntomas del SFC empeoran durante la menopausia.
En mujeres premenopausicas
más jóvenes, la presencia de un estado de estrógeno bajo puede
confirmarse con medición del nivel de estradiol (bajo) y de FSH (no elevado) en sangre.
En mujeres perimenopausicas
entre 40 y 50 años, el nivel de la FSH puede fluctuar, haciendo útiles las
mediciones seriadas.
En una mujer de más de 50 años, lo más probable es la menopausia y es característico que la FSH en
sangre esté alta. En las pacientes premenopausicas
con SFC, no es necesario el tratamiento solo para
regularizar los periodos, pero si está bajo el nivel de estrógeno, los síntomas coexistentes
del SNC
pueden mejorar mucho con terapia de sustitución hormonal, aunque no curará los síntomas que se deben
al SFC.
En un ensayo no controlado se encontró que los síntomas de mujeres con SFC con bajo nivel de estrógeno
mejoraron con 80% después de un tratamiento hormonal con parches de estradiol y de terapia cíclica de
progesterona. 292
La terapia de sustitución hormonal también puede ser útil para mujeres menopausicas. Por ejemplo, el
insomnio asociado con el SFC mejora mucho si una paciente menopáusica ya no despierta varias veces
cada noche con sofocaciones.
Las mujeres con SFC que pueden haber tenido un bajo nivel de estrógenos durante algunos años corren
particularmente mucho riesgo de sufrir osteoporosis.
Cuando la osteoporosis es severa, lleva a pérdida de estatura y de fracturas óseas. Un pequeño estudio
encontró que cinco de siete mujeres hipoestrogénicas, premenopáusicas y con SFC tenían una baja
densidad ósea. 292
Otros factores en pacientes con SFC que contribuyen a osteoporosis son la intolerancia al ejercicio porque
el ejercicio exacerba los síntomas del SFC y la falta de vitamina D debido a la incapacidad de salir a la
luz del sol como resultado de debilidad y de fotofobia. Se necesita la vitamina D para la absorción del
calcio. La ingesta del calcio también puede estar baja si la paciente evita la leche debido a la intolerancia
a la lactosa, que también es común en el SFC. El diagnóstico de la osteoporosis se puede confirmar con la
medición de la densidad ósea.
La terapia de sustitución hormonal; suplementos de calcio, magnesio y vitamina D; y el ejercicio de
pesas, si es tolerado, ayudan a prevenir y tratar la osteoporosis.
Si la enfermedad es grave hay varios agentes farmacológicos aprobados para prevenir y tratar la
osteoporosis que pueden reducir la incidencia de fracturas. Con excepción de la terapia de sustitución
hormonal (HRT), no se ha estudiado su potencial efecto sobre las pacientes con SFC.
Síndrome Premenstrual
El Síndrome Premenstrual (PMS) ocurre ampliamente en la población general, pero parece ser más
frecuente en las pacientes con SFC, ocurriendo en más del 50%. 290
El PMS puede preceder al comienzo del SFC; sin embargo, parece ser menos común antes del comienzo
del SFC que en las mujeres sanas.290
Los síntomas del PMS empiezan en la fase luteínica del ciclo menstrual y mejoran rápidamente en uno o
dos días del periodo. Los síntomas más comunes incluyen cambios del estado de ánimo, irritabilidad,
depresión, dolor de cabeza, insomnio, antojo de carbohidratos, dolor y sensibilidad en los pechos,
retención de líquidos y distensión abdominal. Durante estos días la paciente puede aumentar medio kilo o
un kilo. Además, en las mujeres con SFC, los síntomas del SFC frecuentemente empeoran en la fase
premenstrual.
Hay debate sobre la causa del PMS. Se piensa que es hormonal porque usualmente ocurre en asociación
con los ciclos ovulatorios. En un estudio de un grupo de mujeres que utilizaban agonistas de la hormona
liberadora de gonadotropina, al cesar la ovulación y caer el nivel de estradiol, los síntomas del PMS se
aliviaron. 293
Algunas investigaciones recientes han encontrado que esta condición está vinculada con una deficiencia
de la actividad serotoninérgica en el cerebro. 294
Han sido muchos y varios los tratamientos para el PMS, pero hasta recientemente pocos fueron
satisfactorios. En varias pruebas comparativas con placebo se observó que los antidepresivos
serotoninérgicos (SSRIs), como la fluoxetina, 20 mg al día o en los días 14 hasta el 28 durante el ciclo
menstrual de la mujer, eran eficaces para reducir los síntomas del PMS en hasta el 90% de las pacientes.
295
No obstante no hay estudios específicos en pacientes con SFC. Los efectos secundarios del tratamiento
tendían a mejorar con el tiempo. Algunos abordajes diferentes empleados en el pasado mostraron no ser
mejores que un placebo. Estos incluyen el uso de progestágenos, estrógenos, vitamina B6 y aceite de
prímula.296
Endometriosis
Se ha reportadoo que la endometriosis ocurre hasta en un 20% de las mujeres con SFC. También puede
preceder al inicio del SFC.290
Puede ser asintomático y descubrirse durante la cirugía para otra situación clínica, como la infertilidad.
La dismenorrea es el síntoma más frecuente que produce y puede ser desproporcionada respecto a la
gravedad de la patología. También puede haber dolor antes del comienzo del periodo menstrual.
También puede presentarse dispareunia, dolores pélvicos intermitentes y dolor relacionado con la vejiga o
el colon. La endometriosis está a menudo asociada con la infertilidad.
En la endometriosis, las células del endometrio que bordean el útero también se encuentran en la cavidad
pélvica y, en menor grado en la cavidad abdominal. Raras veces están presentes en otro sitio. Se piensa
que esta condición se debe al transporte retrógrado de fragmentos del endometrio por los tubos de Falopio
y ocurre en muchas mujeres sanas que menstrúan; de la que la mayoría no tienen signo de endometriosis.
Lo más probable es que las células del endometrio sean deshechas por las células recolectoras de
deshechos del sistema inmune. En las mujeres con afectaciones inmunes, como el SFC, estas células
pueden estar deprimidas. Con cada ciclo menstrual las células ectópicas del endometrio son diseminadas.
Este proceso puede producir un sangrado localizado que puede ser doloroso y que puede llevar a
inflamación y cicatrices en el área afectada.
Un examen físico puede no mostrar anomalías pero puede haber engrosamiento y falta de movilidad del
útero debido a cicatrices o un aumento quístico en los ovarios.
Un escáner con ultrasonidos puede demostrar dicho aumento quístico en los ovarios. Si los síntomas son
graves la única manera certera de confirmar el diagnóstico y de excluir otras condiciones es mediante
laparoscopia y biopsia. A veces, a pesar de tener todos los síntomas de dolor de endometriosis, no se ven
anomalías con una laparoscopia. Entonces hay que replantearse el diagnóstico porque el SFC se
caracteriza por facilitar la presencia de múltiples dolores.
El tratamiento actual de endometriosis es mediante analgésicos, como antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs), píldoras anticonceptivas orales (OCPs) o agentes progestacionales.
También se emplea un antiestrógeno con algunos efectos inmunomoduladores, como la danocrina o el
agonista GnRH, acetato de leuprólido.
Se aconseja tener cuidado a la hora de prescribir estos tratamientos porque todos tienen efecto
secundarios que pueden ser mal tolerados por las pacientes con SFC.
Para tratar la infertilidad no hay prueba que el tratamiento hormonal de la endometriosis leve con sea
mejor que ningún tratamiento. Las mujeres con endometriosis que se quedan embarazadas a menudo
mejoran mucho después del parto.
Si el dolor grave causado por la endometriosis no responde al tratamiento hormonal, puede que como
último recurso se requiera la cirugía. Es muy importante distinguir el dolor de la endometriosis del dolor
por otros problemas por el SFC antes de embarcarse en cualquier cirugía. De otra manera un
procedimiento traumático no aliviará el dolor.
Disuria
El 20% de las pacientes con SFC tienen disuria. 290 Algunas pacientes con SFC tienen síntomas de dolor,
frecuencia e urgencia para orinar que ocurre tanto durante el día, como por la noche. Un cultivo de orina
puede mostrar una infección bacteriana que debe ser tratada con antibióticos.
Frecuentemente, a pesar de una investigación cuidadosa, la orina es estéril. Se debe desviar la paciente a
un urólogo o un uroginecólogo para más investigación, ya que los síntomas se pueden deber a una cistitis
intersticial, inestabilidad del detrusor, síndrome uretral o endometriosis. Se piensa que la cistitis
intersticial está asociada con algunas anomalías del sistema inmune.
Una encuesta informal entre algunas pacientes con cistitis intersticial encontró que el 13.8% también
sufría de SFC. 297
Problemas vaginales
El 29% de una serie de pacientes con SFC se quejaba de descarga vaginal. 298 Puede haber varias causas
para la descarga vaginal. Un flujo vaginal espeso y cremoso asociado con irritación vaginal puede denotar
una infección vaginal con Candida albicans. Este hongo está presente en la vagina de muchas mujeres de
forma asintomática, pero la sobrepoblación conlleva síntomas y probablemente ocurre en pacientes con
una función inmune anormal o más probablemente en pacientes que tuvieron ingestas repetidas de
antibióticos, que están embarazadas o que tienen diabetes.
Algunos médicos y sus pacientes creen que muchas mujeres con SFC sufren de una infección crónica
multisistémica por hongos que exacerba sus síntomas de SFC, pero esta hipótesis no está probada en
absoluto. Ciertamente son inusuales los cultivos positivos para micosis.
Hay desacuerdo sobre si la candidiasis vaginal recurrente o persistente es más común en las mujeres con
SFC. En todos los casos de descarga vaginal se debe obtener un isopo para el diagnóstico.
En los casos con cultivos positivos se pueden emplear unas cuantas preparaciones antihongos vaginales
efectivas.
A menudo un tratamiento corto es adecuado, pero se puede necesitar tratamiento durante dos semanas si
la limpieza de los hongos es lenta. La infección vaginal por hongos es normalmente una condición muy
localizada y por esto solo es indicado un tratamiento local. Si la recurrencia es persistente, se debe tener
en cuenta la reinfección desde el tracto gastrointestinal.
Disfunción sexual
La disfunción sexual está presente hasta en el 20% de las pacientes con SFC.13
La disminución de la libido es frecuente y también puede haber dispareunia. La pérdida de libido puede
estar asociada con un nivel bajo de las hormonas reproductoras o deberse a fatiga grave, malestar y dolor
que son tan evidentes en el SFC.
Puede haberse dispareunia debido a la sequedad vaginal por el bajo nivel de estrógenos o por la presencia
de una causa pélvica local, como endometriosis o vulvodinia.
Para los síndromes con estrógeno bajo puede ser útil administrar a la paciente el uso local de una crema
vaginal con estrógenos o la administración de la terapia de sustitución hormonal.
Los problemas sexuales pueden añadir una severa tensión, tanto sobre la paciente, como sobre su pareja.
Pueden necesitar consejos psicológicos para ayudarles a salvar su relación. Ambos necesitarán
comprender las causas del problema y encontrar formas para ajustarse a la nueva situación.
Galactorrea
La secreción láctea en las mamas, no asociada al embarazo, se ve con más frecuencia en las pacientes con
SFC que en las mujeres control. Puede preceder al comienzo del SFC. 290 Se debería comprobar el nivel
de prolactina. Si está elevado, y especialmente si la paciente lo ha asociado con dolor de cabeza o quejas
visuales, habría que hacer un MRI de la silla turca. Aunque no hay evidencia de ningún incremento de su
incidencia, también hay que excluir cáncer de mama mediante un examen y una mamografía,
especialmente si la secreción es unilateral y si no se encuentra ninguna otra causa. Se debería remitir la
paciente a un especialista.
Fibrosis y quistes ováricos
Sabemos que es más frecuente una historia de quistes ováricos, incluyendo ovarios poliquísiticos, y
fibrosis uterinas en las pacientes con SFC. También se ha encontrado que estas condiciones ser previas al
comienzo del SFC, más frecuentemente que en las mujeres control. 290
No hay informes que evidencien incremento de cáncer ovárico en el SFC. La remisión a un ginecólogo
puede estar indicada si cualquiera de estas situaciones clínicas precisa intervención quirúrgica.
