Fibromialgia. Prestaciones asistenciales

Ordenación de Prestaciones.

Edita y distribuye:
©MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

CENTRO DE PUBLICACIONES

Paseo del Prado,18.28014 Madrid

NIPO:351-03-036-

ISBN:84-7670-647-

Depósito Legal:M-51535-

Imprime:

Rumagraf,S.A.

Avda.Pedro Díez,25.28019

Impreso en

O.T.35820.

Grupo de Trabajo de Fibromialgia:
•

Gregorio Atxutegi Basagoiti .Responsable de Planificación y Gestión Estra ­
tégica.Departamento de Sanidad-Gobierno Vasco.

•

Antonio Collado Cruz .Servicio de Reumatología.Unidad del Dolor Crónico
no Oncológico.Hospital Clínico y Provincial.Barcelona.

•

Elvira Fernández de la Mota .Jefa de Servicio de Organización de Procesos.
Dirección General de Organización de Procesos y Formación.Consejería de

Salud de Andalucía.

•

José Ramón González--Escalada Castellón .Jefe de la Unidad del Dolor.Hos ­
pital Ramón y Cajal.Madrid.

•

José López Aldeguer .Jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas.Hospi ­
tal Universitario La Fe.Valencia.

•

Vicente Marijuán Fernández .Técnico Superior Sanitario (Médico).Direc ­
ción General de Salud.La Rioja.

•

Paloma Puime Montero .Jefa de Servicio de Programas Asistenciales.Divi ­
sión de Asistencia Sanitaria.Servicio Gallego de Salud.

•

Antonio M..ª Puerto Barrio .Especialista en Medicina Familiar y Comunita ­
ria.Jefe de Sección de la Unidad de Atención Primaria.Dirección General de

Asistencia Sanitaria.Servicio Extremeño de Salud.

Revisores:

•

Cayetano Alegre de Miquel..Sociedad Española de Reumatología.
•

Jaime Calvo Alen..Especialista en Reumatología.Hospital Sierrallana.Torre ­
lavega (Cantabria).

•

Antonio Collado Cruz .Sociedad Española de Reumatología.
•

Juan Carlos Eirea Eiras..Jefe de Servicio.Centro de Salud de Bueu.Pontevedra.
•

José Gálvez Muñoz .Servicio de Reumatología.Hospital Universitario Mora ­
les Meseguer.Murcia.

•

Isabel García Gil .Servicio de Rehabilitación.Hospital Puerta de Hierro.Madrid.
•

Emili Gómez Casanovas..Especialista en Reumatología.Unidad del Dolor
Crónico no oncológico.Hospital Clínico y Provincial.Barcelona.

•

Juan Ángel Jover Jover .Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San
Carlos.Madrid.

•

Maximino Lozano Suárez .Jefe de Sección del Servicio de Psiquiatría del
Hospital Ramón y Cajal.Madrid.

•

Juan Mulero Mendoza .Sociedad Española de Reumatología.
•

Antonio Sacristán Rodea .Médico oncólogo del Equipo de Cuidados Paliati ­
vos.Área 4.Madrid.

3.

• Antoni Sisó Almirall..Sociedad Española de Medicina Familiar y Comuni ­
taria.

•

Xavier Torres Mata..Psicólogo de la Unidad del Dolor Crónico no Oncoló ­
gico.Hospital Clínico y Provincial.Barcelona.

•

Juan Pablo Valdazo de Diego .Servicio de Reumatología.Hospital Virgen de
la Concha.Zamora.

•

Lydia Vela Desojo .Servicio de Neurología.Fundación Hospital Alcorcón.
Madrid.

Asociaciones de pacientes que han remitido observaciones:

•Asociación Cántabra de Enfermos de Fibromialgia (ACEF).

•Asociación de Fibromialgia de Ceuta.

•Asociación de Fibromialgia de la Comunidad de Madrid (AFIBROM).

•Asociaciones de Fibromialgia de Galicia.

Coordinación:

Unidad de Prestaciones de la Subdirección General de Programas y Servi ­

cios Sanitarios.

4.

PRESENTACIÓN ........................................................................................
ABREVIATURAS .........................................................................................

GLOSARIO .................................................................................................

1.INTRODUCCIÓN ...............................................................................

2.CARACTERÍSTICAS DE LA FIBROMIALGIA (FM)...............................

3.DIAGNÓSTICO ...................................................................................

3.1.Anamnesis ................................................................................

3.2.Exploración física .....................................................................

3.3.Diagnóstico diferencial ............................................................

4.IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA .......................................................

4.1.Impacto vital ............................................................................

4.2.Impacto familiar .......................................................................

4.3.Impacto laboral ........................................................................

4.4.Impacto sobre el sistema sanitario ...........................................

5.ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS ...........................................................

5.1.Medidas educacionales y sociales ............................................

5.2.Tratamiento farmacológico ......................................................

5.3.Tratamiento rehabilitador y físico ............................................

5.4.Tratamiento psicológico ...........................................................

6.ESTRATEGIA DE ABORDAJE DEL PACIENTE CON FM .......................

7.CONOCIMIENTO Y ACTITUD SOCIAL ANTE LA FM .........................

8.NECESIDADES DETECTADAS .............................................................

5.

ANEXOS ....................................................................................................
ANEXO I.Síntomas que pueden aparecer en los pacientes

FM ..................................................................................

ANEXO II.Estudios sobre la situación laboral de las personas

FM en diferentes países .................................................

BIBLIOGRAFÍA ..........................................................................................

6.

La fibromialgia es un síndrome crónico caracterizado por dolor gene ­
ralizado que,en algunos casos,puede llegar a ser invalidante.Es un pro ­

blema importante de salud por su elevada prevalencia,morbilidad y por

el alto índice de frecuentación y consumo de recursos sanitarios que ori ­

gina.

Se trata de un síndrome complejo,de etiología desconocida,evolución

variable y que con frecuencia va asociado a otras patologías,para el que

no existen criterios comunes sobre el diagnóstico y tratamiento para el con ­

junto del Sistema Nacional de Salud,lo que podría estar originando dife ­

rencias en el abordaje de estos pacientes.La cobertura sanitaria del Sistema

Nacional de Salud español es una de las más amplias de los sistemas públi ­

cos del mundo,garantizando a todos los usuarios,incluidos los afectados

por fibromialgia,todas las prestaciones que precisan,aunque en la norma ­

tiva vigente no se detallan prestaciones específicas para éstos ni para otros

colectivos de pacientes.

La Comisión de Sanidad y Consumo del Congreso de los Diputados,en

su sesión de 19 de septiembre de 2000,aprobó una Proposición no de Ley

relativa a la asistencia médica y social de las personas que sufren fibro ­

mialgia en los siguientes términos:

«El Congreso de los Diputados insta al Gobierno a:

1.Analizar,en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Na ­

cional de Salud,la incidencia y la problemática de la fibromialgia y la ne ­

cesidad o conveniencia de difundir entre los profesionales de Atención

Primaria y Atención Especializada la evidencia científica disponible so ­

bre esta patología,su protocolo diagnóstico y las alternativas terapéuti ­

cas disponibles.

2.Seguir manteniendo la máxima coordinación y colaboración con

las Asociaciones de Autoayuda en la labor que realizan de apoyo,informa ­

ción y orientación a los enfermos afectados por el síndrome fibromiálgi ­

co y a sus familiares.»

7.

La Subcomisión de Prestaciones del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud,en la que se hallan representadas todas las Comunida ­

des Autónomas,debatió el contenido de esta Proposición,en la reunión ce ­

lebrada el 28 de mayo de 2001,acordando realizar un análisis de la situa ­

ción en los diferentes ámbitos de gestión.A la vista de este análisis,la

mencionada Subcomisión,en su reunión de 9 de abril 2002,decidió crear

un Grupo de Trabajo que,tomando como base el documento elaborado en

Cataluña,realizara un documento de consenso de todo el Sistema Na ­

cional de Salud que aborde la problemática y manejo de la fibromialgia.

Este Grupo,coordinado por la Unidad de Prestaciones de la Subdirec ­

ción General de Programas y Servicios Sanitarios (Dirección General de

Planificación Sanitaria,Sistemas de Información y Prestaciones),ha elabo ­

rado el documento que ahora se presenta,en el que se recogen directrices

acerca del diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia y se señala su im ­

pacto vital,familiar,sanitario y laboral,con la finalidad de difundirlo en ­

tre los profesionales sanitarios,para avanzar en una pautas comunes de

actuación ante los afectados por esta patología.

8.

ACR:American College of Rheumatology.
AIMS:

Arthritis Impact Measurement.
AINE:

Antiinflamatorio no esteroideo.
AR:

Artritis reumatoide.
EEG:

Electroencefalograma.
FIQ:

Fibromyalgia Impact Questionnaire.
FM:

Fibromialgia.
HAQ:

Health Assessment Questionnaire.
ISRS:

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
NHP:

Notingham Health Profile.
NMDA:

N-metil-D-aspartato.
OMS:

Organización Mundial de la Salud.
TENS:

Estimulador nervioso eléctrico transcutáneo.
TSH:

Hormona estimulante del tiroides.
VSG:

Velocidad de sedimentación globular.
9.

