Por el Dr. Mark J. Pellegrino, MD - 7 de octubre 2009 El Dr. Pellegrino es especialista en Medicina Física y Rehabilitación que ve a muchas personas con dolor crónico como la fibromialgia. Esta información está extraída con su permiso del libro “Fibromyalgia: Up Close & Personal” * que incluye capítulos sobre trauma, el latigazo cervical y los tipos específicos de latigazo cervical, la evaluación y tratamiento de lesiones, y los aspectos jurídicos de la fibromialgia postraumática . _______ "El dolor comenzó después del accidente de coche, y nunca se ha ido. Antes del accidente yo estaba perfectamente sano, y ahora me duele todo y nada ha ayudado”. Esta es una historia típica que escucho de los pacientes que tienen dolor crónico después de un latigazo cervical. Algunos de los tratamientos pueden haber ayudado para reducir el dolor, pero no para que desapareciera. Muchas veces en un primer momento, el dolor está localizado en cuello, hombros y la parte superior de la espalda, pero con el tiempo, otras áreas del cuerpo comienzan a doler igual de fuerte. Eventualmente, la persona puede decir la típica frase de 3 palabras con que prácticamente se resume la Fibromialgia: "Me duele todo". La fibromialgia causada por un trauma que se llama fibromialgia postraumática (FPT). Un trauma en el cuerpo provoca daños en los tejidos. La curación es el resultado esperado después de un trauma, pero no siempre sucede y se puede desarrollar la FPT. La FPT no se produce inmediatamente después de una lesión, se necesita tiempo para evolucionar y desarrollar plenamente los puntos característicos sensibles en distintas áreas. Al igual que otros traumatismos que los accidentes de tráfico pueden causar lesiones por latigazo cervical, otros traumas que los relacionados con latigazo cervical pueden llevar a la FPT. Las lesiones por levantar pesos, caídas, accidentes de trabajo, lesiones deportivas, y lesiones de tipo repetitivo son ejemplos de otros tipos de trauma sin latigazo cervical. La literatura médica tiene numerosos ejemplos de dolor persistente después de un trauma. Desde que se publicaron en 1990 los criterios para la fibromialgia por el Colegio Americano de Reumatología han aparecido varios artículos en la literatura médica sobre la FPT. • Dr. T.J. Romano escribió en 1990 acerca de los pacientes con FPT que siguen necesitando tratamiento para su condición años tras la liquidación del litigio. (“Las experiencias clínicas con el síndrome fibromiálgico post-traumático.") • En 1992 el Dr. S. Greenfield publicó un artículo describiendo el síndrome de fibromialgia reactiva en pacientes que informan de un traumatismo como acontecimiento precipitante. ("Síndrome de
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fibromialgia reactiva.") • Dr. G.W. Waylonis publicó un documento titulado "fibromialgia postraumática, Un seguimiento a largo plazo" en 1994, que describe un seguimiento de 176 pacientes con FPT. • Dr. F. Wolfe escribió un artículo, "fibromialgia postraumática: Un informe de case narrado por el paciente" en 1994. • El estudio en 1997 de Dr. D. Buskila mostró una tasa más alta (alrededor del 22%) de fibromialgia después de un traumatismo en la columna cervical (cuello). (“Las tasas más altas de fibromialgia después de lesión de la columna cervical: Un estudio controlado de 161 casos de lesiones traumáticas.") Un estudio realizado por el Dr. HR Walen (Journal of Musculoskeletal Pain, 2001) mostró una prevalencia muy alta de más del 90% de pacientes que informaron de al menos un evento traumático antes de la aparición de los síntomas de la fibromialgia. Cada vez más investigadores parecen presentar informes sobre la importancia de un trauma físico como un factor en el desarrollo de la fibromialgia. Entre los médicos en práctica privada, muchos (incluido yo) han reportado que más de la mitad de los pacientes con fibromialgia atribuyen el inicio de sus síntomas a un evento traumático. En mi consulta privada, alrededor del 65% de los pacientes refieren una lesión traumática como la causa de su fibromialgia.... DIAGNÓSTICO DE LA FPT La fibromialgia relacionada con un trauma, o FPT, es una condición médica específica que existe independientemente de las creencias o las opiniones individuales del médico. Este diagnóstico no se asume antes de ver al paciente, ni solamente