Enfermedad pélvica inflamatoria
Se ha reportado, a través de una encuesta retrospectiva, que una historia de enfermedad pélvica
inflamatoria y de transmisión sexual es más común en mujeres antes de su SFC. 290
No hay estudios que hayan investigado la presencia de agentes infecciosos específicos.
En algunas pacientes con SFC y dolor pélvico, la enfermedad pélvica inflamatoria puede provenir de la
endometriosis, más que de una infección pélvica, o los síntomas y signos pueden deberse a la presencia de
fibroides o de quistes ováricos.
Dismenorrea
Un 15% de las mujeres sanas sufre de dismenorrea, pero los datos informan que al menos 30% de las
pacientes con SFC la sufren.299
La dismenorrea importante puede ocurrir sola o puede ser un síntoma de unas cuantas condiciones
ginecológicas, que son más comunes en las pacientes con SFC que en la población general. Se trata de
endometriosis, fibrosis, enfermedad pélvica inflamatoria y quistes ováricos.
En todas estas condiciones, las menstruaciones pueden ser dolorosas. Si se encuentra alguna anomalía en
la exploración, como una masa pélvica, está indicada una investigación ginecológica profunda.
La dismenorrea leve usualmente responda a analgésicos como la aspirina o el paracetamol pero los
AINEs, como el ibuprofeno pueden funcionar mejor. El dolor grave se puede tratar suprimiendo la
ovulación con tratamiento hormonal cíclico, como los OCPs.
Histerectomía
Las pacientes con SFC tienen significativamente más probabilidad que los controles de haber tenido una
histerectomía. 291 Las razones para el exceso de esta cirugía en las pacientes con SFC se desconoce, pero
puede estar asociada con el incremento de la cantidad de pacientes con endometriosis, fibrosis o quistes
ováricos.
Cirugía ginecológica en las pacientes con SFC
La cirugía en las mujeres con SFC puede estar asociada con varios problemas que se encuentran raras
veces en las mujeres sanas. Se ha encontrado que muchas pacientes con SFC requieren una dosis mucho
más pequeña para su peso que las mujeres normales de los agentes anestésicos empleados para una
anestesia epidural o general, o de los medicamentos empleados para aliviar el dolor. 300
Algunas pacientes con SFC sufren de intolerancia ortostática. Ya que muchos agentes anestésicos causan
vasodilatación, 301 hay que esforzarse para asegurarse que se mantienen el volumen y la presión de la
sangre en estas pacientes. Un agente anestésico general también puede agravar los síntomas del SFC y
puede ser asociado con una recuperación retardada en las pacientes con SFC. 300
Cuando es necesaria una anestesia general hay que evitar los gases potencialmente hepatotóxicos. 300
Embarazo en las mujeres con SFC
El SFC afecta comúnmente a las mujeres en lo mejor de su edad fértil. Puede que algunas busquen
información sobre los posibles riesgos de un embarazo cuando van a su médico. Este tiene que ser capaz
de darles consejos antes de la concepción. Ya que casi no hay investigaciones revisadas por pares, el
profesional de la salud tiene que basar los consejos sobre estos riesgos sobre todo en informaciones
anecdóticas.
Consejos antes de la concepción
Ya que las personas con SFC varían mucho respecto a la gravedad de sus síntomas, tiene que tomar sus
propias decisiones sobre si tener hijos, dependiendo de sus propias circunstancias y de la información
sobre el embarazo de otras personas con SFC. Ambos padres tienen que estar de acuerdo ya que lo más
probable es que el padre del bebé tenga que ayudar mucho más, tanto a la madre, como al bebé que en las
familias donde la madre es sana.
Habría que discutir los siguientes factores con ambos potenciales padres:
* Posible transmisión del SFC al hijo/a
* Efectos del embarazo sobre el SFC
* Efectos del SFC sobre embarazo, parto, nacimiento y puerperio
* SFC y lactancia
* Como manejar la educación del niño/a
Posible transmisión del SFC al hijo/a
La mayoría de mujeres con SFC tienen hijos normales y sanos. La mayoría de niños con SFC tienen
padres sanos; no obstante, a veces, se presenta el SFC tanto en la madre, como en el/la hijo/a, aunque la
incidencia no ha sido establecida.
Los genes ciertamente influyen en la susceptibilidad del SFC porque estudios del SFC en gemelos han
demostrado que los gemelos monozigóticos tienen casi tres veces más probabilidad de tener ambos SFC
si se comparan con mellizos (gemelos dizigóticos). 302
Un niño afectado suele desarrollar el SFC inicialmente más tarde en la infancia o en la vida adulta. La
posibilidad de que un bebé desarrolle el SFC durante la infancia no ha sido investigada.
Efectos del embarazo en el SFC
Durante el embarazo muchas mujeres con SFC se sienten mejor, especialmente después del primer
trimestre. Otras siguen igual, mientras que algunas se encuentran peor. Las opiniones varían respecto a
cuantas mejoran. Inmediatamente después de dar a luz algunas madres siguen mejor, aunque algunas
tienen un brote. A las pocas semanas del parto los síntomas de la mayoría de las madres vuelven a su
condición previa al embarazo. Se cree que la mejoría durante el embarazo se debe al efecto de las
hormonas. Incluso si se encuentran mejor, las madres con SFC necesitarán mucho más descanso durante
el embarazo que las madres sanas.
Efectos del SFC en el embarazo
Muchas pacientes con SFC utilizan variedad de medicamentos, tanto de venta libre, como de prescripción
para aliviar sus síntomas.
Algunas vitaminas, como el ácido fólico, son conocidas por ser beneficiosas, tanto antes, como durante el
embarazo. Se debe avisar a las pacientes de la conveniencia de tomar una dosis diaria de ácido fólico
antes de quedar embarazada porque se ha demostrado que reduce la incidencia de los defectos del tubo
neural. No obstante, algunos medicamentos pueden dañar un feto en crecimiento, especialmente en las
fases tempranas del embarazo. Se desconocen los efectos de la mayoría de preparaciones herbales sobre
el feto. Por esta razón la paciente debería comentar con su médico sobre cuáles de los tratamientos
potencialmente peligrosos tienen que ser interrumpidos antes embarazo. Entonces la paciente deberá
detectar si puede controlar los síntomas del SFC que empeoran como resultado de interrumpir los
medicamentos.
El embarazo no está recomendado en las fases iniciales del SFC. 303 Esta puede ser una temporada
durante la cual la mujer está bastante mal, el diagnóstico puede ser incierto, y un posible agente
infeccioso que puede ser el responsable de la enfermedad puede estar multiplicándose activamente.
Las mujeres en las que sabemos que tienen una replicación viral activa con un virus como el HHV6
tienen que discutir el riesgo del embarazo con un experto.
La infertilidad ocurre en más o menos 10% a 20% de las parejas normales. Es posiblemente más alto en
las pacientes con SFC porque muchas tienen problemas que pueden causar infertilidad, como
endometriosis o problemas sexuales, como falta de libido. 303
El aborto espontáneo durante el primer trimestre ocurre entre el 10% y el 20% de los embarazos
normales. Se ha informado que la proporción de abortos espontáneos era más alto de lo normal (27%) en
un grupo de mujeres con SFC. 304
Las pacientes con SFC pueden tener que verse ante la frustración de quedarse embarazadas solamente
para tener un aborto espontáneo.
El síntoma más común y temprano en el embarazo es el mareo matutino, que usualmente mejora después
del primer trimestre. En las mujeres con SFC este síntoma puede ser más grave, durar todo el día e
incluso persistir durante los meses más avanzados de la gestación.299 La forma extrema de los mareos,
hiperemesis gravidarum, es también más frecuente que en las mujeres normales. Está probablemente
asociada con una actividad alterada del eje HPA que se ve en el SFC 26 porque hay estudios que han
demostrado que la hiperemesis puede ser completamente mejorada con dosis adecuadas de
corticosteroides. 305 .Para los mareos matutinos se puede utilizar, reposo en cama y agentes
farmacológicos, como la prometazina o el ondansetron. También parecen ser útiles las terapias
complementarias como el jengibre fresco o bandas marinas llevadas en las muñecas.
En madres con SFC hay alguna evidencia anecdótica de retardo de crecimiento del bebé antes del
nacimiento. 306 P. El bebé puede ser clasificado como inmaduro en el parto.
La incidencia de los nacimientos prematuros se desconoce y también la de cualquier otra complicación
del embarazo más o menos frecuentes en las madres con SFC. No hay evidencia de que la frecuencia de
anomalía fetal sea diferente de la de los embarazos normales.
Un buen cuidado prenatal debe comenzar temprano en la gestación.
Se debería realizar una ecografía en el primer trimestre para confirmar la edad del feto y de la fecha del
nacimiento, y para reasegurar los padres de la presencia del latido cardíaco fetal. Un bebé inmaduro
también requiere la monitorización intensiva durante el embarazo.
Efectos del SFC en el nacimiento del bebé
En el momento del parto, una madre con SFC probablemente se cansará más rápidamente que las otras
madres. Para evitar esta situación se debería proporcionar un adecuado alivio del dolor. Una anestesia
epidural puede ser útil. Se puede evitar un trabajo de parto prolongado y el bebé puede nacer antes del
agotamiento mediante una CSección
en la primera fase o con los fórceps en la segunda fase del
alumbramiento. Puede ser recomendada una CSección
antes de la labor. Las CSecciones
requieren una
anestesia epidural o general.
Muchas mujeres con SFC requieren una dosis inferior a lo habitual de los medicamentos que se emplean,
tanto para aliviar el dolor, como para las anestesias epidurales y generales. 300
SFC y Puerperio
Muchas mujeres con SFC están exhaustas después de dar a luz y requieren una estancia en el hospital más
prolongada. El hecho que hoy en día se envíe la gente pronto para casa después de parir tiene que tenerse
en cuenta y hay que tomar medidas y comentarlo antes del parto.
La depresión postparto es mucho más común en las mujeres con SFC.292
La nueva mamá puede responder a suplementos hormonales, 307 y también a antidepresivos.
Después de dar a luz hay que hablar de la anticoncepción. Se puede utilizar una píldora solo con
progesterona mientras se da el pecho o una píldora contraceptiva oral estándar (OCP) si se alimenta con
biberón. No es aconsejable un dispositivo intrauterino debido al posible riesgo de infección 303 que puede
favorecer una enfermedad inflamatoria pélvica.
La lactancia materna y el SFC
Una madre con SFC debería considerar varios factores antes de decidir si amamantar a su bebé. Aunque
no hay evidencia que un agente infeccioso sea la posible causa del SFC, que puede pasar al bebé con la
leche materna y quedar latente en el niño para activarse más tarde durante la vida, tal escenario sigue
siendo una posibilidad hipotética.
La mujer debe sopesar los beneficios bien conocidos de dar el pecho con los riesgos teóricos, no probados
de la exposición postnatal.
Muchas mujeres sienten menos fatiga durante el embarazo, pero frecuentemente recaen después de nacer
el bebé. Si ocurre esto, pueden ser beneficiosos los medicamentos previamente empleados con éxito para
el SFC.
Se recomienda alimentar con biberón si estos medicamentos pasan a la leche materna y pueden afectar
adversamente al niño. Se debe obtener información sobre los medicamentos para el SFC y la lactancia. 308
Muchas madres con SFC amamantan con éxito a sus bebés, y algunas se sienten mejor mientras lo hacen.
Sin embargo, si una nueva mama con SFC encuentra abrumador dar el pecho a su bebé, se puede
fácilmente alimentar con biberón.
Manejar la crianza
El SFC se cobra su peaje durante la crianza del bebé. Ambos padres sufrirán frustración y dificultades que
otras familias no tienen que soportar. En la mayoría de los casos, la felicidad que llega a la familia con el
bebé hace que el esfuerzo vale la pena.
Las nuevas madres con SFC grave pueden tener dificultades para andar o para levantar su bebé. Tienen
que respetar con propios límites, mientras gastan sus escasos recursos de energía en su bebé. La mayoría
de madres nota que es necesario organizar la ayuda por parte de sus parejas, familiares o amigos.
En una asociación local de pacientes se puede obtener consejo de otras madres sobre cómo hacerlo todo
más fácil.