Baja laboral *:Documento oficial en el que el médico certifica que una per ­
sona no puede realizar su trabajo como consecuencia de una pérdida de salud.

La naturaleza de la baja es,por tanto,un certificado médico de incapacidad.

Discapacidad

*:Sería equivalente a menoscabo.Puede o no dar lugar a in ­
capacidad.

Dolor generalizado:

Dolor que se presenta en el lado derecho e izquier ­
do del cuerpo,por encima y por debajo de la cintura y en el esqueleto axial

(columna cervical,pared torácica anterior,columna dorsal o columna lumbar).

Incapacidad:

Falta de capacidad para realizar una actividad,como conse ­
cuencia de un menoscabo,entendido como toda enfermedad que provoca una al ­

teración,disminución o pérdida de una función o de una estructura anatómica.

Incapacidad laboral

*:Falta de capacidad para realizar los requerimientos
específicos de un puesto de trabajo determinado como consecuencia de un

menoscabo,entendido como toda enfermedad que provoca una alteración,

disminución o pérdida de una función o de una estructura anatómica.

Incapacidad permanente

*:Aquella que presenta una alteración de la ca ­
pacidad laboral,previsiblemente definitiva.Puede ser parcial,total o absoluta.

Incapacidad temporal

*:Aquella en la que cabe esperar la recuperación
en un periodo de tiempo determinado.Es aquella situación en la que un traba ­

jador,por causa de una enfermedad o accidente,se encuentra imposibilitado

para el desempeño de su trabajo y recibe asistencia sanitaria por parte de la

Seguridad Social.

Invalidez:

Conjunto de situaciones en que existe una incapacidad perma ­
nente,en sus diversos grados,de acuerdo con la normativa de Seguridad Social.

*

Fuente:Colaboración institucional en la incapacidad temporal.Guía para el médico.
INMST,INSALUD,INSS,AMAT.Publicado por el Instituto Nacional de Medicina y Seguridad del

Trabajo,2001

11.

1.
La fibromialgia (FM)es un síndrome crónico,de etiología desconocida,de

evolución compleja y variable,que provoca dolor generalizado que,en algu ­

nos casos,puede llegar a ser invalidante.Afecta a las esferas biológica,psicoló ­

gica y social del paciente y es un problema importante de salud por su preva ­

lencia,morbilidad,alto índice de frecuentación y elevado consumo de

recursos sanitarios

1,2,3,4 .
La FM es uno de los síndromes más representativos del dolor crónico no

oncológico en la población,que afecta más a las mujeres y en la edad media de

la vida.

Diferentes estudios epidemiológicos recogen que alrededor del 11%de la

población está afectado de algún tipo de dolor persistente,variando la preva ­

lencia estimada de FM en los países desarrollados entre el 1 y el 4%

1 .La preva ­
lencia calculada en la población española,utilizando los criterios de clasifica ­

ción del American College of Rheumatology (ACR),es del 2,7%,siendo de un

4,2%para el sexo femenino y de un 0,2%para el masculino

5 .
13.

2.CARACTERÍSTICAS DE LA
Tras un amplio estudio multicéntrico auspiciado por el ACR

6 para unificar
criterios de clasificación,la FM se caracterizó por la presencia conjunta de dos

hechos:

1)

Historia de dolor generalizado durante,al menos,tres meses.El do ­
lor se considera generalizado cuando está presente en todas las áreas siguien ­

tes:lado derecho e izquierdo del cuerpo,por encima y por debajo de la cintu ­

ra y en el esqueleto axial (columna cervical,pared torácica anterior,columna

dorsal o columna lumbar).En esta definición,el dolor de hombro o nalga se

considera como dolor para cada lado implicado.

Por tanto,se cumplen las condiciones de dolor generalizado si existe dolor

en alguna región del esqueleto axial y en,al menos,tres de los cuatro cuadran ­

tes corporales (dividiendo el cuerpo con una línea vertical longitudinal que se ­

pare dos hemicuerpos derecho e izquierdo y una línea transversal que pase

por la cintura que separe dos mitades superior e inferior)o,excepcionalmen ­

te,sólo dos si se trata de cuadrantes opuestos respecto a los dos ejes de divi ­

sión corporal.

2)

Dolor a la presión de,al menos,11 de los 18 puntos (nueve pares)
que corresponden a áreas muy sensibles para estímulos mecánicos,es decir,

con bajo umbral para el dolor mecánico

(Figura 1).
La presencia de dolor generalizado junto con el dolor moderado o intenso

a la presión en,al menos,11 de los 18 puntos valorados presenta una sensibili ­

dad diagnóstica del 88,4%y una especificidad del 81,1%

6 .
Tras su caracterización por el ACR

6 ,la FM ha sido reconocida por la Orga ­
nización Mundial de la Salud (OMS)en 1992 y tipificada en el manual de Clasi ­

ficación Internacional de Enfermedades (CIE-10)con el código M79.0 (en la

CIE-9-MC es el 729.0).También ha sido reconocida en 1994 por la Asociación

Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)y clasificada con el código

X33.X8a.

15.

3.
3.1.Anamnesis

La anamnesis es fundamental para el diagnóstico de la FM.El síntoma clave

es el dolor generalizado,que se agrava con el estrés,el frío o la actividad física

mantenida.Hay que preguntar al paciente sobre su aparición y los antece ­

dentes traumáticos,físicos o psicológicos relacionados con su inicio,localiza ­

ción,irradiación,ritmo,intensidad,situaciones que lo empeoran o mejoran,así

como la respuesta a los analgésicos,a fin de conocer tiempo de evolución y

causas desencadenantes.

El dolor se acompaña frecuentemente de rigidez articular matutina,pares ­

tesias en manos y pies,fatigabilidad-astenia y alteraciones del sueño.Otros

síntomas que con frecuencia acompañan a la FM son cefaleas,acúfenos,ines ­

tabilidad,alteraciones de la concentración o memoria,disfunción temporo ­

mandibular,dolor miofascial y clínica compatible con colon irritable.En el

Anexo I se incluye una relación de síntomas que pueden aparecer en los pa ­

cientes con FM.

Además,es conveniente realizar una anamnesis de los factores psicológicos

y psiquiátricos:antecedentes personales y familiares de trastorno mental;

sintomatología psicopatológica actual;nivel de apoyo social,incluyendo las re ­

laciones familiares;perfil de personalidad y patrón de conducta.

3.2.Exploración física

La exploración física detallada y exhaustiva es esencial,tanto para confir ­

mar la FM como para descartar otras enfermedades,en especial del sistema

osteoarticular.En la FM la movilidad y el aspecto articular deben ser norma ­

les,a menos que coexista con otra enfermedad osteoarticular de cualquier

tipo.

Para diagnosticar la FM es necesario comprobar el dolor a la presión en,al

menos,11 de los siguientes 9 pares de puntos

(Figura 1):
17.

•Occipucio:en las inserciones de los músculos suboccipitales (entre apó ­
fisis mastoide y protuberancia occipital externa).

•Cervical bajo:en la cara anterior de los espacios intertransversos a la al ­

tura de C5-C7.

•Trapecio:en el punto medio del borde posterior.

•Supraespinoso:en sus orígenes,por encima de la espina de la escápula,

cerca de su borde medial.

•Segunda costilla:en la unión osteocondral.

•Epicóndilo:distal a 2 cm y lateralmente al epicóndilo.

•Glúteo:en el cuadrante supero-externo de la nalga.

•Trocánter mayor:en la parte posterior de la prominencia trocantérea.

•Rodilla:en la almohadilla grasa medial próxima a la línea articular.

Figura 1.Localización de los puntos dolorosos en la fibromialgia

18

Occipucio:

Inserción

músculo

suboccipital

Cervical bajo:

Cara anterior

espacios inter ­

transversos C5-C7

Trapecio:

Punto medio

Segunda costilla:
Unión osteocondral

Supraespinoso:

Encima del borde

medio escápula

Epicóndilo:

2 cm

al epicóndilo

Glúteo:

Cuadrante

supero-

externo nalga

Rodilla:
Almohadilla

grasa medial

próxima línea

articular

mayor:

Posterior a.

Los puntos dolorosos no deben presentar signos inflamatorios.Es aconseja ­
ble comparar la sensibilidad de estas áreas con otras de control,como son la

uña del pulgar,la frente o el antebrazo,que deberían ser indoloras,aunque los

pacientes con FM pueden presentar dolor en otras zonas distintas a las exigi ­

das para el diagnóstico.