del historial del paciente. Para que un médico pueda diagnosticar la FPT, tiene que analizar la información de la evaluación clínica global. Esta evaluación incluye el historial y el examen físico del paciente, complementado por pruebas diagnósticas y revisión de cualquier registro médico anterior. El diagnóstico final de la FPT se hace si "encaja" el cuadro clínico total. Se puede diagnosticar la FPT están presentas las siguientes características: 1. No hay quejas de dolor anterior al trauma similares a las experimentadas desde el trauma. Es decir, la persona no tenía ya un diagnóstico de fibromialgia pre-existente o síntomas similares a la fibromialgia antes del trauma. 2. Historial de un trauma que llevó al dolor. 3. Dolor causado por el trauma que ha persistido desde entonces. A esto le llamo yo la "cadena ininterrumpida de dolor". 4. Dolor generalizado persistente durante al menos 6 meses después de la lesión, más allá de la habitual tiempo de cicatrización de tejidos blandos. 5. La presencia de puntos dolorosos característicos definidos por los criterios del Colegio Americano de Reumatología, es decir, al menos 11 de los 18 puntos positivos. Si los puntos sensibles reproducibles
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sólo están presentes en la región lesionada y no están generalizados, se puede considerar un subconjunto de fibromialgia - fibromialgia post-traumática regional. Una persona solo puede ser diagnosticada con FPT después de una evaluación por un médico experimentado. El médico no tiene que encargar primero unas pruebas específicas, o re-evaluar al paciente en el tiempo, para concluir que hay FPT. Los puntos sensibles son las principales conclusiones en el examen, pero los espasmos musculares y los puntos gatillo pueden ser útiles para que el médico aclare el diagnóstico. El examen médico proporcionará pistas si hay presente algo distinto a la fibromialgia (por ejemplo, inflamación o trastorno neurológico) o además de la fibromialgia. Hay a menudo presencia de otras condiciones, además de la FPT. Estas pueden incluir, pero no están limitadas a, al síndrome post-concusión, enfermedades discales, disfunción facetaria y distrofia simpático refleja. Trás el diagnóstico inicial de FPT, el paciente puede visitar al médico para evaluaciones posteriores para revisar la condición y los efectos de cualquier tratamiento. Volver a demostrar los puntos sensibles iniciales en un examen de seguimiento es un hallazgo físico fiable y de apoyo de la FPT. Se supone que, con la FPT, las anomalías del examen persistan en el tiempo, y el médico puede confirmar esta expectativa con una re-evaluación en una fecha posterior. La capacidad para diagnosticar la PTF no depende de ver la persona inmediatamente después del trauma. La FPT necesita tiempo para desarrollarse, y una vez que lo hace, deja pistas indicadoras para el rompecabezas. Si las piezas del puzzle encajan y forman el "cuadro grande", se puede hacer el diagnóstico de la FPT... MECANISMOS DE FPTF Hay una diferencia entre la causa y el mecanismo. La causa es PORQUÉ algo se ha desarrollado. El trauma es la causa de la FPT. El mecanismo es CÓMO algo se ha desarrollado, o los acontecimientos patológicos que condujeron al problema. Si usted se cae al suelo y se rompe la cadera, el trauma es la causa de la fractura de cadera (PORQUE usted tiene fractura de cadera). El mecanismo patológico de la lesión (el CÓMO) es que elevadas cantidades de fuerzas de compresión (momento) impactaron con la cadera y dieron lugar a una fractura. Muchas veces es difícil determinar si un hallazgo anormal en la investigación es parte de la causa o del mecanismo de la fibromialgia. Los cambios ocurren después de desarrollarse la fibromialgia, por lo cual una anomalía puede ser una de las consecuencias de la fibromialgia. Es como la famosa pregunta: "¿Qué fue primero, la gallina o el huevo?" MECANISMOS DEL DOLOR DE LAS LESIONES El daño en los tejidos del cuerpo por una lesión puede producirse a partir de tensiones musculares, esguinces de ligamentos, roturas u hernias de disco, impactos en articulaciones, trauma directo en nervios, hinchazón e inflamación. Una combinación de lesiones activa las cascadas normales de dolor desde varias ubicaciones, bombardeando la médula espinal y el cerebro con señales de dolor.