Aborto médico del embarazo
Cuando hay un embarazo no deseado la paciente con SFC puede buscar consejos sobre cómo poner fin al
embarazo. Orientar el problema de un embarazo no deseado y de un aborto terapéutico puede causar una
recaída de los síntomas del SFC.309
Sin embargo, las complicaciones del embarazo en las pacientes con SFC constituyen raras veces una
justificación médica para acabar con el embarazo.
Conclusiones
Hay muchos problemas ginecológicos y obstétricos que experimentan las mujeres con SFC.
La incidencia de infertilidad, aborto espontáneo, vomitos durante el embarazo, agotamiento durante el
alumbramiento y la depresión puerperal es más alta que en las mujeres sanas.
El embarazo, no obstante, suele transcurrir sin complicaciones para la mayoría de estas mujeres. De
hecho, los síntomas del SFC pueden mejorar en algunas pacientes después del primer trimestre. A veces
puede ser necesaria practicar la cesarea para evitar el agotamiento durante el alumbramiento. Antes de dar
a luz hay que hablar sobre las ventajas y desventajas de la alimentación natural.
En comparación con la incidencia normal, los hijos de las mujeres con SFC pueden tener más
probabilidad de desarrollar SFC durante su vida.
Criar un hijo/a es a menudo el desafío más grande para una madre con SFC.
Algunas condiciones ginecológicas comunes, como la menopausia y el SPM, empeoran los síntomas del
SFC y a su vez, son empeoradas ellas mismas, por el SFC.
Los síntomas de otras condiciones clínicas que son más frecuentes en las mujeres con SFC pueden
preceder al comienzo del SFC. Estas condiciones están usualmente asociadas con nivel anormal de las
hormonas reproductoras, disfunción inmune o con dolor.
Los niveles anormales de las hormonas reproductoras incluyen ciclos anovulatorios y oligovulatorios,
donde el bajo nivel de estrógenos llevan a multitud de síntomas del SNC, pérdida de libido y, pasados los
años, osteoporosis.
El hirsutismo puede o no estar presente. El nivel anormal de prolactina puede estar asociado con
galactorrea.
La endometriosis y la cistitis intersticial pueden estar asociadas con anomalías inmunes.
Las condiciones clínicas que cursan con dolor, incluyen endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria,
dismenorrea, disuria y dispareunia.
También se encuentran con más frecuencia los quistes ováricos y las fibrosis en las pacientes con SFC; lo
mismo pasa con el antecedente de histerectomía.
No se debe asumir que los síntomas ginecológicos sean meramente parte de la sintomatología del SFC. Su
investigación y tratamiento en las pacientes con SFC debe seguir la práctica ginecológica estándar y
muchas pacientes se beneficiarán de un alivio de sus síntomas.
10 Síntomas gastrointestinales en el SFC
Kenneth Rubin, MD
Kenneth Friedman, PhD
Los pacientes con síndrome de fatiga crónica a menudo sufren comorbilidades incluyendo el FMS y
trastornos gastrointestinales (GI), particularmente el síndrome del colon irritable (SCI). El diagnóstico del
SCI en este grupo de pacientes a menudo se puede pasar por alto y quedar sin tratamiento, añadiendose a
la clínica ya significativa del SFC.
Todos los médicos implicados en la asistencia de pacientes con SFC tienen que ser concientes que el SCI
es una condición asociada frecuente.
Se define el SCI como un trastorno funcional del tracto gastrointestinal, caracterizado por dolor y
malestar abdominal, acompañado por una alteración de la función del colon. Los pacientes pueden
experimentar diarrea, estreñimiento o una combinación de ambos, a menudo con hinchazón y urgencia en
la deposición.
En nuestra experiencia algunos pacientes con síndrome de fatiga crónica pueden presentar síntomas
abdominales que no cumplen claramente los criterios del SCI; este subgrupo se puede definir mejor como
dispepsia noulcerosa.
Estos pacientes experimentan brotes de dolor postprandial
en el abdomen superior
, saciedad rápida, nauseas, distensión abdominal e hinchazón en ausencia de enfermedad orgánica. O sea
que el médico que atiende al paciente con SFC debería tener una clara comprensión de la interacción
entre el SCI y el SFC.
Fisiopatología
Muchos pacientes con SFC sufren episodios de SCI. Aunque la fisiopatología del SCI no la conocemos
completamente, creemos saber que la naturaleza de los factores precipitantes más comunes incluyen
factores dietéticos y estrés.
Recientemente se ha implicado el sobrecrecimiento bacterial como factor precipitante en algunos
pacientes. 310
Además la disregulación de las funciones intestinales motoras y sensoriales, y también del sistema
nervioso central, han sido identificadas como factores clave. 311, 312
Se cree que los receptores de serotonina juegan un papel importante en la percepción del dolor y en la
motilidad gastrointestinal.
Incluso si no son ciertos los que suponemos como factores precipitantes del SCI, los síntomas de diarrea e
estreñimiento implican una alteración de la permeabilidad de las células intestinales o de la permeabilidad
entre las células, tal como ha sido argumentado para la enfermedad inflamatoria del colon. 313, 314
Hoy creemos que las citocinas están implicadas en la regulación de las moléculas de adhesión de las
células del endotelio y en la producción de metabolitos de oxígeno reactivo, 314 episodios de SCI pueden
reflejar un incremento del nivel de citocinas específicas asociadas con estados alterados de la función
inmune.
El hallazgo de que el sobrecremiento bacteriano del intestino delgado está asociado con los síntomas del
SCI también implica una disfunción del sistema inmune que permite que ocurra este sobrecrecimiento.
El SFC y el SCI tienen características en común: el SCI es caracterizado como enfermedad
gastrointestinal funcional cuyos síntomas son mediados (al menos en parte) por la serotonina (5HT).
315
Por esto las alteraciones en el nivel de 5HT
pueden jugar un papel en el SCI, asi como el nivel del 5HT
en el sistema nervioso central ha sido implicado como mecanismo para el SFC. Tanto el SFC, como el
SCI pueden tener componentes de disfunciones sensoriales, 316 y se ha encontrado que ambos ocurren
preferentemente en mujeres con posibles variaciones en la gravedad asociadas con el ciclo menstrual.317,
318
Diagnóstico
La tarea del médico que atiende al enfermo con SFC no solamente es ser consciente de la clínica GI
común que a menudo se asocia con el SFC, sino también vigilar si los trastornos clínicamente
compatibles con un GI podrían enmascarar un síndrome de fatiga crónica.
El diagnóstico del SFC no es excluyente para un desarrollo más tardío de un problema gastrointestinal no
relacionado. Es imperativo que el médico reconozca los signos y síntomas típicos, como sangre en heces,
anemia, fiebre, pérdida de peso y síntomas nocturnos, que no son usualmente atribuibles al síndrome de
fatiga crónica y deberían requerir más evaluación radiológica u endoscópica para excluir malignidad
subyacente o enfermedad inflamatoria intestinal.
Hay enfermedades infecciosas, como giardiasis y ciclosporidiosis que pueden enmascararse como un
síndrome de colon irritable, que se deben excluir con un cuidadoso análisis de heces para huevos y
parásitos. Finalmente hay que tener en cuenta el diagnóstico de enfermedad ulcerosa y de gastritis
erosiva, particularmente en pacientes con SFC y FMS que emplean aspirina o antiinflamatorios noesteroideos.
La infección gástrica con Helicobacter pylori usualmente puede erradicarse con un curso de 2 a 3
semanas de antibióticos y puede proteger al paciente de una eventual neoplasia asociada a este
microorganismo. La celiaquía debe ser excluida en aquellos pacientes con SFC y sensibilidad al gluten.
Se puede sugerir el diagnóstico con la presencia de anticuerpos antigluten.
Tratamiento
El tratamiento de SCI en pacientes con SFC se revuelve con el establecimiento de un diagnóstico
consolidado y asegurando al paciente que se le puede ayudar.
Las modalidades del tratamiento son principalmente empíricas e incluyen modificaciones de la dieta y
terapia farmacológicas, y también de educación del paciente respecto al SCI.
Las modificaciones dietéticas implican, a menudo, la eliminación de productos agresivos como cafeína,
alcohol, alimentos grasos y comidas copiosas. Puede ser necesario incrementar la ingesta de fibras,
particularmente en el entorno del estreñimiento. Si un paciente depende de la cafeína para tratar su fatiga
hay que evaluar la relación riesgobeneficio.
La obesidad por sí misma, puede ser un problema a largo plazo para el paciente con SFC, debido a la
forzada inactividad y a la alteración de los hábitos y patrones alimenticios.
A veces hay que eliminar la lactosa y el sorbitol.
Los pacientes con sensibilidad al gluten tienen que eliminar de su dieta todos los productos que contienen
trigo. Después de una evaluación médica que puede incluir endoscopia, ecografía y colonoscopia, los
pacientes con SFC pueden beneficiarse de una consulta nutricional con un dietista titulado (ver Capítulo
10).
Los medicamentos para el GI a menudo ayudan a los pacientes con SFC (ver Capítulo 10).
La diciclomina, sulfato de hioscina o el bromuro de clidinio son algunos ejemplos de medicamentos que
pueden proporcionar alivio sintomático del dolor o de los calambres abdominales.
Las medidas farmacológicas también pueden incluir antidiarreicos como loperamida, o en casos más
severos se puede plantear una terapia con antidepresivos tricíclicos.
Recientemente una terapias más novedosas se han basado en el hallazgo que la serotonina juega un papel
clave en el SCI, pero en el momento de redactar este documento, no hay en el mercado antagonistas
selectivos del receptor 5HT3.
El alosetron, que es un antagonista selectivo del 5HT3
receptor
antagonista ha demostrado ser efectivo para aliviar el dolor y la diarrea en las pacientes con SCI donde
predomina la diarrea.
El tegaserod, agonista parcial del receptor de serotonina, está siendo estudiado para tratar el SCI asociado
con estreñimiento.
Desafortunadamente, el alosetron, que se retiró de la comercialización debido a los efectos secundarios
adversos, y el tegaserod, ya no están clínicamente disponibles por el momento. Esperemos que esta clase
de compuestos nos lleve a unas terapias más eficaces y seguras para el SCI.
Conclusiones
Los síntomas gastrointestinales en pacientes con SFC son muy frecuentes y se parecen a los de los
pacientes con SCI. Otros diagnósticos a tener en consideración en una selección de pacientes con SFC
que tienen síntomas del GI incluyen el cáncer y las enfermedades infecciosas. La terapia es empírica y
sintomática, pero puede ser muy útil para reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida de los
pacientes con multitud de problemas en otros sistemas y órganos.
11 El SFC en niños y adolescentes
James M. Oleske, MD, MPH
Donna Palumbo, LCSW
Jonathan Sterling, MA
Terri Lynn Evans, RN
Como en los adultos, los niños y adolescentes pueden desarrollar un SFC. Los síntomas son graves y
persistentes y conducen a la marginación propia de la edad, al fracaso escolar, la pérdida de amigos, la
incapacidad para participar en actividades extraescolares y a la desarmonía familiar. 319321
.Los niños y
adolescentes con SFC (NASFC) plantean quejas más generalizadas como un vago dolor abdominal,
alternancia de estreñimiento y diarrea, erupciones, fiebres y síntomas de atópia incluyendo intolerancias
alimentarias. 319, 322324
Los síntomas neurológicos en los niños pueden ser más difíciles de evaluar, debido al lenguaje, y a las
escasas habilidades cognitivas y a la etapa de desarrollo. Hay, además, una reciente estimación de que
puede haber un continuum de condiciones de desarrollo, como el autismo y el SFC, que estarían
vinculados mediante alteraciones neuroinmuneendocrinas comunes.