La presión digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg que,

de forma práctica,suele corresponder al momento en que cambia la colora ­

ción subungueal del dedo del explorador.Para que un punto se considere «po ­

sitivo » el sujeto explorado tiene que afirmar que la palpación es dolorosa..No

se considera positiva la palpación sensible.La presión sobre los «puntos dolo ­

rosos » debe efectuarse con los dedos pulgar o índice,,presionando de forma

gradual durante varios segundos,ya que si la presión es excesivamente breve

se puede obtener un falso resultado negativo.

No se requieren pruebas complementarias para el diagnóstico de la FM.

3.3.Diagnóstico diferencial

Aunque el diagnóstico de fibromialgia es clínico y actualmente no existe

ninguna prueba de laboratorio ni hallazgo radiológico específico de FM (exis ­

ten pruebas que presentan variabilidad respecto a individuos sanos,que están

en fase de investigación),es conveniente realizar determinadas exploraciones

complementarias con objeto de descartar la coexistencia de otros procesos

asociados

7 .La petición de pruebas complementarias en estos pacientes debe
ser individualizada,en función del cuadro clínico,la exploración física y la sos ­

pecha de una enfermedad asociada.

En la

Tabla 1 se incluyen las pruebas complementarias más habituales
necesarias para confirmar o descartar,en caso de duda,patologías concomi ­

tantes.

19.

Tabla 1.Pruebas complementarias para descartar o confirmar
patologías asociadas

Laboratorio

Hemograma

Velocidad de sedimentación globular (VSG)

Glucemia

Creatinina

Enzimas hepáticas:Transaminasas (AST/ALT),gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT),fos ­

fatasa alcalina (FA)

Creatincinasa (CK)

Proteína C reactiva (PCR)

Hormona estimuladora del tiroides (TSH)

Radiología

Radiografía convencional de raquis y zonas dolorosas

En la

Tabla 2 se recogen las enfermedades que pueden coexistir con el sín ­
drome fibromiálgico o compartir manifestaciones clínicas del mismo.

Tabla 2.Enfermedades que pueden coexistir con el síndrome

fibromiálgico o compartir manifestaciones clínicas

Lupus eritematoso sistémico Miopatía (metabólica o inflamatoria)

Artritis reumatoide (AR)Polimialgia reumática

Espondiloartropatías Trastornos somatomorfos

Esclerosis múltiple Trastorno depresivo mayor

Hipotiroidismo Trastornos facticios

Neuropatías periféricas Simulación

Alteraciones estructurales mecánicas o

degenerativas del raquis

En el

Algoritmo 1 se recogen los aspectos más importantes a valorar en el
diagnóstico de la FM.

20.

Algoritmo 1.Diagnóstico de la fibromialgia
Paciente que con

dolor crónico generalizado ,sin signos
inflamatorios,acompañado con frecuencia de astenia ­

fatigabilidad,trastornos del sueño,alteraciones del

estado del ánimo,etc.

SÍ

¿Tiene dolor a la presión en,al menos,11

de los 18 puntos sensibles descritos en las

áreas sensibles para esta enfermedad?

SÍ

Diagnóstico de FM

Se realizan

pruebas de laboratorio

y radiológicas (en función

del cuadro clínico)

Normalidad en todos

los parámetros

FM sin patologías

asociadas

Alteraciones en la analítica o

en la exploración radiológica

Patologías que coexisten

con FM

NO

Cuadro atípico de FM (criterios

incompletos).Buscar otras causas

del dolor

Buscar otras causas del dolor

21.

4.IMPACTO DE LA
4.1.Impacto vital

Diferentes estudios longitudinales sobre pacientes con fibromialgia han

puesto de manifiesto su tendencia a la cronicidad,originando grados variables

de discapacidad y un claro impacto sobre la calidad de vida

5,8 .
La calidad de vida es un término descriptivo que se refiere al bienestar fí ­

sico,emocional y social y a la capacidad funcional para la ejecución de las

tareas comunes de la vida diaria

9 .Existen múltiples instrumentos que preten ­
den evaluar el impacto de una amplia variedad de tratamientos y enfermeda ­

des sobre la calidad de vida del paciente,pero que resultan poco precisos

para medir resultados relevantes en el caso de FM.Actualmente se está utili ­

zando con fines de investigación aplicada un conjunto de instrumentos espe ­

cíficos cuando se quieren conocer los efectos físicos,sociales y emocionales

que ocasiona la fibromialgia y la respuesta obtenida a distintos tratamientos.

La finalidad de su uso es ayudar al profesional a decidir entre tratamientos al ­

ternativos,incorporando la perspectiva del paciente y permitiendo,de este

modo,planificar las intervenciones terapéuticas más adecuadas para un pa ­

ciente concreto.

Entre las posibles escalas de valoración disponibles,la AIMS (Arthritis Im ­

pact Measurement Scales)y el FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire)han

sido evaluadas en pacientes con fibromialgia,demostrando su validez y sen ­

sibilidad.De igual modo,QOLS (Quality-Of-Life-Scale)y ASES (Arthritis Self-

Efficacy Scale)han demostrado su sensibilidad para detectar mejorías signifi ­

cativas en estudios controlados longitudinales sobre intervenciones

educativas en pacientes con fibromialgia,y su validez ha sido establecida por

el grado de correlación con el FAI (Fibromyalgia Attitude Indexes)y el

AIMS

10 .
El FIQ,compuesto de cuatro escalas y un cuestionario,es la escala más

utilizada para el seguimiento de la fibromialgia,aunque sólo se dispone de

una versión traducida del cuestionario validado en inglés

11 ,pero no de una
validación con muestra de población española

12 .A partir de esta validación,
habría que avanzar en escalas de valoración rápida que permitan evaluar la

23.

magnitud del problema y la respuesta al tratamiento.Sin duda,su uso re ­
quiere tiempo y adquisición de habilidades para su aplicación e interpreta ­

ción,por lo que la opción más adecuada puede ser la utilización de escalas

de autovaloración que permitan,de manera rápida,estimar el impacto vital,

grado de severidad,respuesta al tratamiento y evolución temporal del pa ­

ciente con FM.Formadas por un conjunto mínimo de escalas analógicas o

analógico-visuales que catalogan y representan gráficamente una serie de

variables de difícil expresión verbal (dolor,estado de ánimo y otras sensa ­

ciones),pueden incorporarse a la historia clínica y facilitar la información

necesaria para un adecuado manejo del paciente.Aunque su diseño es muy

variado,tienen en general una buena sensibilidad y reproductibilidad

13 ,y
permiten completar la valoración clínica en relación con el dolor,el estado

de ánimo y las dificultades para la realización de actividades laborales o ta ­

reas domésticas.

En cuanto a la evaluación de la sintomatología psicopatológica,existen dos

tipos básicos de instrumentos,los heteroadministrados (requieren la evaluación

de un profesional entrenado en la utilización de la entrevista,están sujetos a ses ­

gos de interpretación y,por tanto,requieren evaluación a ciegas con fines de in ­

vestigación)y los autoadministrados.Entre los cuestionarios heteroadministra ­

dos destacan por su reconocimiento internacional el Hamilton Anxiety Rating

Scale (HARS)y el Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS).Entre los instru ­

mentos autoadministrados,probablemente el más utilizado en la literatura cien ­

tífica sobre el dolor crónico sea el Minnesota Multiphasic Personality Inventory

(MMPI y MMPI-II).No obstante,es probable que el elevado tiempo requerido

para su administración dificulte su utilización en la práctica clínica cotidiana.

Existe una versión abreviada (Mini-Mult)que requiere un tiempo de aplicación

significativamente menor y que ha demostrado una correspondencia aceptable

con las escalas básicas obtenidas en el instrumento completo.Por otra parte,

para la evaluación de la sintomatología depresiva se ha utilizado con frecuencia

el Inventario de Depresión de Beck.No obstante,la aplicación de este instru ­

mento en el dolor crónico ha recibido algunas críticas ya que la puntuación glo ­

bal puede verse significativamente incrementada por las puntuaciones en los

ítems que evalúan sintomatología somática,sin que esto signifique necesaria ­

mente una mayor gravedad de la sintomatología depresiva.Por tanto es un ins ­

trumento válido aunque,en el caso de la fibromialgia,su interpretación debe te ­

ner en cuenta estas reservas.

Siguiendo el esquema utilizado en el Cuestionario de Impacto de la Fibro ­

mialgia (FIQ),en la

Figura 2 se proponen unas escalas analógico-visuales rápi ­
das que se podrían utilizar en FM,aunque por sí solas no sean un instrumento

24.

validado,y que pueden servir para analizar la afectación global del paciente de
forma sencilla.

Figura 2.Escalas analógico-visuales propuestas para la

autovaloración clínica del paciente

.

Escala visual del dolor :¿Cuál es la intensidad del dolor?
Marcar en la escala del 0 al 10 la intensidad del dolor,siendo:

0:Ausencia de dolor.

10:Dolor insoportable.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

.

Escala visual del estado de ánimo :¿Cómo se siente?
Marcar en la escala del 0 al 10,siendo:

0:No me siento triste.