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Dr. Rajesh Munglani publicó recientemente un ben artículo de revisión sobre los mecanismos neurobiológicos que pueden ocurrir con lesiones de latigazo cervical (Journal of Musculoskeletal Pain, 2000 - “Neurobiological Mechanisms Underlying Chronic Whiplash Associated Pain"). Sus descripciones ayudan a explicar cómo algunas personas desarrollan dolor crónico y otras no. El camino hacia la FPT viaja primero a través del dolor agudo, y luego del dolor crónico. Como se ha señalado, la FPT no ocurre inmediatamente después del accidente. Necesita tiempo para desarrollarse plenamente. En la actualidad, no tenemos manera de determinar qué personas lesionadas tendrán FPT y cuáles se van a curar y no desarrollar dolor crónico. La curación completa sin dolor residual se intenta en todos los casos de lesiones, y se espera en la mayoría de ellos. Si el dolor crónico persiste durante varios meses después de una lesión, no es probable que se produzca la curación completa, y aumenta el riesgo de tener la FPT. Vamos a revisar los mecanismos neurobiológicos que llevan a la fibromialgia después de una lesión. • Lesiones en los nervios, inflamación de los tejidos, daño de los tejidos blandos y cicatrices activan los nociceptores (terminaciones nerviosas especializadas, donde se origina el dolor) y las señales del dolor. Las lesiones localizadas en componentes del músculo (husos, fibras intrafusales, bombas de calcio) pueden crear cambios bioquímicos, hormonales y en los glóbulos rojos que interfieren con la capacidad de las células para recibir oxígeno, glucosa y otros nutrientes. • El flujo de sangre, la formación de energía, y la armonía bioeléctrica son interrumpidos. En los que en última instancia, desarrollan la FPT, los nociceptores probablemente sigan estando "defectuosos" y siguen señalando el dolor. Como los cortocircuitos eléctricos defectuosos, los nociceptores siguen liberando los neurotransmisores que producen el dolor. • También se produce hipersensibilidad de los nociceptores, de manera que responden de forma más dramática a cualquier estímulo (llamado alodinia). Los nervios no son capaces de "apagar" estas continuas señales dolorosas y experimentan profundos cambios funcionales. El dolor surge espontáneamente de los nervios, haciendo que la persona tenga dolor "sin ninguna razón obvia." En lugar de esperar a ser señalado por fuentes externas como los traumatismos, la presión, el tacto, o los cambios de temperatura, los nervios señalan e dolor de forma espontáneo, sin ninguna ayuda exterior. • Además, los cambios permanentes en el nervio causan que se malinterpreten como dolor las señales sensoriales del exterior. En lugar de sentir un normal tacto, movimiento o presión, uno siente un toque doloroso, movimiento pulsátil y presión como puñaladas. Esta interpretación exagerada de dolor a sensaciones normalmente no dolorosas se conoce como alodinia. [Para una detallada explicación en lenguaje simple de los mecanismos por los que el trauma y la lesión tisular pueden provocar la activación persistente paso a paso por el camino del dolor al cerebro por los nociceptores, vean el artículo del Dr. Pellegrino de " Fibromyalgia – Ultimately a Disease of Amplified Pain”.]
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DESENCADENANTES PERSISTENTES La incesante entrada periférica que alimenta la centralmente sensibilizada "cascada del dolor de la fibromialgia" proviene de diferentes tejidos lesionados. Estas áreas son conocidas como "disparadores" o "generadores de dolor" y pueden ocurrir dondequiera que haya daño o inestabilidad residual de las lesiones. Existen un número de generadores de dolor e incluyen: 1. Desencadenantes musculares. Los incesantes espasmos musculares y las cicatrices musculares restrictivas son ejemplos de factores desencadenantes que pueden existir en los músculos. Las haces musculares pueden entrar en espasmos de protección cuando hay una inflamación o irritación potencial en la zona. Por ejemplo, alguien con hernia de disco lumbar pueden tener espasmos en los músculos lumbares como un intento involuntario de proteger, o evitar los movimientos de la espalda. Cualquier movimiento de la espalda podría causar mayor daño o inflamación del disco ya dañado. En la FPT, los músculos tienen un golpe de efecto doble sobre la cascada que genera el dolor. La lesión en sí causó un daño muscular y espasmos persistentes localizados, causando incesantes señales de dolor. Sin embargo, los músculos pueden verse obligados a trabajar más porque los tejidos dañados (por ejemplo, discos, facetas, ligamentos) permanentemente pueden hacer su trabajo de estabilización de la columna vertebral. Por lo tanto, habrá contracción y espasmo muscular para ayudar la estabilización, y se envían señales de dolor más persistentes... el efecto de doble golpe. 2. Disfunciones facetarias. El investigador australiano, Nikolai Bogduk y sus colegas han demostrado cómo las articulaciones facetarías cervicales (articulaciones de las vértebras del cuello), son especialmente un desencadenante importante del dolor crónico. Las articulaciones facetarias pueden ser inestables porque los ligamentos capsulares fueron dañados o sobrecargados con el latigazo cervical. Los ligamentos sueltos no pueden mantener las articulaciones juntas tan duramente como es necesario para estabilizarlas, y cualquier "extra" movimiento en las articulaciones facetarías provoca dolor. Las articulaciones facetarias pueden estar demasiado restringidas o rígidas, lo que lleva a inestabilidad. Los espasmos musculares pueden endurecer o restringir las articulaciones, causando dolor de la inmovilidad. 