Tan confusos como son los síntomas individuales para el médico, es la habitual falta de signos físicos que
ayuden y de estudios de laboratorio que no son útiles. Hasta hace poco tiempo el médico evaluador
disponía de poca bibliografía en la que basar un diagnóstico específico. 325, 326
Desde 1988 hay cada vez más estudios que examinan la epidemiología, la historia natural y la
etiopatogénenia del SFC que han ayudado a definir los parámetros de este síndrome en adultos.327330
La literatura sobre los NASFC es más limitada que la de los adultos. El diagnóstico del SFC en la
población pediátrica se complica por las características únicas y cambiantes respecto el desarrollo, lo
físico y lo emocional de los niños en comparación con los adultos. 331, 332
El impacto a largo plazo de las anomalías cognitivas con el SFC es más penetrante en el niño porque el
comienzo de la enfermedad ocurre durante un periodo de desarrollo intelectual rápido. La frustración y la
depresión secundaria son componentes frecuentes para la juventud y las familias que intentan
arreglárselas con un hijo que tiene una enfermedad no diagnosticada, que siempre está cansado y que es
incapaz de seguir el ritmo de sus semejantes.
Muchas consultas médicas con estos pacientes se caracterizan por una anamnesis demasiado breve, un
reducido examen físico y una limitada evaluación en laboratorio. El resultado del diagnóstico es
predecible: la enfermedad del paciente es diagnosticada como depresión, como enfermedad psicosomática
y comedia o fobia escolar. El resultado para el individuo y para los familiares también es predecible:
conflicto, confusión y la búsqueda de un diagnóstico y de una cura de alguien, no importa el coste o la
competencia.
Patogénenia del SFC en niños y adolescentes
En los pacientes pediátricos los síntomas de SFC usualmente se presentan después de los ocho años y
frecuentemente al comienzo de la pubertad. El paciente adolescente tiene más probabilidad de tener
signos y síntomas más similares a los de los adultos.
Eel 15% de los NASFC tienen antecedentes de otro familiar con SFC lo que sugiere una predisposición
genética. 333, 334
El pediatra tiene que diferenciar unas cuantas enfermedades y síndromes, tanto congénitos como
adquiridos, que pueden tener a la fatiga como síntoma más relevante. Muchas de estas condiciones que
tienen fatiga como mayor componente serán diagnosticadas con exámenes estándar para trastornos
médicos y psicológicos conocidos. Algunos de estos incluyen a la fibrosis quística, la enfermedad
inflamatoria intestinal, condiciones atópicas, epilepsia y otras enfermedades neurológicas y diabetes de
comienzo juvenil. Mientras que los jóvenes con fatiga persistente inexplicada de más de seis meses
cumplen los mismos criterios que los descritos en adultos, los pacientes pediátricos tienen más
probabilidad de tener asociada su enfermedad con infecciones virales, disfunción inmune y reacciones
inflamatorias persistentes que pueden causar los complejos y múltiples síntomas del SFC. 335338
Los virus ADN del herpes humano, con su habilidad para mantener una infección latente que durará toda
la vida, con periodos de reactivación, son candidatos por ser una de las causas infecciosas del SFC.
Las similitudes entre la enfermedad crónica modelo de fatiga que puede complicar la mononucleosis
infecciosa aguda (IM) debida al EpsteinBarr
Virus (EBV) en el niño mayor o en el adolescente y el SFC
descrito en adultos, llevó a la sospecha inicial que el EBV era un candidato como agente etiológico del
SFC. Los hallazgos en los estudios precoces de pacientes con SFC que demostraron una respuesta distinta
serológica del EBV apoyaron esta suposición. Estudios subsiguientes en mayores muestras de pacientes
adultos con SFC, sin embargo, no demostraron consistentemente esta respuesta serológica única.
Otras enfermedades virales asociadas con fatiga crónica incluyen citomegalovirus (CMV), infección por
el Herpes Virus6
Humano (HHV6)
y Parvovirus B19.
Un subgrupo de pacientes con SFC puede
representar la interacción de más de una infección viral latente con sus respuestas inmunes anormales
subsiguientes. 339345
Tal como pasa en los adultos, los pacientes NASFC pueden tener la base de la etiología de su enfermedad
basado en otras anomalías sistémicas.
Se debe considerar la posibilidad de la intolerancia ortostática en el niño con fatiga crónica que tiene
problemas con mareos o cambios de postura o para mantener la postura vertical.
Hay que sospechar anomalías endocrinas, incluyendo hipotiroidismo, diabetes y disfunción de las
hormonas sexuales en el niño con obesidad y problemas de maduración que se complican al comenzar la
pubertad. 346348
Evaluación de los pacientes con SFC
El médico al que se le presenta un niño o adolescente con síntomas de fatiga crónica debería considerar lo
siguiente a la hora de su evaluación médica:
(1) reservar el tiempo suficiente para una historia adecuada (al menos ½ hora) y, antes de la visita inicial
del paciente hacer todo lo posible para obtener informes médicos previos.
(2) muchos pacientes con SFC han visitado múltiples proveedores de cuidados de salud y especialistas.
(3) Las visitas iniciales con el médico para un paciente con SFC se deberían dedicar al diagnóstico
diferencial para asegurase que las múltiples quejas del paciente con sospecha de SFC no se deben a otras
causas. Este examen de exclusión tiene que incluir una selección de estudios del laboratorio guiada por un
minucioso historial y un cuidadoso examen físico.
Evaluaciones clínicas
Hay varias similitudes entre los adultos que cumplen los criterios diagnósticos del SFC y los adolescentes
y niños más mayores diagnosticados como mononucleosis infecciosa (MI) y otras enfermedades
fatigantes postinfecciosas.
El SFC y la fatiga postinfecciosa
son causa de una fatiga significativa que persiste durante más de 6
meses y puede estar asociada con otros síntomas.
Los niños más mayores MI aguda, presentan uno o más signos y síntomas, incluyendo faringoaigdalitis
exudativa, proliferación de glándulas linfáticas, hepatosplenomegalia, encefalitis, carditis, dermatitis,
anemia hemolítica, trombocitopenia, ictericia, fiebre y fatiga. Esta infección viral aguda por EBV está
bien caracterizada, pero sigue habiendo, no obstante, una falta general de valoración de lo impactante y
prolongado que un brote de mononucleosis aguda puede ser para el niño mayor y para los jóvenes.
Los pacientes adolescentes pueden experimentar brotes periódicos de dolor de garganta, adenopatías
cervicales y fatiga, dos años después del brote inicial de MI aguda y tienen persistencia de síntomas,
especialmente fatiga, durante dos o tres años después de un brote grave de infección aguda por EBV. En
general, sin embargo, los niños más grandes y los adolescentes con fatiga postinfecciosa,
con tiempo, se
recuperan habitualmente y no evolucionan hacia un SFC en la edad adulta. .
Solamente un periodo más largo de observación de estos pacientes responderá a la pregunta sobre la
relación entre la gravedad de la MI aguda, los tratamientos y el desarrollo del SFC posteriormente.
En los niños sin antecedentes infecciosos para su SFC no hay una duración estándar de su enfermedad,
pero la mayoría de los niños la superarán en unos cuatro años. El curso de la recuperación varía mucho de
un paciente al otro. Es frecuente una exacerbación de los síntomas, durante la cual los pacientes se sienten
otra vez tan enfermos que al comienzo de la enfermedad. Sin embargo, cuando los pacientes evalúan sus
síntomas de manera más objetiva, se reconoce que hubo una lenta, pero gradual recuperación del SFC con
el tiempo para muchos pacientes. Puede haber una fluctuación de los síntomas en el curso del SFC
pediátrico, con episodios que duran entre una y seis semanas, intercalados con periodos de mejoría.
Frecuentemente algunos pacientes empeoran por enfermedades intercurrentes, estrés emocional o físico y
son incapaces de ejecutar las actividades de la vida diaria. Se ha recomendado incluir un examen más
riguroso del estado mental por un neuropsicólogo como parte de la evaluación del SFC que incluya tanto
los aspectos subjetivos como de nivel de fatiga y de la capacidad funcional global. Algunos de estos
instrumentos pueden no ser apropiados para adolescentes jóvenes y niños, y puede que los médicos
tengan que colaborar con un psicólogo clínico. Debido a la cronicidad del SFC, la cuantificación
periódica de la calidad de vida también debería formar parte de la evaluación clínica global, como la
propuesta por Gortmacher.349353
Evaluaciones en el laboratorio
En el punto de partida, cuando se sospecha del SFC en un niño o adolescente, es obligatorio hacer un
análisis con hemograma y series blancas, recuento de plaquetas, velocidad de sedimentación, bioquímica,
función tiroideas, ANA y análisis de orina. Si el paciente tiene episodios de fiebre, se deben hacer varios
cultivos de sangre. Se necesitará un protocolo de fiebre de origen desconocida para los pacientes con
episodios persistentes de fiebre.
Los pacientes con una sintomatología dominante del SNC que sugiera una encefalopatía crónica
(confusión, episodios de falta de concentración, dolor de cabeza, depresión e insomnio) pueden
beneficiarse de una evaluación neurológica más detallada por un neurólogo consultor que puede incluir
técnicas de neuroimágen del cerebro.
El examen del líquido cefalorraquídeo se suele reservar para los pacientes con SFC bajo sospecha de
presentar esclerosis múltiple u otras enfermedades concretas del SNC.
Una evaluación más intensiva en el laboratorio que se haría como parte de un protocolo de investigación
o por un especialista en pacientes seleccionados puede incluir: ensayos serológicos (anticuerpos IgM y
IgG) o técnicas de PCR en la sospecha de procesos infecciosos (HHV6,
CMV, EBV, Parvovirus B19,
micoplasma/clamidia).
Los subgrupos de linfocitos pueden reflejar el grado de inmunosupresión o de estimulación inmune.
Algunos pacientes con SFC tienen evidencia de un Síndrome de Inmunodeficiencia Común Variable
(CVID) que se asocia a una disfunción inmune de tipo humoral.
En un subgrupo de pacientes con fatiga inexplicada asociada a fiebre y una historia anterior de
infecciones recurrentes debería medirse el nivel cuantitativo de inmunoglobulinas (IgG, A, M, E) y las
subclases de IgG. Si estos estudios inmunes humorales resultan anormales, es adecuada la derivación a un
inmunólogo para una evaluación más profunda del sistema inmune.
Si hay evidencia de intolerancia ortostática, la derivación a un centro cardiológico con experiencia en el
diagnóstico y manejo de esta condición será adecuada. Otras desviaciones a subespecialistas pueden
estarr indicadas según los resultados. 105, 228, 354
Tratamiento del el SFC en niños y adolescentes
Como ocurre para los adultos no hay un tratamiento específico para los NASFC, pero muchos agentes
pueden aliviar los síntomas.
Hay que recordar que los niños con SFC tienen una inhabitual sensibilidad a los medicamentos y se debe
empezar con dosis más bajas para incrementarlas gradualmente.
En los pocos estudios publicados sobre la historia natural del SFC pediátrico, entre un 8 y un 27% de los
niños se recuperaron, y entre un 2846%
mejoraron pero entre un 12 y un 30% no mejoraron durante el
periodo del estudio.
Las pruebas con aciclovir, un fármaco antiviral (dirigido contra EBV, CMV, HHV6)
no tienen eficacia
demostrada y puede ser tóxico. La terapia a largo plazo con antibióticos que incluyen a muchos pacientes
diagnosticados con enfermedad de Lyme crónica como base de su SFC se está estudiando actualmente y
no está recomendada, en general.
Los niños con SFC padecen muchos sentimientos negativos (ver Tabla 111).
El cuidado sintomático y el
apoyo emocional son importantes para mejorar la calidad de vida y el bienestar general de un enfermo
con SFC. La mejor persona para coordinar este programa sería un pediatra que no juzgue y que esté
comprometido y que tenga experiencia en niños con enfermedad crónica.
Los pacientes con NASFC usualmente responden mal si reciben una atención fragmentada entre varios
especialistas. Cualquier paciente con una enfermedad crónica necesita apoyo emocional para admitir el
estrés de la enfermedad. Los pacientes pediátricos con SFC tienen frecuentemente múltiples síntomas
emocionales y psicológicos durante el curso de su enfermedad que interfieren con su habilidad para
participar completamente en entornos sociales y educacionales. 355359
Muchos NASFC se benefician de las técnicas de un profesional experimentado en salud mental.
Tabla 111.
Sentimientos negativos que experimentan muchos NASFC
Miedo Pérdida Resentimiento Disminución de la autoestima
Ansiedad Tristeza Enfado Confusión y preocupación
Estrés Vergüenza Culpabilización Discordia / Conflictos en la familia
Depresión Aislamiento Autoinculpación Problemas de relación
Una correcta alimentación es importante para convivir con el SFC, aunque no está comprobado que esté
asociado a una específica deficiencia de vitaminas y/o minerales. Un suplemento diario de vitaminas y
minerales que incluya antioxidantes, parece una razonable recomendación pero no se recomiendan altas
dosis o la administración intravenosa de vitaminas.
