ANDREA MÁRQUEZ LÓPEZ-MATO, GLORIA PIZZUTO; DELIA OSTERA ipbi.com.ar
“La verdadera ignorancia no es la ausencia de conocimientos,
sino el hecho de rehusar a adquirirlos” Karl Popper"
INTRODUCCIÓN
El SFC y la FM (redefinidos actualmente como parte del sindrome sensitivo central) son entidades que motivan incredulidad e incomprensión entre varias de las especialidades a las que consultan. Solo un abordaje PNIE, rama de la medicina con abordaje holístico e interdisciplinario, permite un mejor diagnóstico y una aproximación terapéutica certera.
Es imprescindible tener en cuenta el continum bio-psico-socio-espiritual, que determina por un lado la presencia de factores neurobiológicos y psicosociales en el gatillo de la enfermedad y por otro lado la valoración de las consecuencias funcionales de los síntomas clásicos de astenia y dolor
Como desafío profesional nos planteamos los siguientes criterios:
Comprender la UNIDAD
Entender la COMORBILIDAD
Estudiar las EMOCIONES pre y post-síntomas
Ubicarnos en el CONTEXTO actual del paciente
Tener en cuenta la TERAPÉUTICA INDIVIDUAL a desarrollar
En consecuencia es fundamental para entender a nuestros pacientes aplicar las bases de la PNIE que consideramos la Medicina de la Complejidad; siempre con la certeza que cada uno de los individuos tiene un cerebro único e irrepetible y experiencias de vida que le son propias y que influyen tanto en su salud como su modo de enfermar y también, en su modo de afrontar y tratar la enfermedad.
OBJETIVOS
El abordaje transdisciplinario de estas patologías tiene el objetivo de:
CORRELACIONAR síntomas emocionales y físicos con eventos traumáticos
CORRELACIONAR emoción y su biología subyacente
EFECTUAR DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES que permitan evaluar Fatiga Prolongada – Fatiga Crónica – SFC. Dado que SFC representa una subcategoría diagnóstica de baja incidencia (10%) de las múltiples causas de fatiga crónica
PROPONER TERAPÉUTICAS PSICOFARMACOLÓGICAS que mejoren las cascadas neuroquímicas alteradas
EVITAR LA SOBREMEDICACIÓN que se observa cotidianamente en estas patologías
EDUCAR a los colegas profesionales que niegan la existencia de marcadores específicos o inespecíficos de estas entidades mórbidas, a las auditorías médicas que se resisten al pedido de protocolos de estudio y a la población enferma con la finalidad que conozca su enfermedad sin fragmentarla y exija ser asistida en forma integral.
DISEÑO
Estudio Observacional Prospectivo sin financiamiento externo
POBLACIÓN EN ESTUDIO
Se estudiaron 107 pacientes de ambos sexos con un rango etario de 20 a 69 años, que asistieron en forma voluntaria al Centro Médico Integral de Atención Familiar y Psiconeuroinmunendocrinología.
El motivo de consulta principal fue la fatiga de más de seis meses de evolución.
El resto de los síntomas manifestados fueron a traves de un protocolo de estudio que incluye:
Consulta Médica de Ingreso de 1,30hs. de duración en la cual el paciente habla libremente mientras se van enlazando los síntomas emocionales y los síntomas biológicos.
Administración de un Cuestionario Específico de 20 preguntas que deben ser contestada por SI ó por NO
Solicitud de los estudios psiconeuroinmunológicos complementarios (marcadores endócrinos, reumáticos, autoinmunes, psiquiátricos, de deterioro muscular, de enfermedad carencial o de disbalances de neurotrasmisión de las vías catecolaminérgicas o indolaminérgicas centrales y periféricas).
Entrevista diagnóstica y pronóstica posterior a los resultados de los estudios solicitados, durante la cual en otra consulta de 1,30hs., profesionales expertos les explican las alteraciones sistémicas y neuroquímicas y la neurotoxicidad resultante para poder aplicar la terapéutica individual.