10:Me siento tan triste que no puedo soportarlo.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

.

Escala visual de dificultad para las actividades de la vida diaria::¿Qué dificultades
tiene para la realización de su actividad habitual?

Marcar en la escala del 0 al 10,siendo:

0:Ninguna dificultad.

10:Gran dificultad.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

El grado de afectación vital se puede clasificar en:

— Afectación vital leve::puntuaciones en las escalas de valoración inferio ­

res al 50%y sin interferencia o mínima interferencia con las actividades

de la vida diaria.

— Afectación vital moderada::puntuaciones entre 50 y 75%e interferencia

moderada con las actividades de la vida diaria.

25.

— Afectación vital severa::puntuaciones superiores al 75%y marcada in ­
terferencia con las actividades de la vida diaria (imposibilidad para rea ­

lizar un trabajo o función).

La FM no acorta la esperanza de vida de los pacientes,pero puede afectar

de manera importante su capacidad funcional,limitando las actividades de la

vida diaria,aunque la pérdida de la capacidad funcional no tiene por qué ser

progresiva e irrecuperable en todos los pacientes.Algunos estudios longitudi ­

nales de pacientes con FM nos muestran mejorías del cuadro clínico con el

tiempo,identificándose un periodo de remisión de los síntomas con una dura ­

ción variable según los autores

14,15 .Los pacientes más jóvenes y con síntomas
menos severos en el inicio del cuadro tienen más probabilidad de recuperarse

a los dos años de evolución,aunque sólo el 5%de los pacientes presenta una

remisión completa de los síntomas a los tres años y el 20%llega a presentar

una mejoría importante

16 .
La evaluación de la incapacidad funcional en la FM es controvertida.En los

estudios llevados a cabo hasta el momento,no se ha encontrado una herra ­

mienta que permita evaluar objetivamente la intensidad de la afectación que

ocasiona

17 .Por otra parte,la ausencia de pruebas complementarias,biológicas
o radiológicas que nos indiquen de manera objetiva la severidad de la FM de ­

termina que la medición del grado de afectación de la calidad de vida en las

personas con FM resulte imprescindible

2 .
Los datos sobre la incapacidad que presentan los pacientes se basan en me ­

diciones realizadas con cuestionarios descritos anteriormente de calidad de

vida genéricos,o específicos de otras enfermedades musculoesqueléticas que

han sido adaptados a este fin,con excepción del FIQ.

En España,el estudio EPISER

5 midió la capacidad funcional de la población
adulta con enfermedades musculoesqueléticas mediante el cuestionario

Health Assessment Questionnaire-Disability Score (HAQ-DS),llegando a la con ­

clusión de que la FM afecta de forma muy significativa a la capacidad funcio ­

nal,independientemente del sexo,la edad,el nivel de estudios y la presencia

de comorbilidad,por detrás de la AR,pero más que la artrosis de rodilla,la lum ­

balgia y la artrosis de mano.

Estudios realizados en otros países informan de que los pacientes afectados

de FM poseen una peor función de sus capacidades físicas,pasan más días en

cama y pierden más días de trabajo que los controles sanos

18 .Son factores de
riesgo añadido estar en la edad media de la vida,realizar trabajos pesados,reci ­

26.

bir una pensión por incapacidad y presencia de acontecimientos estresantes
previos a la aparición de la FM,siendo un factor de protección una buena acti ­

vidad física

19 .
En el estudio realizado por Wolfe en 1997

20 sobre la población con FM se
valoraba la capacidad funcional y laboral de los pacientes.La mayoría de ellos

(64,3%),incluidos los que trabajaban en el hogar,referían ser capaces de traba ­

jar todos o la mayoría de los días,aunque el 19,4%indicaba no poder trabajar

nunca o solamente algunos días.Al medir la capacidad funcional mediante el

cuestionario HAQ-DS,casi la mitad de los pacientes (48%)presentaba una pun ­

tuación mayor o igual a uno (incapacidad moderada/severa)y un 9,3%de ellos

una puntuación mayor de 2 (incapacidad severa).Los pacientes que estaban

trabajando tenían puntuaciones más bajas,mientras que los que recibían algún

tipo de remuneración de la Seguridad Social tenían una media de puntuación

mayor que los que no la recibían.

4.2.Impacto familiar

En relación con el impacto que ocasiona la FM en el ámbito familiar,es des ­

tacable la ausencia de estudios diseñados a este fin,por lo que desconocemos,

al menos en nuestro ámbito,cuatro aspectos fundamentales:

a)Grado de disrupción familiar desde el punto de vista psicoafectivo,

asociado a la FM (previo o posterior a su aparición).

b)Cargas familiares secundarias a la aparición de la FM (redistribución

de roles en los componentes de la familia,redistribución de tareas,

pérdida de rol social,etc.).

c)Pérdidas económicas familiares.

d)Patrón de conducta familiar en relación con la FM y su repercusión.

Las características de la FM hacen difícil extrapolar directamente a los cui ­

dadores de estos pacientes los resultados de las investigaciones disponibles so ­

bre cuidadores de pacientes crónicos y/o terminales.El grado de severidad

propiciará la inclusión de la figura del cuidador en los planes de atención que

se establezcan para el paciente,abarcando aspectos relacionados con la aten ­

ción al propio cuidador,valorando sus necesidades (índice de esfuerzo del cui ­

dador)

21 y previniendo la aparición de problemas ya sean relacionados con el
27.

esfuerzo y/o de índole psíquica.Se requiere un mayor desarrollo en investiga ­
ción que oriente sobre qué grupos de pacientes y cuidadores se debe interve ­

nir y cuáles deben ser estas intervenciones.

4.3.Impacto laboral

La FM tiene una elevada prevalencia y es más frecuente en las décadas de

edad productiva,por lo que sus repercusiones a nivel laboral pueden ser im ­

portantes.Sin embargo,la situación laboral de las personas con FM varía de

unos países a otros,dependiendo en gran parte de si la fibromialgia es consi ­

derada o no una enfermedad incapacitante.Aunque la prevalencia de la FM

pueda ser similar en todos los países,aquellos que la reconocen como motivo

de incapacidad tienen unos altos porcentajes de pensionistas por esta causa

(EE.UU.,Canadá,Noruega,Suecia,Brasil,etc.),pero en otros países (Israel o

Australia)donde la incapacidad laboral por FM no está contemplada la situa ­

ción es muy distinta y el porcentaje de pacientes con incapacidad laboral re ­

conocida administrativamente por esta causa es prácticamente inexistente

(

Anexo II).
En España la información se refiere a zonas determinadas del país,no dis ­

poniéndose de datos generales,ni tampoco de información específica para la

fibromialgia:

•Más de la mitad de las personas en incapacidad laboral lo están por un

problema musculoesquelético

5 que,además,motiva alrededor del 20%
de las propuestas de incapacidad permanente y el 17,4%de todos los

procesos de incapacidad laboral temporal.En este último caso las bajas

son prolongadas,superando en un 24%a la duración media de las bajas

causadas por el conjunto de enfermedades no musculoesqueléticas

22 .
•La lumbalgia y la FM son las dos patologías musculoesqueléticas más fre ­

cuentes en sujetos en incapacidad laboral por enfermedad reumática

5 .
Los reumatismos de partes blandas,entre los que se incluye la FM,son la

segunda causa de incapacidad temporal dentro de este grupo de enfer ­

medades,por delante de la artrosis periférica

22,23 .
•Entre los pacientes con FM seguidos en las consultas de reumatología,

un 6,7%son pensionistas por esta causa y el 78,5%de los pacientes con

trabajo remunerado había estado en algún momento de baja por este

mismo motivo

24 .
28.

Hay otros factores acompañantes de la FM que pueden influir en la situa ­
ción laboral de los pacientes.Puede haber

factores predisponentes ,como un
trauma emocional o físico,que por sí mismos pueden provocar incapacidades

laborales

25 .Además,un alto porcentaje de las personas mayores de 20 años
afectadas de FM presentaban

comorbilidad con un diagnóstico de trastorno
crónico,frente al 58%de la población sin FM

5 ,y una mayor frecuencia de in ­
tervenciones quirúrgicas

4 .Otro punto a considerar son los efectos adversos de
la medicación,especialmente teniendo en cuenta que frecuentemente se utili ­

zan varios fármacos en el tratamiento de la FM.