Los pacientes se pueden beneficiarse del ejercicio limitado (reforzamiento terapéutico/ ejercicio de
respiración, yoga) que proporcionan una percepción de mejoría psicológica, pero que no sea tan vigoroso
como para producir un brote de fatiga más severa.
Los NASFC parecen tener más riesgo de exacerbación o desarrollo de enfermedades alérgicas durante el
curso de su SFC. Los niños que experimentan asma, rinitis, sinusitis, conjuntivitis y otros síntomas
alérgicos por inhalación, deberían recibir la atención alergológica apropiada, que puede incluir el uso de
antihistamínicos sin características sedantes. Tales antihistamínicos no cruzan la barrera hematoencefálica
y, por ello, no exacerban la fatiga como suelen hacer otras clases de antihistamínicos clásicos.
Terapias complementarias y orientadas a las alergias pueden ser útiles, dependiendo de los síntomas
específicos del individuo.360
Muchos pacientes con SFC tienen insomnio y malos hábitos de sueño a pesar de sentirse exhaustos. Estos
pacientes pueden beneficiarse de la ingesta de una baja dosis de antidepresivos antes de acostarse.
Cuando el dolor de cabeza es una manifestación mayor de un paciente con SFC, la acetazolamida ,
ingerida antes de acostarse, actúa como un ligero diurético y posiblemente baja la presión del Líquido
Cefalorraquídeo. Algunos pacientes se quejan de temblor en sus manos con este medicamento y no se
debe emplear cuando hay antecedentes de litiasis renal. Los pacientes tratados con acetazolamida pueden
mejorar de su cefalea en unas dos semanas y mantener después una dosis reducida. 186
Los síntomas articulares y los dolores y las molestias generalizadas que experimentan muchos pacientes
con SFC mejoran frecuentemente con un agente antiinflamatorio no esteroideo. Pacientes seleccionados
pueden necesitar un tratamiento más intensivo para el dolor crónico que puede incluir opioides. El uso de
corticoesteroides en el SFC es controvertido, y siempre hay que tener e cuenta los relevantes efectos
secundarios y la toxicidad de estas hormonas. Es raro que los riesgos del uso de corticoesteroides sean
superados por los posibles beneficios en un paciente concreto. Existe indicación puntual para los
corticoesteroides en la mononucleosis infecciosa (obstrucción inminente de las vías respiratorias
superiores, inminente ruptura del bazo, cardiomiopatía, encefalitis y severa trombocitopenia o anemia
hemolítica). El paciente agudo con MI, tratado con corticoesteroides, a menudo presenta una mejoría
espectacular, incluyendo una sensación de bienestar y de disminución de la fatiga. Si embargo, el riesgo a
largo plazo del uso de cortioesteroides con un agente latente viral (EBV) que tiene potencial oncogénico,
es una decisión terapéutica mayor que requiere una cuidadosa evaluación de riesgo y beneficio. Además
de la prednisona, la ACTH, y el metabolito intermedio del cortisol, dehidroepiandrosterona (DHEA) han
sido sugeridos como posibles terapias para los adultos con SFC, pero no se han estudiado estos fármacos
en los niños y adolescentes.
Cuando un niño o adolescente con SFC presenta disgammaglobulinemia, mayor o deficiencia de subclase,
o un mal funcionamiento de la subclase de anticuerpos, puede ser útil la terapia de reemplazo con
gammaglobulina endovenosa (IGEV). Este grupo de pacientes, cuando es tratado con IGEV mensual
(400 mg/kg/dosis), tienen una mejoría sintomática que usualmente empieza después de la tercera dosis,
con menos fatiga, menos adenopatías cervicales y menos dolores de garganta. El coste de la IGEV es
significativo, y su uso se limitará a aquellos pacientes con una deficiencia definida de anticuerpos
asociada a su SFC. 361363
Los pacientes con SFC se pueden beneficiarse de una derivación a expertos reconocidos en SFC que
pueden tener acceso a pruebas clínicas de tratamiento que incluyen el estudio de terapiass física,
antidepresivos, acetazolamida, IGEV, agentes antiinflamatorios, DHEA, tratamiento para la intolerancia
ortostática y otras modalidades, incluyendo algunas terapias complementarias.
Los niños y adolescentes con SFC deberían ser incorporados en los registros de los “National Centers of
Excellence for CFS”.
Aspectos psicológicos
Los NASFC pueden beneficiarse de la psicoterapia (consejos de un profesional entrenado,
preferiblemente conocedor y sensible hacia los asuntos relacionados con enfermedades crónicas) tanto
para apoyo como para conseguir la habilidad para manejarse mejor y para enfrentar los síntomas
emocionales y psicológicos del SFC.
Los consejos también pueden ayudar a los NASFC para superar las fases del conflicto emocional que
experimentan, que son similares a las que se experimenta después de la pérdid de un ser querido:
conmoción, negación, enfado/depresión, negociación y aceptación. En los NASFC también se puede
describir este proceso en cuatro fases: conmoción, retirada defensiva, reconocimiento y adaptación. Las
fases no siempre se distinguen claramente y varían considerablemente de una persona a otra. Existe un
amplio rango de cómo el SFC afectará a cada niño individual. Los que están más severamente afligidos,
como otros niños con severos déficits, tienen tendencia a aislarse, mientras que los menos graves pueden
ser capaces de interactuar de una forma bastante normal con sus compañeros. 321, 364366
En general, los NASFC pueden presentar los siguientes comportamientos:
* Negación – No quieren que se les considere enfermos. Quieren ser como todo el mundo. Lo negarán
especialmente cuando tienen días buenos y tienden a pasarse mucho, con su actividad, en estos días.
* Aislamiento – Se sienten a menudo aislados de sus similares porque socialmente no pueden aguantar.
También pueden sentirse muy mal comprendido cuando los amigos o compañeros del instituto descaran
su incapacidad, especialmente cuando sus iguales interpretan un “día bueno” como barómetro de su
estado de salud.
* Depresión/Ansiedad – Se pueden tornar deprimidosy/o ansiosos como reacción al estar enfermo, a no
ser lo que eran antes, a que la realización de algunos de sus sueños o aspiraciones puedan quedar
aplazados o incluso quedarán sin cumplir.
* Resistencia – A menudo mostrarán un gran coraje, ingenio y determinación ante la incapacidad física, la
deficiencia cognitiva y la adversidad social.
Una reacción psicológica se imbrincará usualmente con otra, y habitualmente no ocurren en una
secuencia ordenada. Como explica un NASFC “Lo niegas, lo reconoces, te resientes por ello y finalmente
lo aceptas como obstáculo o impedimento, no como algo que ha sentenciado tu destino.”
Un amplio abanico de programas de salud mental está disponible para los NASFC, 367369
como
mostramos en la siguiente tabla (Tabla 112).
Tabla 112.
Programas de salud mental disponibles para los NASFC
Programa Comentarios
Psicoterapia psicoeducacional Proporciona la información necesaria respecto la enfermedad
crónica, y también comprensión clara y crítica del impacto
emocional de la enfermedad. También puede ayudar a reducir
la autoculpabilidad y a desestigmatizar la experiencia de los
NASFC.
Psicoterapia cognitiva y conductual En caso de cualquier enfermedad crónica, las intervenciones
cognitivoconductuales
pueden ayudar a los individuos para
desafiar y cambiar las falsas percepciones y creencias respecto
al SFC , donde subyace el estrés emocional para los NASFC.
Pueden ser difícil localizar terapeutas bien entrenados en
Terapia Cognitiva y Conductual.
Psicoterapia individual Puede ayudar al estudiante potenciando su autoestima,
aliviando los sentimientos depresivos y ansiosos, y para
desarrollar estrategias de enfrentamiento más adecuadas.
Psicoterapia familiar Puede ser recomendada para asistir a los NASFC y sus
familiares para manejar el impacto del SFC. Las familias de los
NASFC están directamente afectadas por esta enfermedad, y las
relaciones están a menudo bajo mucho estrés. La psicoterapia
familiar puede tener un afecto positivo sobre las relaciones
interpersonales y mejorar la comunicación entre todos los
familiares implicados.
Grupos de apoyo Puede ser terapéutico para los pacientes con SFC y para sus
familias. Pueden promover “alivio al escuchar experiencias
similares” que diluyen la vergüenza, y proporcionan validación
al descubrir que “no están solos.”
Psicoterapia en grupo Proporciona beneficios similares a los grupos de apoyo, con la
diferencia que los grupos de psicoterapia son conducidos por un
profesional entrenado en guiar y promocionar tratamiento
emocional específioa y mayor, y también aptitudes y estrategias
de manejo.
Los pediatras y los otros médicos que proporcionan cuidados primarios para los NASFC deben aconsejar
a sus pacientes y sus familiares de buscar servicio de consejo y hacer las necesarias derivaciones.
El papel de las escuelas para facilitar el acceso a estudiantes con SFC
La mayoría de niños con casos de SFC (hasta un 94%) experimenta un empeoramiento de su actitud en la
escuela debido a los síntomas físicos y cognitivos y entre el 20 y el 44% de los NASFC puede necesitar la
educación a domicilio porque están demasiado enfermos para asistir a las clases.
Los NASFC que no pueden acudir la escuela pierden unas importantes oportunidades para el desarrollo
social y el funcionamiento social puede estar deteriorado en más de la mitad de todos los NASFC. 370, 371
Dadas las limitaciones físicas y los déficits cognitivos que a menudo van asociados con el SFC los niños
y adolescentes con este síndrome pueden ser candidatos para acceder a los Servicios Especiales según el
“Individuals with Disabilities Education Act” (IDEA). (N. del T.: el documento se refiere a los EE.UU.)
El IDEA provee fondos federales para la educación de estudiantes con una o más de las 13 condiciones
enumeradas y los estudiantes con SFC a menudo se clasifican como “otro deterioro de la salud” porque
“tienen limitada la fuerza, la vitalidad o la alerta debido a problemas de salud agudos o crónicos… que
afectan adversamente a la actuación educacional del niño.” .Los estudiantes seleccionados reciben un
Plan Individualizado de Educación (IEP) dirigido por un equipo multidisciplinario.
Los vigilantes, directores, supervisores de la educación especial, tutores, asistentes sociales escolares y
psicólogos están muy implicados en las evaluaciones de la elegibilidad para la IDEA; no obstante, a
menudo se ha saltado por alto el papel de la enfermera de la escuela como puente entre las comunidades
médicas y escolares. Tanto en las evaluaciones de elegibilidad, como en las reuniones de la IEP, el
conocimiento sanitario de la enfermera del colegio puede ser de un valor incalculable para organizar con
éxito un programa que cubriría las necesidades educacionales de los niños con SFC.
Es importante que un abordaje multidisciplinar se dirija a las necesidades del estudiante y de su familia y
que se asegure la participación de los profesores del centro. Este proceso también debe permitir la
implicación de padres y estudiantes.
Las consultas con el o los médicos del estudiante deben ser periódicas, en vista de la naturaleza oscilante
entre brotes y remisiones del síndrome.
Nada menos que el 40% de los estudiantes con SFC está demasiado enfermo como para asistir al colegio
a tiempo completo y hay que proporcionarle servicios de tutoría a domicilio. Cuando los estudiantes
pueden acudir a la escuela durante parte del día o el día entero, hay múltiples adaptaciones (ver Tabla 113)
que han demostrado tener éxito para ayudar a proporcionar a las escuelas el entorno educacional
apropiado para los estudiantes con SFC.
El papel del médico de atención primaria en el cuidado del paciente con SFC
Mientras se reconoce que el médico de asistencia primaria tiene que evaluar y sospechar una enfermedad
emocional o psicológica y hacer las apropiadas derivaciones, muchos pacientes con SFC sufren de un
síndrome orgánico mal comprendido. Gran parte del distrés emocional y de las depresiones de estos
pacientes es reactivo y relacionado con sus enfermedades orgánicas crónicas y la frecuente incredulidad y
frustración de médicos, amigos y familiares. Es un papel del médico de atención primaria evaluar, ofrecer
el cuidado y apoyo apropiado, y ayudar a que su paciente evite la victimización por unos “profesionales
de la salud” que le ofrecen a menudo terapias, casi siempre caras, pero no probadas bajo el método
científico.