MATERIALES y MÉTODO
1- CRITERIOS de EXCLUSIÓN
- Antecedentes de enfermedad psiquiátricas degenerativas como demencia, esquizofrenia., enfermedad bipolar tipo I
- Pacientes en tratamiento con drogas antidepresivas o antipsicóticas
- Pacientes que estaban recibiendo terapia con corticoides o agentes inmunoestimuladores
- Pacientes con enfermedades terminales
- Pacientes con patología endócrina declarada, sobre todo suprarrenal
- Pacientes con enfermedades inmunológicas crónicas
2- EVALUACIÓN MÉDICA
Se realizaron dos Consultas Médicas de 1,30hs. de duración cada una.
-En la primer consulta se efectuó la entrevista estableciendo la relación médico paciente de acuerdo al modo de presentación del mismo y en consecuencia se aplicó el estilo médico complementario correspondiente.
La relación de ayuda médica está centrada en la persona del paciente. De esta manera se presta atención a la persona, al modo cómo esta vive el problema, tomando en consideración al individuo en su totalidad (sentimientos, valores, creencias, principios), convencido de que el otro tiene necesidad ante todo de sentirse comprendido, tranquilizado y contenido totalmente. De esta manera se logra establecer una relación empática. El profesional maneja la preparación emocional en respuesta a los sentimientos y reacciones que surjan de la entrevista tratando de mantener la empatía.
Al comienzo se le indica al paciente que comience con el ó los motivos que lo traen a la consulta, dejando un tiempo de discurso libre de aproximadamente 8 minutos, para luego ir usando preguntas abiertas y cerradas en forma equilibrada. Se establece la razón del encuentro; se desarrolla la escucha activa; se facilita la expresión de sentimientos; se verbalizan las emociones; se reconocen las creencias y espiritualidad dando paso a la participación del paciente y reconociendo las relaciones entre el paciente y familiares. Finalmente se efectúa un breve resumen que podemos llamar biografía de la entrevista médica.
En la segunda consulta antes de efectuar la lectura e interpretación de los análisis complementarios solicitados se deja paso a preguntas que el paciente quiera realizar, que describa su comprensión, respetando silencios ó crisis emocionales. A si mismo pueden determinarse las respuestas a algunos interrogantes: ¿qué conoce el paciente ó la familia? ¿qué y cuánto desea saber? Finalmente se procede a clarificar y relacionar la autobiografía del encuentro anterior con lo que proporciona el informe de laboratorio. Solo entonces puede establecerse la farmacología individual y única para cada persona.
3- VARIABLES BIOQUÍMICAS
A todos los pacientes incluidos en la muestra (107) se les extrajo sangre en ayunas, entre las 8 y 9 hs de la mañana para el estudio del cortisol matinal y entre las 17 – 18 hs para el pico vespertino, y al día siguiente a las 16 hs para la evaluación de la prueba de inhibición con dexametasona. En la misma extracción matinal se realizaron las otras determinaciones que se detallan a continuación
Se les solicito recolectar orina de 24 hs, previa dieta específica de tres días, que luego los pacientes remitieron al laboratorio.
Se realizó la medición de las siguientes variables bioquímicas, por los siguientes métodos y con los valores de referencia expuestos a continuación:
Determinación de Anticuerpos de Proteína Citrulinada IgG
Método : Enzimoinmunoensayo
V. Ref : Negativo : menor de 6.25 U/ml.
- Látex Artritis Reumatoidea
Método : Aglutinación con partículas de Látex
V. Ref : Negativo : valores menores a 10 IU/ml.
Anti DNA : Doble Cadena ( Nativo )
Método : Inmunofluorescencia Indirecta
V. Ref : Negativo
Anticuerpos Antinucleares FAN
Método : Inmunofluorescencia – Impronta Línea Celular HEp-2
V. Ref.: Negativo < 1/16
Factor Reumatoideo
Método : Elisa
V. Ref : hasta 30 UI/ml
Creatinfosfokinasa CPK
Método : U.V. según IFCC-DGKC ( 37 ºC )
V. Ref : Hombres : hasta 190 UI / L.
Mujeres : hasta 167 UI / L.