Podemos concluir que en España las enfermedades musculoesqueléticas

son una causa importante de incapacidad laboral.Un alto porcentaje de pa ­

cientes con FM está en esta situación,aunque no necesariamente causada sola ­

mente por la propia fibromialgia,con unas cifras que se acercan o coinciden

con las de algunos países de nuestro entorno.Se desconoce el porcentaje

exacto de pacientes con FM que llegan a una situación de incapacidad laboral

permanente.Este porcentaje podría ser más importante si tenemos en cuenta

que en la población que cumple criterios de FM hay una mayor proporción de

desempleados y amas de casa que en la población sin FM

5 .
4.4.Impacto sobre el sistema sanitario

La dificultad que en ocasiones existe para llegar al diagnóstico de la FM

puede ser causa de que sólo tras un largo peregrinar del paciente por los ser ­

vicios sanitarios se llegue al diagnóstico definitivo.En cualquier caso,no cabe

duda de que un mejor conocimiento de la FM puede facilitar un diagnóstico y

tratamiento precoces,disminuyendo la carga asistencial que estos pacientes

suponen y sus costes económicos.No hemos localizado estudios sobre la re ­

percusión de la FM en nuestro sistema sanitario,por lo que se expondrán

únicamente resultados procedentes de otros países,con las reservas que ello

supone si pretendiéramos extrapolar datos a nuestra población y sistema sani ­

tario.

En el estudio multicéntrico de Wolfe

4 ,se atribuyen a los pacientes con fi ­
bromialgia una media de 10 visitas/año a su médico,con un consumo medio

de 2,7 fármacos relacionados con la enfermedad en cada período de seis me-

ses.Aunque criticado en su metodología,Wolfe contabilizó en estos pacientes

una hospitalización cada tres años,la mitad de ellas relacionadas con síntomas

de la FM.Este estudio también identificó una mayor probabilidad de estos pa ­

cientes de sufrir intervenciones quirúrgicas.

29.

En cuanto al coste económico del síndrome,Wolfe lo cifró en 2.274 dólares
por paciente y año en 1996

4 ,y el estudio EPISER 2000 5 sitúa a la fibromialgia
como uno de los procesos crónicos asociados a mayor consumo de tratamien ­

tos farmacológicos.El London Fibromyalgia Epidemiology Study

19 ,realizado
en población canadiense,estima en el doble el consumo de fármacos y servi ­

cios de salud en pacientes con FM respecto a los controles sanos.

30.

5.ESTRATEGIAS
No existe un tratamiento definitivo para la FM.Las medidas que se aconse ­

jan van dirigidas a mejorar la calidad de vida,la capacidad de afrontar los sín ­

tomas y el bienestar psicológico,que constituyen en realidad un tratamiento

sintomático.

Las terapias que se proponen más adelante son eficaces si se aplican de

forma conjunta y coordinada y constituyen,en general,la única oportunidad

válida

26 .Sin embargo,no todos los enfermos tienen la misma evolución ni pre ­
sentan la misma complejidad.Estos matices se deberán tener en consideración

para el correcto enfoque del problema

27 .
La terapia se sustenta en un conjunto de medidas que se potencian entre sí

y se deberá aplicar en cuatro áreas:

1)Educacional/social.

2)Farmacológica.

3)Rehabilitadora y física.

4)Psicológica.

5.1.Medidas educacionales y sociales

El paciente debe ser informado desde el principio sobre las características

del síndrome,desdramatizando la evolución,aportando expectativas positivas

y potenciando su colaboración con las terapias

28 mediante la confianza en una
probable mejoría

29 .
Se debe proporcionar información adecuada para que el paciente y su fa ­

milia puedan ponderar bien la situación,conocer la realidad de la terapia y los

progresos científicos para neutralizar promesas fraudulentas.En este sentido,

el médico debe dar respuesta a los pacientes sobre estas cinco cuestiones:

1)¿Qué es la fibromialgia?

2)¿Cómo se diagnostica?

3)¿Qué se conoce sobre la fibromialgia?

31.

4)¿Cuál es su tratamiento?
5)¿Cuál es su pronóstico?

Los enfermos deben conocer que las limitaciones físicas y psicológicas que

soportan dependen,en parte,de su capacidad de control sobre el estado emo ­

cional y la sintomatología dolorosa.También deben tener conocimiento de las

líneas de trabajo de los terapeutas,de la importancia del cumplimiento de los

tratamientos y de su propia disciplina con los programas.

Deberá potenciarse la confianza en los profesionales fortaleciendo la rela ­

ción médico-enfermo,para lo cual es imprescindible conceder la máxima cre ­

dibilidad a la queja del paciente,no aportar falsas y desconcertantes explica ­

ciones y poner de manifiesto los tintes rentistas,si los hubiera.

Se deberá asimismo aconsejar al entorno familiar del paciente la rectifica ­

ción o modificación de hábitos cotidianos que pudieran afectar a la FM,inclu ­

yendo las sobrecargas físicas o psicológicas o los factores que promueven la

desesperanza y la conducta de enfermo.

Diversos estudios han avalado la importancia que tiene la educación en

cómo se afrontan los síntomas,en la mejoría del autocontrol y en las conduc ­

tas de salud

29 .Se puede estructurar en forma de programas educacionales,
aplicados conjuntamente con ejercicios físicos supervisados

30,31,32 .Estos pro ­
gramas han demostrado beneficios sobre la función física,severidad del dolor,

función social,

distress psicológico y calidad de vida,según la experiencia re ­
gistrada en diversos países,con dedicación que oscila entre una y dos horas se ­

manales durante seis a doce semanas,realizándose interactivamente en peque ­

ños grupos de pacientes e incluyendo aspectos como:dolor (definición y

mecanismos fisiopatológicos),información sobre FM,tratamiento farmacológi ­

co del dolor,estrés,depresión,estrategias de afrontamiento,entrenamiento en

asertividad,estrategias de relajación,importancia del entrenamiento físico,

principios ergonómicos en las actividades diarias,legislación,etc.

Dichos programas se pueden aplicar tanto en centros de atención primaria

como en servicios especializados y,además de la educación individual que rea ­

liza el médico,el personal de enfermería u otros profesionales sanitarios,pue ­

den llevarse a la práctica en grupo por una persona entrenada.

32.

5.2.Tratamiento farmacológico
Al no haber fármacos específicos para la FM,el tratamiento de estos pa ­

cientes debe ir dirigido hacia dos objetivos:el control del dolor y el control de

otros síntomas.

Control del dolor

El tratamiento analgésico intenta disminuir el sufrimiento derivado del do ­

lor generalizado

33 ,especialmente los dolores axiales y de las contracturas mus ­
culares dolorosas,localizadas y frecuentes.

Durante años se han empleado numerosos fármacos para tratar el dolor de la

FM,pero sólo unos pocos han demostrado eficacia

(Tabla 3).Ninguno de ellos
se comporta como un analgésico absolutamente eficaz para estos pacientes.

Tabla 3.Fármacos con estudios sobre su eficacia

Fármaco Dosis (mg/día)

Nivel de evidencia

a /
Grado de recomendación

b
Amitriptilina 10-75 I/A

Tramadol 50-400 I/A

ISRS

c 10-40 II/B
Ciclobenzaprina 10-30 II/B

Ibuprofeno 400-2.400 III-IV/C

Aymerich M,Jovell AJ,Estrada MD.Revisión sistemática de la evidencia científica.En:Jovell AJ y Aymerich M (eds.).

Evidencia científica y toma de decisiones en sanidad,vol 10.Barcelona:Acadèmia de Ciènces Mèdiques de Catalun ­

ya i de Balears,199,93-123.

b Canadian Task Force Methodology,1989

(http://www.ctfphc.org/ctfphc&methods.htm).
c Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina:fluoxetina,paroxetina,sertralina.

Los

antidepresivos tricíclicos son los fármacos más eficaces 34 .La amitripti ­
lina

es el medicamento de elección por ser el de mayor eficacia.La dosis diaria
oscila entre los 10 y 75 mg,debiendo tenerse en cuenta la disminución de tole ­

33.

rabilidad en los enfermos de avanzada edad,para los que se deben reservar las
dosis menores.Cuando se inicia tratamiento con

amitriptilina ,una pauta que
evita intolerancias en algunos pacientes consiste en comenzar con dosis bajas,

de 5 a 10 mg en dosis única antes de acostarse,e incrementar lentamente hasta

25-50 mg.También se han empleado la ciclobenzaprina y la doxepina.

Cuando con la amitriptilina no se consigue controlar el dolor,algunos

anti ­
depresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

(ISRS),como
la

fluoxetina ,parecen aumentar el efecto analgésico de los antidepresivos tricí ­
clicos utilizados conjuntamente.Una asociación que se ha mostrado eficaz es

fluoxetina

20 mg en dosis matinal junto con amitriptilina 25 mg al acostarse 35 .
Sin embargo,los ISRS (fluoxetina,paroxetina,sertralina y citalopram)no han de ­

mostrado efectividad cuando se utilizan como único fármaco

36 .
Si no existe buena respuesta al tratamiento anterior,el

tramadol,fármaco
con débil acción sobre receptores opiáceos,ha demostrado efectividad

37 .Es
posible que su acción monoaminérgica,similar a la que desarrollan los antide ­

presivos tricíclicos,sea la base de su eficacia.La dosis a emplear oscila entre

50 y 400 mg diarios,aconsejando que se empleen pequeñas dosis al inicio del

tratamiento e ir aumentando progresivamente hasta conseguir beneficio.Sin

embargo,los

opioides no son efectivos y,por tanto,no están indicados en el
tratamiento de la FM

38 .
Los

antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)son poco efectivos no ha ­
biendo demostrado beneficio y,por tanto,debe evitarse su utilización crónica

por su toxicidad potencial

39 .
A pesar de su poca efectividad,el paracetamol se emplea en dos de cada

tres enfermos con FM.Las dosis de paracetamol oscilan entre 1 y 4 g diarios y

no se aconseja subir esta dosis para evitar la toxicidad.Debe utilizarse exclusi ­

vamente cuando el dolor es de origen osteoarticular y durante periodos cortos

de tiempo.