Habitualmente las constantes derivaciones a múltiples especialistas no son útiles para el paciente. Existen,
sin embargo, algunas especialidades médicas que pueden ser útiles para la evaluación del paciente
individual, incluyendo reumatología, neurología, psicología, cardiología, gastroenterología,
rehabilitación, inmunologíaalergiy
y enfermedades infecciosas.
En los niños e adolescentes, son preferibles especialistas en pediatría.
Tabla 113.
Adaptaciones que las escuelas pueden proporcionar ante el SFC
· Política de asistencia y retrasos menos rígida
· Tiempo extra para exámenes y deberes
· Comités de clase y fotocopias de los apuntes de las clases
· Trabajo a medida
· Flexibilidad para programar las clases y los plazos de las asignaturas
· Diseñar un programa de estudios o plan de asignaturas para que el estudiante pueda seguir el ritmo de la clase mientras
no es capaz de asistir a la escuela
· Acceso al ascensor de la escuela
· Tutor(es) para ayudarle con el trabajo en clase y/o Instructor(es) a Domicilio para las clases que deberás ser impartidas a
domicilio
· Un juegos extra de libros de texto para casa para eliminar la tarea de cargar con libros de texto pesados entre casa y
colegio
· Transporte facilitado la la entre casa y escuela
· Flexibilidad con los requerimientos del curso, p.ej. no tener que atender educación física
· Permiso para graduarse en secundaria en más de 4 años y/o disminuir la cantidad de créditos requeridos para graduarse
Hay síndromes específicos que a menudo se confunden con el SFC, en los que las derivaciones a los
especialistas son especialmente necesarias, como la Fibromialgia, que debe ser diagnosticada y conducida
en colaboración con un reumatólogo.
En algunas áreas de los Estados Unidos, la enfermedad de Lyme es frecuentemente mal diagnosticada
como SFC, especialmente cuando está asociada con artralgias, sin realizar estudios de laboratorio que
podrían aclarar el verdadero diagnóstico. A la inversa y sin la ayuda de un experto en enfermedades
infecciosas experimentado, los pacientes con SFC, mal diagnosticados como enfermedad de Lyme
reciben frecuentemente prolongadas tandas de antibióticos totalmente innecesarios antes de conseguir el
apropiado diagnóstico de SFC. 372374
Conclusiones
Los pacientes niños y adolescentes que presentan una prolongada fatiga requieren una cuidadosa pero
exhaustiva evaluación.
Merecen tener un médico que les proporcione atención compasiva, consejos y derivaciones apropiadas a
otros especialistas, mientras que mantienen contacto con otros pacientes y con grupos defensores de los
pacientes. 319, 320, 375, 376
El pediatra debería ayudar a los pacientes con SFC a solucionar los problemas con los que se encontrarán,
mediante los programas de asistencia social, las escuelas y las organizaciones de atención médica
controlada.
Aquellos pacientes que están incapacitados para ir a la escuela necesitan que su médico proporcione la
documentación de apoyo a la Administración de la Seguridad Social.
12 Rehabilitación conductual para el SFC
Richard L. Bruno, MD, PhD
Jerald R. Zimmerman, MD
Durante los últimos 19 años hemos estudiado la causa y el tratamiento de la fatiga incapacitante en
adultos que habían sufrido poliomielitis 40 años antes. Nuestros hallazgos clínicos y en estudios de
laboratorio han demostrado que la fatiga postpolio
de comienzo tardío está asociada con una alteración
en la atención y en la velocidad de procesamiento de información, la glucemia que está inversamente
relacionada con la atención, una baja respuesta de la ACTH al ayuno, una prolactina en plasma también
correlacionada con la fatiga, presencia de lesiones del sistema de activación del cerebro en la resonancia
magnética y hallazgos de ralentización de ondas cerebrales –a menudo idénticos a los de los pacientes con
SFC. 340, 377
Estos hallazgos llevaron a la formulación del modelo conocido como Generador de Fatiga Cerebral
(Brain Fatigue Generator Model = BFG) en los síndromes de fatiga postviral
y a avanzar en nuestro
estudio y en el tratamiento de las personas con fatiga crónica debida a otras causas. 340, 378382
Sintomatología
Como ocurre en los supervivientes a la poliomielitis hemos encontrado que la gravedad de la fatiga en los
pacientes con SFC está asociada con dificultades para mantenerse despiertos durante el día, problemas
para concentrarse, déficits relativamente leves en los tests neuropsicológicos de atención y síntomas que
son desencadenados por el sobreesfuerzo físico, el estrés emocional y la exposición al frío. Se han
reportado síntomas de respiración alterada durante el sueño y de mioclonus/movimientos periódicos
nocturnos durante el sueño en hasta casi ¾ partes de los pacientes con SFC, la misma frecuencia que la
observada en los síndromes postpolio.
Las similitudes entre fisiopatología, signos y síntomas de la fatiga postpolio
y del SFC nos incitó a
aplicar una evaluación multidisciplinar y un programa de tratamiento que hemos desarrollado para tratar
la fatiga postpolio
en los enfermos con fatiga crónica. 378, 379
Abordaje del diagnóstico
La evaluación del Programa de Manejo de la Fatiga (“The Fatigue Management Program” =FMP)
consiste en evaluaciones de medicina psicológica y física para documentar la naturaleza y la gravedad de
los síntomas psicológicos, cognitivos y físicos, las limitaciones funcionales y las habilidades del paciente
para manejar los síntomas y la disminuida habilidad para desenvolverse.
Evaluación psicológica
La evaluación psicológica comienza por solicitar a los pacientes que definan los objetivos del tratamiento
y completen un cuestionario de síntomas de fatiga (“Fatigue Symptom Questionnaire”) que documenta
los síntomas subjetivos y las limitaciones funcionales. Se documenta también cualquier diagnóstico
psiquiátrico que podría ser causa de fatiga, deterioro cognitivo y limitaciones funcionales, incluyendo
episodios de trastorno depresivo mayor y trastornos somatoformes, de personalidad y facticios.
De forma similar a los supervivientes a la polio, el 11% de los pacientes con SFC tienen trastornos
depresivos.
A diferencia de los supervivientes de la polio, nuestra investigación ha encontrado que el 16% de las
persons con fatiga crónica tienen trastornos de personalidad o facticios.
Un porcentaje más alto de pacientes con estos diagnósticos psiquiátricos refieren una moderada a severa
debilidad muscular, dificultades en la concentración y dolor muscular. Los pacientes con trastronos
facticios manifestaban déficits muy graves y/o respuestas incoherentes en los tests neuropsicológicos,
deterioros que hubieran hecho imposible el funcionamiento diario del paciente y cualquier logro
académico. También tenían puntuaciones muy bajas en la escala de Sensibilidad a las Crítica y errore en
la Encuesta de Refuerzo de la Motivación (“Sensitivity to Criticism”, “Scale of the Reinforcement
Motivation Survey”), sugiriendo un diagnóstico de trastorno de personalidad esquizoide.381
No era sorprendente que este pequeño subgrupo de pacientes ni participó por completo en el tratamiento
para su fatiga, ni mejoraba de sus síntomas o de su nivel de funcionalismo.
Hay que excluir los trastornos psiquiátricos antes de diagnosticar o tratar el SFC.
Los pacientes con un episodio depresivo mayor comórbido se consideran candidatos para una medicación
antidepresiva activadora. Sin embargo, solo se prescribe medicación si los síntomas son graves o si
interfieren con la participación en el tratamiento o si los pacientes tuvieron varias semanas de psicoterapia
como parte de un programa de manejo de su fatiga, sin que sus síntomas hubieran mejorado.
Evaluación física
La historia clínica y los análisis solicitados por los especialistas en enfermedades infecciosas, neurología,
cardiología y reumatología deben revisarse para asegurarse que no hay otras causas médicas para los
síntomas de fatiga. Se toma la presión sanguínea en supino y de pie para descartar el síndrome de
taquicardia postural (POTS) o la hipotensión mediada neuralmente (NMH) que, de estar presente, se
tratará con la participación de un cardiólogo consultor. También se revisa la mediación del paciente.
Si los pacientes o los familiares de los pacientes informan que el paciente ronca, tiene apnea del sueño o
temblores musculares, se deriva a los pacientes para un estudio del sueño.
Una vez excluidas las causas alternativas para la fatiga, el paciente es diagnosticado con fatiga idiopática
o SFC, dependiendo si cumple los criterios de 1994 del CDC. Se ofrece a todos los pacientes con fatiga la
oportunidad de participar en el programa, no importa si cumple o no los criterios diagnósticos del SFC o
si ha estado fatigado durante menos de seis meses.
No importa el diagnóstico, es vital tratar a los pacientes lo más rápidamente posible en cuanto se
demuestre que tienen una fatiga persistente que está afectando sus actividades.
Abordaje terapéutico
Todos los médicos pueden adoptar, hasta cierto punto, el abordaje de un programa de manejo de la fatiga
(FMP) en su propia consulta. El objetivo de la FMP no es curar el SFC pero sí poder desenvolverse con
los síntomas – prevenir el incremento de los mismos; reducir, si es posible; y poco a poco pero
consistentemente, incrementar el funcionalismo sin incrementar los síntomas.
El programa se centra en enseñar a los pacientes a escuchar sus cuerpos, a mantener un diario de sus
síntomas y actividades y a acompasar las actividades, a conservar la energía, y a cesar las actividades
antes de que aparezcan o se incrementen los síntomas. Este protocolo debe acabar con el círculo vicioso
de actividadagotamientodescansoactividad
que impide que los síntomas mejoren.
Protocolo de tratamiento
El tratamiento de la fatiga se aborda desde una perspectiva conductual por todos los miembros del equipo
de tratamiento que incluye al médico, al psicoterapeuta conductual, al nutricionista y al terapeuta
ocupacional y físico. La terapia comienza con pedirle al paciente de mantener un diario con el total de sus
pasos (medido con un pedómetro), actividades, esfuerzo percibido, fatiga, debilidad muscular, dolor,
dieta, estrés emocional, pensamientos y emociones (Figura 121).
Tal diario se emplea para relacionar los síntomas físicos y emocionales con las actividades, el esfuerzo,
los estresores, pensamientos y sentimientos. Los diarios son revisados por cada terapeuta con los
pacientes y los resultados de la evaluación son utilizados por el equipo de tratamiento para formular un
plan de conducta para modificar las actividades que desencadenan y perpetuan los síntomas, para iniciar
los autocuidados
y las estrategias de convivir con los síntomas. Cada terapeuta ve una vez a la semana al
paciente. El rol atribuido a cada terapeuta es el siguiente:
* Terapeuta ocupacional: valora cómo el paciente utiliza su energía para hacer las actividades de la vida
diaria, incluyendo las de cuidado personal, para vestirse, las domesticas y las laborales. El especialista en
enfermedades infecciosas británico Melvin Ramsay, que empezó a tratar la fatiga crónica en 1955,
concluyó: “El dogma fundamental del manejo de un caso de SFC es DESCANSO con actividades
graduadas, siempre dentro de las limitaciones que impone la enfermedad.”383
Una encuesta británica con más de 2.000 pacientes con SFC y recientes estudios clínicos han demostrado
que acompasar las actividades reducía los síntomas en más del 80%. 384
Figura 121
Diario del paciente
Nombre: Día: Fecha:
Hora Actividades y
Pasos
Puntuación de
percepción
esfuerzo
Debilidad
muscular en
músculos
concretos
Fatiga
global
Ánimo
Dolor
Actividades que
han producido
los síntomas y
sus
modificaciones
Levantado
Descanso
Mediodía
Descanso
Cena
En cama
Alimentos?
Calidad de
sueño?
Alimentos?
Alimentos?