- Aldolasa Sérica
Método : Cinético
V. Ref :0-7.6 UI / L
Cortisol Plasmático Basal y Vespertino ( ritmo circadiano )
Método : Quimioluminiscencia
V. Ref : 50 – 250 ng / ml.
Prueba de Inhibición de Cortisol con Dexametasona
Cortisol Urinario
Método : Quimioluminiscencia
V. Ref : 20 – 90 ug / 24 hs.
ACTH
Método : Quimioluminiscencia
V. Ref : ND – 46 pg / ml.
Somatomedina C
Método : Quimioluminiscencia
V. Ref : de 20 a 35 años: 115 a 358 ng / ml.
de 35 a 50 años: 94 a 284 ng / ml.
de 50 a 65 años: 75 a 238 ng / ml.
Mayores a 65 años : 55 a 200 ng / ml.
Dehidroepiandrosterona plasmática
Método : Quimioluminiscencia
V. Ref : Hombre : 80 a 560 ug / dl.
Mujer : 35 a 430 ug / dl.
FSH – Hormona Foliculoestimulante
Método : M.E.I.A. ( WHO 2 ª IRP 78/549)
V. Ref : Hombres : 1.00 – 8.00 mUI / ml.
Mujeres : Fase Folicular .............: 4 – 13 mUI / ml
Fase Lútea ...................: 2 – 13 mUI / ml
Fase Ovularoria............: 5 – 22 mUI / ml
Post Menopausia...........: 20 – 138 mUI / ml
TSH – Tirotrofina plasmática
Método : Electroquimioluminiscencia
Trazabilidad : 2º Estandar de Referencia IRP 80/558 de la OMS
V. Ref : Adultos : 0.270 – 4.200 uUI / ml.
T4L –Tiroxina Libre
Método : Electroquimioluminiscencia
Trazabilidad : Calibración por diálisis de equilibrio
V. Ref : Adultos : 0.93 – 1.70 ng / dl .
Magnesemia
Método : Azul de Xilidilo
V. Ref : 1.58 – 2.55 mg / ml.
Interleukina 6 – IL6
Método : Quimioluminiscencia
V. Ref : Adultos : ND – 5.9 pg / ml.
Fenil Etil Amina urinaria
Método : Cromatografía Gaseosa
V. Ref : 130 – 450 ug / 24 hs.
Triptofano plasmático
Método : H.P.L.C .
V. Ref : 5 – 15 mg / l.
Serotonina plaquetaria
Método : H.P.L.C.
V. Ref : Adultos : 2.90 – 4.70 pmol/106 plaquetas
Mayores de 65 años : 1.40 – 3.70 pmol/106 plaquetas.
Acido 5-OH Indol Acético Plasmático
Método : H.P.L.C .
V. Ref : 6.8 – 24.40 ng / ml.
MOPEG urinario
Método : H.P.L.C .
V. Ref : 1.4 – 3.30 mg / 24 hs.
Acido Fólico sérico
Método : Electroquimioluminiscencia.
V. Ref : 3.1 – 17.5 ng / ml.
El objeto de la elección de los estudios descriptos ad-supra son los siguientes:
La asociación de Síndrome de Fatiga Crónica (SFC) y Depresión Mayor es alta, entendiendo además que toda persona que sufre una enfermedad que se torna crónica con síntomas invalidantes como lo es la fatiga crónica es motivo suficiente para desencadenar una depresión sintomática o gatillar una depresión endoreactiva.
Es por ello que intentamos con el perfil de laboratorio solicitado ir despejando el campo diagnóstico de manera de realizar diagnóstico diferencial no solo con depresión mayor sino con muchas otras enfermedades que cursan con fatiga.