Aunque se están empleando otros medicamentos,como los que se mencio ­

nan a continuación,no hay evidencia aún sobre su utilidad en FM:

— Algunos

antiepilépticos utilizados en el tratamiento del dolor neuropá ­
tico podrían ser beneficiosos en el alivio del dolor

40 .
— Los

antagonistas NMDA,,los antagonistas de la serotonina (5-HT3)y
los

antagonistas NK1 son medicamentos prometedores que podrían
actuar en diferentes niveles de la transmisión y desarrollo del dolor.

34.

Control de otros síntomas (trastornos del sueño,astenia-fatigabilidad,
alteración del estado de ánimo y disautonomía)

•

Trastornos del sueño:El 90%de los pacientes con FM refieren sueño
de mala calidad,ligero y con la sensación de falta de descanso nocturno.Antes

de iniciar una ayuda farmacológica para mejorar la calidad del sueño,se deben

intentar medidas higiénicas como la abstención de cafeína en las horas pre ­

vias,realizar ejercicios aeróbicos durante el día,baños calientes antes de acos ­

tarse,temperatura confortable y silencio en el dormitorio,y técnicas de relaja ­

ción muscular progresiva.

Los agentes farmacológicos más utilizados son los antidepresivos tricícli ­

cos,los antihistamínicos,los hipnóticos no benzodiacepínicos y las benzodia ­

cepinas.

Entre los

antidepresivos tricíclicos,la amitriptilina es la que posee mayor
efecto sedante.La

ciclobenzaprina ,un fármaco de estructura similar sin efec ­
tos antidepresivos,utilizada a dosis bajas,obtiene resultados similares,aunque

pueden utilizarse hasta 30 mg al día.En los ensayos practicados con ambos

medicamentos los pacientes mejoraban el descanso nocturno,aunque no se

registran cambios significativos en el electroencefalograma (EEG).Dado que

estos medicamentos se utilizan también en el tratamiento del dolor y de otros

síntomas,son los fármacos de primera elección.

En el caso de no haber mejoría del descanso nocturno se podría añadir al

tratamiento un

antihistamínico sedante,como la difenhidramina o hidroxi ­
cina

,que han sido utilizadas con buenos resultados,aunque su efectividad no
ha sido valorada de forma reglada.

En aquellos pacientes que no se consiga regularizar el sueño se utilizarán

los

hipnóticos no benzodiacepínicos,como el zolpidem o zoplicona ,en fun ­
ción del tiempo de acción necesario.

Conviene resaltar la necesidad de identificar situaciones específicas que

afectan al sueño y que se asocian con la fibromialgia,como el síndrome de

piernas inquietas,presentes en un pequeño porcentaje de pacientes que

pueden beneficiarse de un tratamiento coadyuvante con carbidopa o clona ­

zepan.

•

Fatigabilidad-Astenia :El profundo cansancio y la astenia interfieren
gravemente con la calidad de vida,las actividades laborales y el nivel de recu ­

35.

peración física.Una vez más,los antidepresivos tricíclicos parecen ser los me ­
dicamentos más efectivos.

•

Alteraciones del estado de ánimo :En algunos casos con sintomatolo ­
gía depresiva asociada puede ser efectivo añadir al tratamiento un

inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina,

tipo fluoxetina o paroxetina u
otros,a dosis de 20-40 mg/día.La introducción de un ISRS asociado a la ami ­

triptilina,además de mejorar el estado de ánimo,ayuda a disminuir el dolor.

En pacientes con ansiedad manifiesta o con sintomatología de angustia

(pánico)puede ser útil asociar

alprazolam en dosis 0,25-0,50 mg cada ocho
horas.Estos pacientes con trastorno de ansiedad pueden también ser tratados

con la misma pauta de ISRS,teniendo en cuenta que el tratamiento debe ini ­

ciarse con dosis menores (10 mg/día)con aumentos cada tres días hasta la do ­

sis efectiva,para evitar la aparición de crisis de angustia que no favorecerían el

cumplimiento correcto del tratamiento.

•

Disautonomía o síntomas producidos por la disfunción del sistema
nervioso autónomo o vegetativo:Es muy frecuente y se manifiesta en forma de

hipotensión ortostática,taquicardia postural ortostática,sensación de mareo o

inestabilidad con los cambios posicionales,o hiperactividad del sistema simpá ­

tico (temblor,hipersudoración).El reconocimietno de la disautonomía en FM

es reciente;por tanto,no existen estudios controlados que evalúen la eficacia

de los fármacos a este respecto.Los tratamientos que mejoran la FM,como son

el mantenimiento de la actividad física y los antidepresivos,pueden ayudar a

mejorar el «equilibrio » del sistema nervioso autónomo..En la práctica clínica,

además de las medidas higiénicas dirigidas al síntoma particular (dormir con la

cabecera de la cama elevada,evitar factores desencadenantes,tomar líquidos

isotónicos...),se están utilizando algunos fármacos como

betabloqueantes
(

propranolol 10-60 mg/día)en pacientes jóvenes con manifestaciones autonó ­
micas prominentes

41 ,dejando el tratamiento con otros fármacos para ser pres ­
critos por expertos en disautonomía.

En resumen,en la FM se han empleado numerosos medicamentos con fi ­

nes diversos y respuestas variadas

.Muchos de ellos se han mostrado inefecti ­
vos,otros moderadamente o poco efectivos y sólo algunos de ellos aportan

evidencia científica de disponer,al menos,de discreto beneficio

(Tablas 3 y
4)

.Es imprescindible individualizar el tratamiento en cada caso,buscar el fár ­
maco o la combinación más adecuada,introducir los tratamientos progresiva ­

mente y explicar con claridad al paciente lo que se espera de ellos,ya que mu ­

chos de estos medicamentos tienen un perfil de efectos secundarios elevado

36.

y,además,los pacientes con FM manifiestan con mucha frecuencia intoleran ­
cias farmacológicas múltiples.

Tabla 4.Fármacos estudiados y que no han demostrado eficacia

Ademetionina (S-adenosil-metionina)

Anabolizantes

Calcitonina

Carisoprodol

Clormezanona

Corticoides

Gamma-hidroxibutirato

Interferón alfa

Litio

Melatonina

Oxitriptan (5-hidroxitriptófano)

Selenio y complementos vitamínicos

Toxina botulínica

5.3.Tratamiento rehabilitador y físico

El tratamiento debe ser individualizado y adaptado al paciente

42 ,ya que va ­
ría en función del grado y manifestación clínica de cada caso.Los aspectos a

valorar son:el dolor,la disfunción muscular y la impotencia funcional secunda ­

ria al dolor.

El tratamiento requiere una participación activa del paciente,es sintomáti ­

co y se basa fundamentalmente en disminuir la hipertonía muscular y conse ­

guir relajación para paliar el dolor miotendinoso.Interesa actuar de forma con ­

comitante sobre factores de sobrecarga,eliminando la sobreexposición a

factores exógenos como el frío,la humedad y la sobrecarga posicional.

De los diversos métodos que se utilizan habitualmente

(Tabla 5),la prácti ­
ca de ejercicio es el de mayor evidencia de efectividad

43 ,dejando las técnicas
pasivas aplicadas localmente para los problemas locales concomitantes en mu ­

chos pacientes,como el dolor miofascial regional o las tendinopatías.

37.

Tabla 5.Métodos fisioterapéuticos utilizados en la fibromialgia
Ejercicio físico aeróbico supervisado

Crioterapia local

Termoterapia:termóforos,fototerapia,diatermia,ultrasonidos

Masoterapia

TENS de baja frecuencia

Aunque se han probado diversos métodos de cinesiterapia,se ha visto que

los ejercicios de fortalecimiento y tonificación realizados en condiciones aeró ­

bicas proporcionan mejora del dolor y de la fatiga superior a los que realizan

ejercicios de estiramiento.El ejercicio debe ser supervisado en los casos con

afectación moderada o severa,pudiendo precisar una instauración gradual.

El ejercicio físico se ha combinado con los programas educativos,realizán ­

dose en sesiones de treinta minutos a una hora con la misma cadencia que el

programa educativo y se desarrolla de forma aeróbica,dentro o fuera del agua,

y se aplica en grupo,ajustando la progresión de forma individual.