Pasos:_______
Puntuar como leve – moderado – severo
Actividad:
Síntoma:
Cómo hizo la
actividad y cual
era su postura:
Cómo pudo
modificarla:
Actividad:
Síntoma:
Cómo hizo la
actividad y cual
era su postura:
Cómo pudo
modificarla:
Escala de Puntuación
del esfuerzo percibido: 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Muy, muy leve muy leve Bastante leve Algo duro Duro Muy duro Muy, muy duro
Los pacientes deben aprender a usar el diario para relacionar sus síntomas y actividades, aprendiendo a
detenerlas antes de que los desencadenen.
El terapeuta ocupacional identifica formas de simplificar el trabajo, de acompasar las actividades y de
incluir pausas de descanso a media mañana y a media tarde para conservar la energía y disminuir la
fatiga. También abordan los ciclos sueño/vigilia de los pacientes. Los pacientes a menudo tienen
cambiados sus ritmos, durmiéndose a la madrugada y despertándose al mediodía. Algunos incluso
invierten el ciclo, manteniéndose despiertos toda la noche y durmiendo todo el día. Otros pacientes hacen
frecuentes siestas durante el día. Se enseña a los pacientes a cambiar su hora para dormirse con
incrementos de media hora cada día, hasta que sea entre las 11 y las 12 de la noche. También se les anima
a limitar la duración de la siesta diaria de 90 minutos o menos, a dormir solo después de comer, pero no
después de las 17h.
* Nutricionista: evalúa la ingesta de proteínas y de calorías para ayudar a mantener o disminuir el peso y
a disminuir la fatiga. Un estudio sobre enfermos postpolio
ha evidenciado que comer una dieta
equilibrada que incluya más o menos 16 gramos de proteínas en cada comida – especialmente con el
desayuno – y pequeños tentempiés de 8 gramos de proteínas durante los dos descansos diarios reduce la
ingesta global, disminuye la fatiga diurna y favorece la reducción de peso.
* Terapeutas físicos: valoran la debilidad y el dolor muscular, mientras evalúan la postura y la marcha. Se
recomiendan los cambios posturales y realizar frecuentes estiramientos durante el día para disminuir el
dolor muscular. Solamente cuando se tiene la fatiga bajo control mediante la conservación de energía se
recomienda algún ejercicio nofatigante.
La encuesta a pacientes con SFC y recientes estudios clínicos
han revelado que el ejercicio incrementa los síntomas en un 50% de los pacientes con SFC. 384, 385
* Psicoterapeuta conductual: monitoriza el plan conductual y la habilidad del paciente con la intención
de promover el autocuidado,
disminuir las actividades que producen fatiga o incrementar lentamente las
actividades sin aumentar la fatiga. Se utilizan técnicas modificadoras de conducta para disminuir y
eliminar la hiperactividad porque a menudo los pacientes piensan que es necesaria para ser aceptado por
familiares, amigos y jefes, o para disminuir y eliminar la inactividad, porque a menudo los pacientes
piensan que les protege contra el incremento de la fatiga y del dolor.
A medida que progresa la terapia, se sugiere a los enfermos que eliminen los medicamentos que habían
sido prescritos para tratar síntomas específicos, p.ej. estimulantes para la fatiga, medicamentos para
dormir y para el dolor. Cuando los pacientes han seguido fielmente el plan de conducta y han incorporado
las técnicas de manejo de sus síntomas, se pueden prescribir antiinflamatorios noesteroideos
para el dolor
muscular o articular residual. No se prescriben a los pacientes estimulantes, medicamentos para dormir,
narcóticos o relajantes musculares.
Reunión entre el equipo y la familia
En la quinta semana del tratamiento el equipo se reúne con los pacientes y sus familiares para explicar la
fisiopatología redundante del SFC, porqué los pacientes necesitan modificar el comportamiento para
controlar la fatiga, y cómo los familiares, colegas y amigos pueden proporcionar la ayuda apropiada en
las actividades domésticas y laborales.
El programa de tratamiento dura entre ocho y doce semanas. Los pacientes lo han superado cuando sus
síntomas se han reducido o no se incrementan cada día y cuando su funcionalismo haya mejorado. Se
marchan con un programa a domicilio de estiramientos, mientras continúan con su diario de actividades
hasta la primera visita de seguimiento con su equipo de tratamiento al mes de concluir el programa. Si en
este momento los síntomas están bien controlados, se prescribe un programa de ejercicios nofatigante.
Incumplimiento del autocuidado
El incumplimiento es la causa principal de que no mejoren los síntomas y la habilidad funcional de los
pacientes. Los problemas con el cumplimiento surgen con los diarios y el plan conductual. Los pacientes
tienen invariablemente dificultades para mantener los diarios porque interfieren con sus actividades
programadas, requiere demasiada energía para completarlos o porque obliga a los pacientes a reconocer la
gravedad y lo penetrantes que son sus síntomas.
Invariablemente los pacientes tienen dificultades para cumplir el plan conductual. Se “olvidan” de alterar
sus esquemas, de tomarse el desayuno y a menudo se niegan a modificar el estilo de vida. Muchos
pacientes relatan que tienen miedo del incremento de los síntomas o de la crítica y de la sensación de
“fracaso” cuando a pesar de haber modificado algunos aspectos, no lo han hecho en todos.
Los estudios sobre pacientes con SFC, dolor crónico y PPS encuentran que la habilidad de los pacientes
para cambiar sus comportamientos y para disminuir sus síntomas está directamente relacionada con su
habilidad para replantear las creencias que tienen desde hace mucho sobre lo que creen que deberían
lograr y hacer para poder sobrevivir, del miedo sobre su propia valía por su baja actividad o
productividad, y de aceptar el ligero aumento de fatiga o dolor cuando incrementa su nivel de actividades.
340, 378380
Hay dos tipos de incumplidores, hiperactivos y pasivos. Los incumplidores hiperactivos son los que no
disminuyen la actividad para controlar fatiga y dolor, o que se vuelven otra vez excesivamente activos en
cuanto sus síntomas comienzan a disminuir. Los predictores del hiperactivo incumplidor son: 1) una
historia previa de negarse a descansar o a acompasar las actividades, 2) una elevada puntuación de
conducta TipoA
por encima de 50, o 3) una elevada puntuación de Sensibilidad a la Crítica y a los Fallos
por encima de 60.
La identificación precoz de los hiperactivos incumplidores es importante, porque el comportamiento
hiperactivo a menudo se pasa por alto o incluso es aplaudido, ya que los terapeutas están contentos
cuando un paciente se vuelve otra vez activo y cuando está aparentemente “extremadamente bien
motivado para la terapia.” El incumplimiento hiperactivo se debe comentar inmediatamente con el
paciente, y su persistencia debe ser abordada de forma activa requiriendo que el paciente firme un
contracto conductual que declare que seguirá el programa y que reducirá la hiperactividad.
Los incumplidores pasivos son los que no cumplen las citas del tratamiento, rehúsan completar los
diarios, rechazan incrementar lentamente la actividad o incluir los estiramientos en su rutina diaria debido
al miedo de que sus síntomas se incrementen.
Los predictores del incumplimento pasivo son: 1) una historia previa de negarse a ensayar los
incrementos de la actividad, 2) una baja puntuación de conducta Tipo A por debajo de 30, o 3) una baja
puntuación de Sensibilidad a la Crítica y a los Fallos por debajo de 50.
Como con la hiperactividad, la detección del incumplimiento pasivo se debe debatir inmediatamente con
el paciente y se debe abordar con un contracto de conducta. Este contracto debe aclarar que el tratamiento
continuado es coexistente con un incremento lento, progresivo y consistente de la actividad, con acudir a
todas las sesiones de la terapia y con cumplir totalmente todas las terapias prescritas. De nuevo, el
incumplimento pasivo debería desencadenar la derivación a un psicoterapeuta conductual.
El incumplimiento pasivo es mucho más frecuente en los pacientes con fatiga y dolor crónico. En los
jóvenes con fatiga se encontró que una puntuación extremadamente baja TipoA
(por debajo de 25) estaba
asociada con el fingimiento, mientras que una baja puntuación de Sensibilidad al Criticismo y a los Fallos
(por debajo de 40) estaba asociada con un trastorno de personalidad esquizoide. 340 Estos pacientes
parecen ser insensibles a las sugerencias del equipo de tratamiento, a las necesidades y al impacto de su
incapacidad sobre los demás, y se negaban a continuar el tratamiento.
Los pacientes que son incumplidores pasivos y en los que se han encontrado déficits cognitivos relevantes
tienen que ser evaluados por un psicólogo clínico para excluir simulación, artificialidad y trastornos de
personalidad que serían la causa primaria para la fatiga y la incapacidad funcional y que haría imposible
el tratamiento en base a un programa conductual.
Seguimiento
A medida que disminuyen la fatiga y el dolor, los pacientes habitualmente incrementan la actividad y ven
que sus síntomas también aumentan. Para ayudar a prevenir este resultado se pide a los pacientes una
adhesión estricta al plan diario modificado, como el indicado en su plan tras finalizar el programa y deben
mantener sus diarios hasta que vuelven a la reunión de seguimiento con el equipo del tratamiento, un mes
después de haber finalizado.
Para promover el autocuidado
mantenido, se visita a los pacientes a los tres, seis y doce meses tras
acabar el programa y se les anima a contactar con sus terapeutas en cualquier momento si tienen
preguntas o necesitan ayuda.
Conclusiones
La fatiga crónica ha sido reconocida como entidad clínica desde el primer brote documentado en 1934,
cuando enfermaron 150 doctores y enfermeras del Hospital General del Condado de Los Ángeles que
cuidaban enfermos de poliomielitis. 386
Es inexplicable que una condición cuyas epidemias han sido descritas en la literatura médica durante más
de 65 años se ha convertido recientemente en una cuyos enfermos son culpabilizados por sus síntomas,
que son considerados como una “variante de depresión”, psicosomáticos o resultado de la falta de
condición física, a pesar de los hallazgos de las investigaciones en contrario. 385
Durante casi una década, el abordaje de rehabilitación conductual descrito anteriormente ha ayudado a los
pacientes en los EE.UU y en el Reino Unido a convivir con sus síntomas, a incrementar su funcionalidad
y a retomar sus vidas. Animamos a los médicos clínicos a pensar sobre el SFC desde el cerebro y no de
forma periférica, para que los pacientes puedan recibir un tratamiento para sus síntomas, en vez de
culpabilizarles por ellos.
13 La incapacidad en el SFC
Barbara B. Comerford, Esq.
Los pacientes que buscan un tratamiento para su SFC sufren a menudo limitaciones funcionales tan
extremas que son incapaces de trabajar y tienen que solicitar la incapacidad laboral (“disability benefits”)
de la Seguridad Social (“Social Security Administration”) y/o a empresas aseguradoras privadas de
incapacidad prolongada (N. del T.: la autora se refiere a la situación en los EE.UU).
Los niños también pueden presentar los mismos síntomas debilitadores que afectan su capacidad para
efectuar las actividades de la vida diaria, incluyendo limitaciones para acudir a la escuela. (Ver Capítulo
11). Bajo ciertas circunstancias, un niño puede ser candidato para recibir los beneficios de la Seguridad
Social.
Se espera que todos los médicos tratantes proporcionen apoyo médico para las solicitudes de incapacidad
privadas y para las estatales. En el contexto de un paciente que sufre de SFC, es crítico el apoyo médico
para el reconocimiento de las limitaciones funcionales.
Este capítulo proporciona una comprensión de qué información médica sería conveniente que aportase el
médico tratante para ayudar a conseguir el éxito en una solicitud para incapacidad en el contexto de un
paciente con SFC.
Selección del material
Los requerimientos funcionales y médicos necesarios para establecer la incapacidad que se discute en este
artículo se basan en las leyes estatales y federales (N. del T.: de los EE.UU).
Los implicados en pólizas de seguros por incapacidad privados surgen como resultado de la legislación
federal, comúnmente conocida como ERISA, cuando la cobertura es adquirida por o mediante un
superior, 387 y con la ley estatal cuando la póliza de seguro se obtiene de manera privada por un individuo.