Para tal fin discriminamos la solicitud de análisis con los siguientes criterios:
FAN , anti DNA , con el fin de evaluar que los pacientes no se encontrarán cursando alguna enfermedad de tejido conectivo o bien descartar la presencia de Lupus Eritematoso Sistémico y/o Síndrome Antifosfolipídico, que también cursan con fatiga .
LÁTEX PARA ARTRITIS REUMATOIDEA , FACTOR REUMATOIDEO Y ANTICUERPOS DE PROTEÍNA CITRULINADA (nuevo marcador precoz de Artritis Reumatoidea )
CPK, ALDOLASA y Mg, como marcadores de daño en la estructura muscular.
CORTISOL EN SU RITMO CIRCADIANO, CORTISOL EN ORINA, INHIBICIÓN POR DEXAMETASONA, ACTH, DHEA-S. para evaluación del eje adrenal
TSH y T4L , para evaluación del eje tiroideo ya que el hipotiroidismo según varios estudios publicados en la bibliografía puede anteceder a la aparición de SFC
SOMATOMEDINA C. para evaluar trastornos metabólicos o de crecimiento
IL 6 para estudio del sistema inmune.
- TRIPTOFANO, SEROTONINA PLAQUETARIA y 5 HYDROXYINDOL ACÉTICO. para evaluar vía indólica como marcador de ansiedad
FEA urinaria, MOPEG urinario. para evaluar vía catecolaminérgica como marcador de depresión y/o ansiedad
- ÁCIDO FÓLICO, HEMOGRAMA Y RUTINA para evaluar anemias u otras enfermedades carenciales.
4- RESULTADOS GENERALES
4-1- RESULTADOS DE LA ENTREVISTA MÉDICA
Manifestaciones Clínicas por frecuencia de aparición
Cansancio- Fatiga 33 %
Dolor muscular 23 %
Angustia 18 %
Miedos 8 %
Olvidos 6 %
Cefaleas 4 %
Dolores articulares 4 %
Colon irritable –Dispepsia. 4 %
Diarrea 2 %
Bruxismo 2 %
Eventos Traumáticos por frecuencia de reporte
Nota: Nos resultó llamativo la alta frecuencia de eventos traumáticos vividos en infancia o adolescencia y algunos ya en la adultez, pero relatados previos a la aparición del SFC, por lo cuál convenimos en mencionarlos.
Pérdidas afectivas (pareja-padres infancia- hijos – trabajo) 33 %
Abuso sexual – violencia familiar 29 %
Madres depresivas y/o abandónicas. 23 %
Cirugías previas (relacionadas a discopatía cervical y/o lumbar) 20 %
Accidentes automovilísticos 13 %
Hogares matriarcales 99 %
Emociones : por frecuencia de reporte espontáneo
Las emociones o sensaciones reveladas por las pacientes fueron las siguientes:
; 51 %
Ansiedad 39 %.
Depresión 30 %
Alteraciones del sueño (despertares frecuentes en REM) 20 %
Angustia 8 %
Fobias 3 %
Intento de suicidio 3%
Enojo 2%
4-2- RESULTADOS LABORATORIALES
De los 107 pacientes estudiados obtuvimos los siguientes resultados en:
I- Pruebas inmunológicas:
FAN y a-DNA: ningún paciente presentó marcadores positivos.
Prueba del LATEX: 5 pacientes presentaron positividad con factor reumatoideo normal, demostrando la presencia de un proceso inflamatorio ya instalado.
Anticuerpos anti Proteína Citrulinada, 6 pacientes con resultados elevados (sin marcar ni Latex ni Factor reumatoideo elevados, indicando comienzo precoz de Artritis Reumatoidea).