3. Los discos intervertebrales. Estas áreas pueden ser generadores de dolor crónico si el trauma causado por latigazo ha causado desgarros o defectos en el ligamento anular del disco. El trabajo del Dr. Bogduk observó que hasta un 50% de los pacientes con latigazo cervical crónico tienen problemas con estos discos. 4. Lesiones en los nervios. Los daños directos a los nervios pueden dar lugar a la generación de dolor crónico, al contrario de las señales de dolor crónico indirectas mediante nervios normales sin lesiones. Las raíces nerviosas, el plexo braquial y los nervios simpáticos pueden ser aplastados, estirados o dañados a causa del traumatismo por latigazo cervical y jamás curarse bien, causando las señales de dolor crónico. Todas las fuentes mencionadas, puedan causar un sistema nervioso central hipersensibilizado (médula espinal y el cerebro) y mantener, agravar y empeorar permanentemente el estado de dolor crónico de la FPT. TRATAMIENTO DE FIBROMIALGIA POST-TRAUMÁTICA (FPT)
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Al igual que en la fibromialgia no traumática, no hay un solo tratamiento que elimina los síntomas de la FPT. Actualmente no hay cura para este trastorno. Sin embargo, hay varios tratamientos que pueden ayudar a aquellos con FPT, incluso si la condición no se cura. El programa de tratamiento de cada persona debe ser individualizado, y lo que funciona para algunos puede no funcionar para otros. Esperemos que cada paciente encuentre un tratamiento que le ayude a lidiar con el dolor crónico. (Otros capítulos sobre medicamentos, inyecciones terapéuticas y tratamientos de medicina física revisan en detalle los diversos tratamientos para la fibromialgia. En realidad los tratamientos para la FPT son los mismos, ya que ¡la fibromialgia es la fibromialgia, independientemente de la causa! OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
En general se pueden identificar seis objetivos principales de tratamiento para cada persona con FPT: 1. Disminuir el dolor. El objetivo ideal es eliminar por completo el dolor, pero esto rara vez sucede porque la FPT no tiene cura conocida en este momento. Muchos tratamientos pueden reducir el dolor, sin embargo, incluso si todavía está presente. A veces se produce una remisión, donde el dolor apenas se nota, aunque los puntos dolorosos son todavía palpables en el examen. 2. Mejorar el funcionamiento. La capacidad de realizar actividades cotidianas como vestirse, conducir, moverse y comer es la base de la "calidad de vida". Si el dolor interfiere con las actividades diarias básicas, el paciente con FPT por lo general informa tener peor calidad de vida. El dolor puede interferir con la capacidad de trabajo, especialmente si el trabajo requiere una gran cantidad de estirar, doblarse o levantar cosas. Optimizar las funciones de empleo es un objetivo importante del tratamiento. 3. Promover la cicatrización de cualquier lesión. Si el daño residual en los tejidos todavía está presente y contribuye al dolor, inestabilidad, irritación o inflamación incesantes, entonces podrían ayudar los tratamientos para promover la curación de este daño. 4. Prevenir el empeoramiento o las complicaciones. Si hay daño residual de los tejidos y no puede ser curado, el objetivo será evitar más daños y complicaciones. 5. Disminuir el riesgo de una nueva lesión o recaída. Si la FPT es crónica y permanente, un objetivo es mantenerla en una línea de base estable, o en un nivel donde el dolor puede ser manejado con éxito. Una línea de base estable y libre de molestos brotes puede parecer aburrida, pero es exactamente lo que se desea. 6. Buscar un programa para casa para controlar los síntomas con éxito. Este objetivo es el premio final. Uno espera que el programa funciona, y aprende a hacer el programa a solas para mantener una línea de base estable. En la FPT se prescriben varios tipos de tratamientos a fin de lograr la mayor cantidad de objetivos individuales como sean posibles. Algunos tratamientos pueden funcionar mejor que otros, y por lo general la combinación de todos los diferentes tratamientos puede conducir a una mejora general. ____ * Este artículo está extraído con el permiso del Dr. Pellegrino de su muy popular libro “Fibromyalgia: Up Close & Personal” © Anadem Publishing, Inc. y Mark Pellegrino, MD, 2005, todos los derechos
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reservados. Este libro puede pedirse en la tienda ProHealth.com (ver productos nuevos) Dr. Pellegrino ha visto a más de 20.000 pacientes con FM en su consulta en el Centro de Rehabilitación de Ohio, y ha sido un paciente con fibromialgia el mismo desde la infancia. Nota: Esta información no ha sido revisada por la FDA. Es genérica y no está destinada a prevenir, diagnosticar, tratar o curar cualquier enfermedad, afección o enfermedad. Es muy importante que no haga ningún cambio en su plan de salud o régimen de apoyo a la salud sin investigar y discutir en colaboración con su equipo profesional de salud.
Copyright © 2009 ProHealth, Inc. Printed From: http://www.prohealth.com/library/showarticle.cfm?libid=14010