La administración de la Seguridad Social ha promulgado numerosas regulaciones y normas que gobiernan
la evidencia médica aceptada en el contexto de la incapacidad, y específicamente en los casos del
Síndrome de Fatiga Crónica. 388391
Requerimientos médicolegales
para establecer la incapacidad en un caso de SFC
Un paciente que presenta SFC frecuentemente sufre limitaciones físicas y cognitivas tan debilitadoras que
las actividades de la vida diaria están sustancialmente restringidas, frecuentemente impidiendo que el
paciente efectúe las actividades de la vida diaria, como las tareas domésticas, el trabajo, la escuela, y en
algunos casos, hasta la higiene básica. Efectivamente, muchos pacientes pasan periodos de tiempo
importantes virtualmente encamados.
Cuando un paciente así requiere el apoyo de su médico para el proceso de la incapacidad, el doctor puede
estar confuso, irritado y sin saber muy bien qué hacer. Proporcionar información médica en el proceso de
incapacidad, tanto si es por requerimiento de la Administración de la Seguridad Social o por una
aseguradora privada de incapacidades prolongadas, requiere tiempo que a menudo no está previsto en la
agenda del profesional de la salud.
Para ayudar al paciente en el proceso de incapacidad, el médico tiene que producir todo el historial y los
informes completos requeridos por el gobierno o por la aseguradora privada de incapacidades.
Desgraciadamente, muchos de los formularios enviados no son adecuados para ilustrar las limitaciones o
restricciones del paciente con SFC. Por esto a menudo se requieren narrativas médicas para explicar
hechos concretos sobre la condición del paciente.
Un problema común en los casos de SFC son las evaluaciones de la capacidad funcional porque el
paciente experimenta días buenos y días malos. Un paciente con SFC que está bastante bien para
completar una evaluación de capacidad funcional en uno o dos días casi seguramente tendrá que
descansar en cama durante varios días para poder hacerlo. Los resultados de la evaluación solo reflejarán
el nivel del funcionamiento en los días buenos. Los pacientes con SFC experimentan niveles de
funcionamiento extremadamente bajos en los días malos, y por esto, no podrán ser estudiados en estos
días.
Hay que explicar esta condición a la fuente que requiere la información para que comprenda la real
extensión de la limitación. El papel del médico tratante del SFC es proporcionar orientación y
conocimiento para la instancia que requerirá la información médica.
Mientras que la Administración de la Seguridad Social requiere pruebas que el paciente está totalmente
incapacitado, las aseguradoras privadas de incapacidades prolongadas pueden solamente requerir pruebas
de que el paciente es incapaz de efectuar las tareas materiales y substanciales de su propia ocupación. No
obstante, la misma póliza de seguros puede exigir pruebas de incapacidad completa después de 24 meses.
(Ver Tabla 131).
Con este fin, muchas aseguradoras y la Administración de la Seguridad Social proporcionan formularios
que requieren que el médico señale las casillas respecto las habilidades funcionales del paciente. Lo típico
son las categorías que incluyen las limitaciones enumeradas en la Tabla 132.
Tabla 131
Ítems de importancia en la determinación de la incapacidad
· Especialidad del médico y sus titulaciones
· Historia clínica del paciente (inicio de los síntomas del SFC)
· Fecha en la que empezó el tratamiento
· La frecuencia del tratamiento
· La fecha que se ha visto el paciente por última vez
· Quejas, signos y síntomas presentados por el paciente (p.ej. con documentación clínica durante seis meses consecutivos
· Nódulos hinchados o sensibles palpables; faringitis noexudativa;
persistente sensibilidad muscular reproducible y
repetitiva en varias exploraciones; u otros signos médicamente aceptados del SFC
· Todos los hallazgos de laboratorio, otros resultados de pruebas diagnósticas o hallazgos objetivos (p.ej. títulos elevados
de anticuerpos contra el virus de Epstein Barr (antígeno de la cápside igual a o mayor de 1:5120, o IgG igual a o mayor
de 1:640; una Resonancia Magnética cerebral anormal; hipotensión neuralmente mediada; o cualquier otra forma de
hallazgos en laboratorio consistentes con la práctica clínica médicamente aceptada.
· Listado de enfermedades de diagnóstico diferencial
· Todas las limitaciones funcionales comprobadas (ver Tabla 132)
· Restricciones
· Tratamiento propuesto, seguimiento y respuesta al mismo
· Respuesta y efectos secundarios de todos los medicamentos
· Pronóstico para la recuperación
· La opinión del médico sobre la incapacidad
· Si el/la paciente cumple los criterios del CDC de 1994 y por qué
Tabla 132
Categorías
de limitaciones funcionales
Inclinarse Manipulación fina Agarre simple
Subir escaleras Levantar cosas Sentarse
Actividad cognitiva Empujar/Tirar Estar de pie
Concentrarse Agarrar con fuerza (Bilateral) Andar
Destreza Alcanzar algo
Dificultad encontrar palabras Recordar
A menudo los formularios son engañosos, particularmente en el contexto de un caso de síndrome de
fatiga crónica, como denotamos arriba. A menudo el paciente presenta limitaciones funcionales que van y
vienen, resultando en “días buenos” y “días malos”. Frecuentemente los pacientes informan que en un
“día bueno” se encuentran bastante normales, seguido por “días malos” donde deben confinados en cama
y completamente fatigados.
Por esto, cuando un formulario debe ser rellenado por el médico asistencial (“Attending Physician Form”)
donde es necesario que el médico proporcione una clasificación para el trabajo, desde sedentario hasta
duro, a menudo se siente confuso por las manifestaciones de día bueno/día malo de la enfermedad.
En los “días malos” el paciente a menudo es incapaz de realizar trabajos sedentarios, y de hecho, puede
estar tan fatigado que se pase la mayor parte del día descansando. La mayoría de formularios no
proporcionan una clasificación de “menos que sedentario”.
No obstante, en los “días buenos” un paciente puede efectivamente tener capacidades sedentarias o
superiores. Añada a esto la impredecibilidad de cuando un paciente experimenta un día bueno lo que hace
que lo inadecuado de los formularios se vuelva incluso más aparente (ver Tabla 133).
Por consiguiente, si un paciente tendría obligatoriamente que responder “sedentaria” la respuesta no sería
exacta. Luego, si un paciente tiene más días malos que buenos, la respuesta exacta bien podría ser “menos
que sedentaria.” .También es importante observar que muchas personas que sufren de SFC tienen menos
de 50 años. Y como tal, las regulaciones de la Seguridad Social las identifica como “personas menos
mayor” .Si una “persona menos mayor” puede efectuar un trabajo sedentario, las regulaciones requieren
la determinación como “no incapacitado.” Por esto, una “persona menos mayor” tiene que ser clasificada
como “menos que sedentaria” para ser considerada incapacitada según el Acta de la Seguridad Social.
Tabla 133
Definición del nivel de actividades
Sedentario Levantar o desplazar cosas de máximo 4,5 Kg. Pasear/ estar de
pie en ocasiones. Estar sentado 6/8 horas.
Ligero Levantar máximo 9 Kg. Transportar frecuentemente cosas de
4,5 kg. Mayoría de trabajos implican estar de pie con un grado
de empujar y tirar.
Medio Levantar máximo 22 Kgy
frecuentemente levantar/ desplazar
hasta 11 kg. Frecuentemente estar de pie y andar.
Alto Levantar máximo 45 Kg. máximo. Frecuentemente levantar/
transportar hasta 22 Kg.. Frecuentemente de pie/andar.
Se debe utilizar la definición del CDC como lista de comprobación y se debe indicar en el “cuerpo” del
informe si se cumple o no; recuerde, los requerimientos clínicos menores también se tienen que cumplir.
Por esto, si un formulario de incapacidad no permite una imagen correcta de las limitaciones, se deben
incluir estos detalles en una carta anexa al formulario. Este anexo es recomendable en todos los casos de
SFC, debido a los problemas específicos que presenta.
En la Tabla 131
se encuentra toda la información que requieren tanto la Seguridad Social como la
mayoría de aseguradoras de incapacidad a largo plazo del médico tratante. La Administración de la
Seguridad Social ha incorporado los estándares para determinar la elegibilidad para la incapacidad laboral
(“disability benefits” en una norma, la SSR 99 (2)(P). Se puede encontrar esta normativa en la Web de la
“Social Security Administration” (http://www.ssa.gov ).
Documentación
Hacer una lista de las limitaciones funcionales es la mayor dificultad para los médicos, debido al flujo de
oscilación de los síntomas del SFC. Con este fin el médico debería pedir a cada paciente un diario
semanal durante el periodo de incapacidad. Ese diario puede ser incluido en el esquema del paciente para
narrar la extensión de las limitaciones. Puede ser añadido al informe médico, en respuesta a la
investigación de limitaciones por la Administración de Seguridad Social y/o por la aseguradora de
incapacidades. El médico tiene que asegurarse de instruir al paciente de proporcionar información
correcta, incluyendo los “días malos” durante los que no se puede rellenar el diario debido a la fatiga y las
dificultades cognitivas.
Este paso es crucial porque los representantes de las demandas aseguradoras frecuentemente observan que
los demandantes con SFC alegan deterioros cognitivos, pero luego escriben cartas extensas y
convincentes que aparentemente desestima la demanda. Por esto el diario sirve para concretar el
verdadero flujo oscilante de las habilidades cognitivas por parte del paciente. Tanto la Administración de
la Seguridad Social, como la industria de aseguradores invierten una parte cuantiosa de sus ingresos para
investigar el fraude. Por esto es crucial que la información refleja exactamente (sin minimizar las quejas
sin embargo) la extensión de las limitaciones diarias.
Tanto la Administración de la Seguridad Social como las aseguradoras de incapacidades a largo plazo
requieren que el médico tratante apoye la petición de la incapacidad.
La mayoría de empresas aseguradoras de incapacidades a largo plazo no solo requieren que el médico
tratante complete los informes, sino también que registre el seguimiento del caso, el tratamiento,
incluyendo los hallazgos objetivos y otras informaciones del esquema global del paciente.
Con respecto a los casos que implican a niños que solicitan la “SSI Childhood benefits”, es importante
denotar que solo pueden solicitarla los niños indigentes (elegible para asistencia social), y que el estándar
para la incapacidad es ligeramente diferente del de los adultos. Sin embargo, el pediatra también tiene que
cubrir la lista de comprobaciones de arriba (ver Tabla 131),
teniendo en mente la importancia del apoyo
clínico con hallazgos objetivos respecto la extensión del deterioro por el SFC (ver Capítulo 1).
Conclusiones
La evaluación de incapacidad por SFC para el médico tratante puede ser menos ardua. La fuente más
importante de información médica es el médico que trata el SFC del paciente.
En los casos de Seguridad Social la mayoría de investigadores creen al médico tratante cuando se
documenta una información exacta y siguen sus recomendaciones. Por otro lado, las aseguradoras de
incapacidades no están obligadas para esta deferencia.
No obstante, cuanto más demostrable es el conocimiento del médico sobre el SFC, más persuasivo puede
ser el paciente o su abogado para defender su demanda.
Suministrando la información explicada aquí, el médico asistirá al paciente en el proceso de incapacidad
y suministrará una base sólida para el recurso en caso de denegación.
Glosario de siglas científicas utilizadas
ACTH, Hormona Adrenocorticotropa
NASFC, Niños y Adolescentes con Síndrome de Fatiga Crónica
CFIDS, Síndrome de Fatiga Crónica e Inmunodeficiencia
SFC, Síndrome de Fatiga Crónica
CMV, Citomegalovirus
CRH, Hormona Liberadora de Corticotropina
CVID, Síndrome de Inmunodeficiencia Crónica Variable
DHEA, Dihidroepiandosterona
EBV, Virus de Epstein Barr
FM, Fibromialgia
FMS, Síndrome de Fibromialgia
GH, Hormona de Crecimiento
HHV6,
Herpes Virus Humano tipo 6
HIAA, Ácido Hidroxiindolacético
VIH, Virus de Inmunodeficiencia Humana
IGF1,
Factor de Crecimiento Insulinlike
IL1,
Interleucina1
IVIG, Inmunoglobulina Intravenosa
LE, Lupus Eritematoso Sistémico
MMPI, Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota
EM, Esclerosis Múltiple
NADH, Nicotin Adenin Dinucleótido
NGF, Factor de Crecimiento Neuronal
AINEs, Antiinflamatorios No Esteroideos
IO, Intolerancia Ortostática
PCR, Reacción en Cadena de las Polimerasas
PHA, Fitohemaglutinina
POTS, Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática
Bibliografía