Estos 6 pacientes han sido retirados de la base de datos pues su diagnóstico ya ha sido definido, correspondiéndose con los criterios de exclusión
Sobre los 100 pacientes restantes, encontramos:
II- Alteración del eje adrenal
- Alteración circadiana del eje adrenal: 66 %
Dentro de las alteraciones encontradas podemos dividirlos en grupos:
- 10 % presentaban hipocortisolemia basal y vespertina
- 32 % presentaban cortisol basal normal, y cortisol vespertino muy
disminuído.
- 14 % niveles de cortisol basal y vespertinos muy semejantes:
pérdida total del ritmo.
- 4% Ritmo de Cortisol invertido
- 6 % Hipercortisolemia basal con cortisol vespertino normal.
- Cortisol Libre Urinario: 41 % disminuído, coincidente con la hipocortisolemia
.
- Prueba de la Inhibición con Dexametasona: 15 % presentaron NO supresión .
- Dehidroepiandrosterona: 29 % valores disminuidos.
III- Alteración del eje somatotrófico:
- Somatomedina C: 21 % con valores disminuidos
IV Alteraciones del Eje Tiroideo – CLHHT
. Hormonas tiroideas alteradas como hipotiroidismo: 14 % hipotiroidismo
En la entrevista retrospectiva aparece que en algunos pacientes fue anterior a la aparición del SFC, coincidentemente estos pacientes eran los que más sintomatología subjetivamente expresada como miedo presentaban.
V- Evaluación de Sistema Inmune
Interleukina 6: 13 % con valores muy elevadas. Recordemos que hoy se considera marcador de cronicidad
VI- Evaluación Neuroquímica
.
Niveles de Triptofano plasmático. 21 % con valores disminuidos
Serotonina plaquetaria
- 46 % con niveles de disminuídos (correlación con tristeza y depresión)
-23 % con niveles elevadas (correlación con angustia y rasgos obsesivos).
5OH Indol Acético: 6 % con valores disminuídos.
- FEA urinaria: 56 % con valores disminuidos (asociada a melancolía y tristeza)
- MOPEG urinario: 38 % con valores elevados ( asociado a ansiedad ).
Observamos claramente que existe un compromiso importante de la vía serotoninérgica y menor de la vía catecolaminérgica y la presencia de los síntomas del SFC
5- CONCLUSIONES
El SFC – FM son enfermedades sistémicas que rompen el equilibrio del sistema PNIE por alteración del eje CLHHA, con hipocortisolemia, con pérdida o inversión del ritmo circadiano del cortisol y con disminución muy marcada de Cortisol urinario, DHEA-S y Somatomedina C.
Las alteraciones tiroideas pueden anticipar el desarrollo del síndrome.
Las enfermedades reumáticas deben descartarse con un necesario diagnóstico diferencial ya que requieren un abordaje diferente.
Se evidencia en muchos de los pacientes estudiados la presencia de comorbilidad con depresión mayor, revelándose en una disfunción de la vía serotoninérgica, con niveles elevados del precursor de la serotonina: el triptofano, y niveles disminuidos de serotonina plaquetaria y de 5 OH Indolascético plasmático como indicando un freno en esta vía de síntesis. Es coincidente con la sintomatología depresiva la detección de valores de FEA urinaria disminuidos (menores cifras en pacientes más distímicos o más melancólicos).
Un alto porcentaje de pacientes con características ansiosas presentó MOPEG urinario elevado.
Resulto relevante el hallazgo de la presencia en 6 pacientes de los Anticuerpos a- Citrulina , marcador precoz de Artritis Reumatoidea ( AR), sin movimiento de la prueba del Látex ni del factor reumatoideo, lo cuál nos motiva a desplegar una nueva línea de investigación sobre pacientes con síntomas clínicos de AR con pruebas de laboratorio tradicionales negativas.
Otro hallazgo importante de comentar, el cual será objeto de otra publicación, es que como parte del arsenal terapéutico se utilizaron complejos vitamínicos con Zinc y sin Zinc. Nos llamó la atención que un grupo importante no toleró el Zinc.