5.4.Tratamiento psicológico

Existe un amplio consenso en considerar que los factores psicológicos de ­

sempeñan un importante papel tanto en el inicio como en el mantenimiento

de la FM

44 .Así,por ejemplo,las creencias sobre el dolor (si es curable o no,de
qué depende su control,etc.)influyen en su percepción y determinan las es ­

trategias de afrontamiento a utilizar

45 y la capacidad de adaptación al mismo.
Por tanto,el tratamiento psicológico del dolor crónico,y en particular de la

FM,debe incluir en sus objetivos básicos la modificación de las conductas

desadaptativas,la reducción de las conductas de dolor,el incremento progresi ­

vo de la capacidad funcional del paciente,la modificación de atribuciones y

creencias desadaptativas,la promoción de las estrategias de afrontamiento

adaptativas y el tratamiento de los trastornos psicopatológicos.Existen nume ­

rosos estudios que demuestran la eficacia de la terapia cognitivo-conductual

en el tratamiento del dolor crónico

46 .Este tipo de abordaje se ha incluido en el
listado de tratamientos psicológicos basados en la evidencia de la American

Psychological Association para el dolor asociado a la enfermedad reumatológi ­

ca

47 .No obstante,la mayoría de las investigaciones se han realizado en mues ­
38.

tras con dolor crónico en general y existen pocos estudios controlados en la
FM,si bien éstos demuestran resultados similares.

Los tres grandes grupos de intervenciones en el ámbito psicológico deri ­

van de la teoría cognitiva de la emoción.Una intervención psicológica com ­

pleta debe incluir tres aspectos:

a)

Programas de modificación del comportamiento ,dirigidos a aumen ­
tar el nivel funcional para las tareas cotidianas,mediante técnicas basadas en el

condicionamiento operante,utilizando el control de los estímulos ambientales

y la supresión de los reforzadores del dolor

48 .Aunque estos programas requie ­
ren personal experto en este tipo de abordaje,es imprescindible educar a las

familias para que puedan actuar de forma eficaz como coterapeutas.Existe un

número creciente de estudios que indican que este tipo de pacientes se bene ­

ficiarían de la modificación del patrón de comportamiento de hiperactividad y

urgencia que les caracteriza

49 .
b)

Relajación y entrenamiento en técnicas de biofeedback 50 .Se reco ­
mienda la reducción de la activación emocional y de la tensión muscular exce ­

siva mediante entrenamiento en relajación muscular progresiva.En algunos ca ­

sos se puede complementar con técnicas de entrenamiento con biofeedback

(electromiográfico y electrodermal).

c)

Terapia cognitiva .En el grupo de estrategias terapéuticas cognitivas
deben incluirse técnicas de distracción y de transformación imaginativa del

dolor y del contexto

51 ,así como técnicas de reestructuración cognitiva enfo ­
cadas a modificar las creencias y las atribuciones negativas sobre el dolor (por

ejemplo,la catastrofización)y a promover la sustitución de las estrategias de

afrontamiento no adaptativas (por ejemplo,la evitación de la actividad).

La terapia cognitivo-conductual también ha demostrado ser eficaz como

complemento del resto de las intervenciones propuestas para el tratamiento

de la FM.Por ejemplo,la inclusión de un protocolo específico breve cognitivo ­

conductual ha demostrado incrementar el cumplimiento y el mantenimiento

de las pautas de ejercicio físico

52 .
Por tanto,cabe decir que la terapia cognitivo-conductual no está indicada

únicamente como estrategia terapéutica específica del dolor crónico,sino que

su utilidad multidisciplinar se extiende a la resolución de uno de los principa ­

les problemas conductuales de todo trastorno crónico,el cumplimiento de las

prescripciones.

39.

6.ESTRATEGIA DE ABORDAJE DEL PACIENTE CON
Como ya se ha indicado,el

diagnóstico de la FM es clínico y no requiere prue ­
bas diagnósticas complejas,por lo que puede ser realizado en atención primaria.

El

tratamiento de la FM debería ser realizado por los profesionales de aten ­
ción primaria,aunque hay casos en que la evolución del cuadro,la ausencia de

respuesta a la terapia o la complejidad del proceso pueden hacer necesaria la

intervención de la atención especializada

2 ,que,en función de la organización
que establezca cada Servicio de Salud,podría ser llevada a cabo por un espe ­

cialista o un equipo multidisciplinar que cuente con psiquiatras,psicólogos,te ­

rapeutas ocupacionales,fisioterapeutas y médicos especializados en el trata ­

miento del dolor,ya sean reumatólogos,anestesiólogos u otros especialistas

clínicos

27 .La coordinación entre atención primaria y especializada permitiría
la adecuada accesibilidad a los recursos hospitalarios para aquellas fases de la

enfermedad en que sea preciso,con lo que se contribuiría a aliviar la presión

asistencial de la atención especializada y mantener así una adecuada capaci ­

dad de respuesta ante las situaciones de agravamiento del cuadro.

Aunque existe una amplia experiencia en el tratamiento del dolor crónico

incapacitante con programas multidisciplinares y sobre sus beneficios tera ­

péuticos,reflejados en algunos metaanálisis publicados

53,54 ,todavía no se han
realizado suficientes estudios en pacientes con FM.Una revisión Cochrane

56
sólo encontró siete estudios controlados relevantes,concluyendo que aún no

hay suficiente evidencia científica sobre el papel del tratamiento multidiscipli ­

nar en la rehabilitación del enfermo con este tipo de trastorno.

La eficacia de este tipo de programas es mayor cuando se dirige a los pa ­

cientes más afectados,sobre todo a aquellos con síndrome de dolor crónico

incapacitante,a los que,junto con la reducción del sufrimiento y el alivio del

dolor,se les puede plantear como objetivo la vuelta a una vida laboral activa.

Estos programas se muestran menos efectivos en los casos de discapacidad

irreversible (situación de rechazo a la reincorporación laboral,solicitud de

compensación por invalidez,litigios activos,etc.)

56 .
En nuestro país las experiencias publicadas

57 con tratamiento multidiscipli ­
nar se han dirigido a un grupo de pacientes con dolor crónico incapacitante,

que en su mayor parte tenían FM,y que incluyeron tratamiento médico,físico,

41.

psicológico y ocupacional,con resultados muy positivos similares a los referi ­
dos por otros autores

58 .
Para el tratamiento se propone una secuencia escalonada o estrategia tera ­

péutica basada en el grado de afectación vital,como ya se ha sugerido en la li ­

teratura

59 (Tabla 6).
Tabla 6.Estrategias terapéuticas según el grado de afectación

Nivel

terapéutico

Grado

de afectación Estrategia terapéutica

I

Afectación vital
leve (mínima in ­

terferencia con

las actividades de

la vida diaria)

•Educación.

•Ejercicio físico no supervisado.

•Higiene del sueño.

•Tratamiento farmacológico:

—Amitriptilina 10-50 mg/día o Ciclobenzaprina 10 ­

30 mg/día.

—En caso de dolor de origen osteoarticular:Parace ­

tamol 1 g/8 horas o Ibuprofeno 400 mg/8 horas

(por tiempo limitado).

II

Afectación vital
moderada (mode ­

rada interferencia

con las activida ­

des de la vida dia ­

ria)

•Programa educacional.

•Intervención familiar.

•Ejercicio físico supervisado.

•Tratamiento farmacológico:

Para

control del dolo r:
—Amitriptilina 10-75 mg/día.Si no responde,se aso ­

cia con Fluoxetina.

—En caso de no haber control del dolor:Tramadol

50-400 mg/día.

—En caso de agudización del dolor de origen osteo ­

articular:Paracetamol 1 g/8 horas y/o Ibuprofeno

400 mg/8 horas (por tiempo limitado).

Para

trastornos del sueño :Ciclobenzaprina 10-30
mg/día,Hidroxicina 25 mg o Zolpidem 10 mg/día o

Zoplicona 7,5 mg/día.

Para

trastornos depresivos o de ansiedad :Fluoxetina
o Paroxetina 20 mg/día.Si la ansiedad no se controla:

Alprazolam 0,75-1,5 mg/día.

III

Afectación vital
severa (marcada

interferencia con

las actividades de

la vida diaria)

•Programa de tratamiento multidisciplinar:Farmacoló ­

gico +Rehabilitador +Psicológico +Educacional y

social.

Adaptado de McCain GA

59 .
42.

En resumen,el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con afectación vi ­
tal leve o moderada,con buena respuesta al tratamiento,así como el seguimien ­

to de todos los pacientes,pueden ser asumidos por el médico de familia.Los cri ­

terios de derivación a atención especializada pueden verse en la

Tabla 7 .
Tabla 7.Criterios de derivación a atención especializada

1.Duda diagnóstica razonable (confirmación diagnóstica).

2.Afectación vital severa (inicial o durante la evolución).

3.Falta de respuesta al nivel terapéutico II.

4.Intolerancia o hipersensibilidad a los fármacos empleados en los niveles terapéuticos I

y II.