Acudimos a la opinión del Instituto Ferrán Fructuoso de Barcelona (a quienes remitiremos este trabajo a su pedido) y evidenciamos por su sugerencia que las pacientes con SFC que consumen jamón serrano (alto contenido de Zinc) mejoran la sintomatología. Pero hay un grupo de pacientes con SFC que al no tener actividad normal de la enzima inhadrasa carbónica, responden con irritación gastrointestinal al tratamiento con suplementos de Zinc.
6- DISCUSION FINAL
El Síndrome de Fatiga Crónica y la Fibromialgia son entidades complejas, cuyo diagnóstico ha sido difícil desde siempre
Este sencillo trabajo observacional parte de la evaluación clínica y busca el correlato sintomático con diversas variables bioquímicas presentes en enfermedades relacionadas.
El objetivo básico no ha sido encontrar una base etiopatogénica causal sino que la detección de estas variables permita lograr un mejor abordaje terapéutico. Tenemos claro que encontrar alteraciones PNIE fehacientes y pasibles de corregir con tratamientos adecuados es sumamente útil en el momento del abordaje del paciente.
Recordemos que cuando el individuo enfermo llega al consultorio ha transitado durante años distintos especialistas médicos sin encontrar una solución. Es lamentable observar el deterioro del estado psicofísico en el que se encuentran, sin haber hallado un tratamiento paliativo para su dolor, su fatiga, su desesperanza y para el descreimiento de sus “otros emocionalmente significativos” (incluyendo a sus profesionales de confianza) Tampoco han recibido psicoterapias específicamente diseñadas para aliviar y comprender su padecer.
Muchos colegas han aducido durante décadas que estas patologías (hoy englobadas bajo el nombre de síndrome de sensibilidad múltiple) no existen sino en la imaginación de quienes se quejan No solo existen, sino que de no acordarse un diagnóstico temprano son progresivas y llevan a un deterioro físico tal que producen severas dificultades para poder desplazarse e incapacidad de movimiento generalizado.
Este trabajo aún no ha concluido. Una vez completado será presentado en el Congreso Internacional de Psiquiatría Biológica (WFSBP) en junio del 2009; pero nuestro entusiasmo con los resultados nos hizo aprovechar la aparición de este libro para presentar los resultados obtenidos en estos primeros 100 pacientes.
Han consultado alrededor de 200 pacientes (en su mayoría mujeres niñas, adultas y ancianas) muchas de las cuales todavía siguen luchando para que los sistemas de medicina prepagas admitan la importancia de autorizar el pedido de exámenes complementarios en estas entidades.
La difusión de trabajos como este ayudará en este sentido
Queremos recalcar, que más allá de los hallazgos de laboratorio, la semiología, la clínica y una entrevista médico-paciente-familia con el enfoque PNIE resultó altamente contenedora. En la hora y media que dura, se consigue recorrer con el paciente parte de su historia, que a veces duele mucho más que sus músculos, y que por primera vez ellos sienten que “alguien” (profesional) se está ocupando de la tragedia que viven día a día y se sienten vistos como seres integrados. Por algo el centro PNIE de Rosario la ha definido como “La enfermedad de la falta de amor que enferma el alma y el cuerpo produciendo tristeza y fatiga, porque se aprendió a no hablar”
El síndrome SFC y la fibromialgia son enfermedades objetivables, diagnosticables y tratables en forma interdisciplinaria. La empatía de la relación es fundamental y es la base para lograr una alianza terapéutica útil y definitiva con el único objetivo de entender, comprender, aliviar y consolar al paciente.
Nota: las tablas de las evaluaciones clínicas (motivo de consulta, emoción básica, antecedentes personales, situaciones traumáticas y respuesta al tratamiento con Zin) y las determinaciones de laboratorio de los 107 pacientes pueden encontrarse en la página del Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (ipbi) www.ipbi.com.ar