43.

7.CONOCIMIENTO Y ACTITUD SOCIAL ANTE LA
Una importante dificultad que deben superar los pacientes de FM es el des ­

conocimiento profundo del síndrome por parte de la sociedad.En términos

generales,podemos afirmar que la FM sólo es una realidad para el pequeño

círculo de familiares y amigos íntimos de los enfermos,aparte de los profesio ­

nales que tienen o pueden tener contacto con los pacientes.

Una dificultad añadida,no despreciable en cuanto a sus consecuencias,es

la valoración por la población en general tras un conocimiento inicial y super ­

ficial de la FM.Dicha valoración oscila entre la consideración del síndrome

como una expresión de falta de voluntad o de ánimo para afrontar las dificul ­

tades de la vida diaria por parte del paciente y la consideración del mismo

como un problema de índole psicológica de menor entidad.En ambos casos,

esta valoración conduce a una infraestimación del potencial invalidante de la

FM,lo que supone un obstáculo añadido para el paciente en sus esfuerzos por

superar las dificultades que la misma introduce en aspectos básicos de su vida

relacional diaria.

En los casos en los que la FM origina la incapacitación del paciente,la valo ­

ración del entorno directo del mismo se aproxima a una comprensión de la

verdadera dimensión social de los problemas de integración que plantea su

evolución.No obstante,esta valoración no se extiende normalmente a círculos

sociales más amplios debido al paulatino aislamiento social que acompaña a la

incapacitación citada.

Una mención especial requiere el enfoque sociolaboral,ya que el manteni ­

miento de una actividad laboral compatible con la evolución de la FM es de

gran ayuda para el paciente en el curso del proceso.La conservación de la má ­

xima integración en las empresas de estos pacientes requiere de una estrecha

coordinación de los servicios asistenciales con los servicios de salud laboral y

los servicios de recursos humanos de las empresas para evitar que una falta de

comunicación origine un prematuro e inadecuado cese en la actividad laboral,

que,lejos de facilitar la evolución de la FM,empeore su pronóstico,cuando un

ajuste y adecuación a su debido tiempo de la actividad puede contribuir deci ­

sivamente a una mejoría en el pronóstico.

45.

Cuando,a pesar de las intervenciones terapéuticas,el paciente evoluciona
hacia la incapacidad severa,se detecta un déficit en la protocolización de la

evaluación de la incapacidad en relación con su profesión habitual o con cual ­

quier profesión remunerada,durante el proceso terapéutico y en las unidades

de valoración de incapacidad de la Seguridad Social,que permita que pueda

ser calificado,en función de su situación y pronóstico personal,dentro de

cualquiera de los grados de incapacidad reconocidos en la normativa de Segu ­

ridad Social o de minusvalías.

46.

8.NECESIDADES
1)La FM debería ser diagnosticada y tratada por los profesionales de

atención primaria,aunque hay casos en que la evolución del cuadro,

la ausencia de respuesta a la terapia o la complejidad del proceso

pueden hacer necesaria la intervención de la atención especializada,

bien por un especialista o un equipo multidisciplinar.Una vez diag ­

nosticado y estabilizado el paciente,puede ser derivado de nuevo a

atención primaria.Para ello es imprescindible una buena coordina ­

ción entre primaria y especializada,con la elaboración de protocolos

específicos en las áreas de salud y sus hospitales de referencia opti ­

mizando la red de recursos disponibles.

2)Sería necesario mejorar la formación del conjunto de profesionales

que pueden verse implicados en el abordaje de la FM,con el fin de

garantizar a los pacientes una adecuada respuesta a sus necesidades.

3)Se requerirían más estudios sobre el grado de conocimiento de la FM

por parte de los profesionales,con el fin de orientar las intervenciones

que mejoren el nivel del mismo,contribuyendo a dar una respuesta y

apoyo adecuados en cada momento a sus necesidades específicas y so ­

bre el conocimiento y actitud de la población general hacia la FM.

4)El enfermo de FM debería ser informado desde el principio sobre su

sintomatología y su pronóstico,desdramatizando la evolución,apor ­

tando expectativas positivas y potenciando su colaboración con las

terapias mediante la confianza en una probable mejoría.

5)Sería imprescindible individualizar el tratamiento en cada caso,bus ­

car el fármaco o la combinación más adecuada,introducir los trata ­

mientos progresivamente y explicar al paciente con claridad lo que

se espera de ellos,ya que los pacientes con FM suelen tener patolo ­

gías asociadas y,además,manifiestan con mucha frecuencia intoleran ­

cias farmacológicas múltiples.

6)Debería elaborarse un cuestionario de afección vital que recogiera

información sobre calidad de vida,situación laboral y valoración clí ­

47.

nica,adecuado a la población española y consensuado con las socie ­
dades científicas y colectivos implicados.Sería necesario validar el

cuestionario del impacto de la fibromialgia FIQ con muestra de po ­

blación española y,a partir de esta validación,avanzar en escalas de

valoración más rápida.

7)Sería aconsejable utilizar un método estandarizado

60,61 y/o un algó ­
metro en la determinación del umbral de dolor en los procesos de in ­

vestigación en la fibromialgia.

8)Resultaría necesario iniciar estudios que evalúen el impacto familiar

y las necesidades de los cuidadores en la FM.

9)Debería realizarse una labor conjunta de las administraciones compe ­

tentes implicadas,las asociaciones de autoayuda y las sociedades

científicas,para crear una masa crítica de opinión pública suficiente ­

mente informada,que contribuyera a superar la escasa valoración so ­

cial de la FM.

10)Sería preciso fomentar una estrecha coordinación de los servicios

asistenciales con los servicios de salud laboral y los de recursos hu ­

manos de las empresas,con el fin de facilitar la máxima integración

laboral de los afectados por FM.

11)Se debería avanzar en la elaboración de protocolos de evaluación de

la incapacidad en relación con la profesión habitual o con cualquier

profesión remunerada de los afectados de FM,con la finalidad de que

puedan ser calificados,en función de su situación y pronóstico per ­

sonal,dentro de cualquiera de los grados de incapacidad reconocidos

en la normativa de Seguridad Social o de minusvalías.

12)Dada la prevalencia de esta enfermedad y su importante repercusión

individual,familiar y social,sería recomendable la apertura de líneas

de investigación básica,clínica y aplicada en esta enfermedad dentro

del Plan Nacional de Investigación y Desarrollo.

48..

ANEXO I.Síntomas que pueden aparecer en los pacientes con FM
FIBROMIALGIA

Síntomas Porcentaje*

Cansancio

81,4
Empeoramiento con el frío

79,3
Rigidez matutina >15 minutos

77,0
Trastornos del sueño

74,6
Parestesias

62,8
Cefaleas fronto-occipitales

52,8
Ansiedad

47,8
Dismenorrea (antecedentes)

40,6
Síndrome seco (síntomas)

35,8
Antecedentes de depresión

31,5
Colon irritable

29,6
Urgencia miccional

26,3
Fenómeno de Raynaud

16,7
*Proporción de pacientes con fibromialgia que presentan el síntoma.

Modificado de Wolfe F et al

6 .
51.

ANEXO II.Estudios sobre la situación laboral de las personas con
FM en diferentes países

País Situación laboral

Canadá Entre un 15 y un 50%de los pacientes afectos de FM reciben remuneraciones

por incapacidad laboral o bien no pueden realizar la jornada laboral habitual,

hasta el punto que el 9%de los diagnósticos de incapacidades laborales están

relacionados con la FM

18 .
EE.UU.Entre los pacientes con FM atendidos en seis servicios de reumatología,el

11,7%de los pacientes eran pensionistas.El 16,2%de los pacientes con FM es ­

taban recibiendo una remuneración de la Seguridad Social,frente al 2,5%de la

población general de este país y al 28,9%de los pacientes con artritis reumatoi ­

de.Considerando todas las posibles fuentes de financiación,un 26,5%de los pa ­

cientes habían recibido o recibían algún tipo de compensación por discapaci ­

dad

20 .En otro estudio,en una serie de 81 pacientes con fibromialgia,alrededor
del 5%recibía compensación económica por este motivo y no había diferencia

entre las pérdidas de días laborales respecto a aquellos con otras enfermedades

reumáticas

62 .
Noruega La FM ha llegado a ser el diagnóstico individual más frecuente en la población

femenina como causa de incapacidad permanente

63 .
Suecia El 24%de los pacientes con FM reciben una pensión,frente al 50%de los pa ­

cientes con artritis reumatoide

64 .
Brasil En un estudio realizado entre 44 mujeres diagnosticadas de FM se observó que

el 50%de las pacientes habían tenido que abandonar su trabajo y los ingresos

familiares disminuyeron un 65%.El 55%recibía algún tipo de ayuda de la Segu ­

ridad Social,que en tres casos (15%)era permanente

65 .
Israel,

Australia

La incapacidad laboral por FM no está contemplada

66 .
52.

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