Bruce M. Carruthers
Marjorie I. van de Sande
Definición del caso clínico
y de las pautas
para médicos.
El Documento Canadiense de Consenso sobre EM/SFC
En mi opinión, y en opinión de los otros médicos de la Clínica de Salud Ambiental, el
Documento de Consenso para EM/SFC es EXTREMADAMENTE PRÁCTICO E ÚTIL. Lo
hemos utilizado repetidamente para ayudar a desarrollar, en colaboración con los pacientes,
unos planes de tratamiento, comprensivos e individuales. Por orden del Comité de Salud
Ambiental del Colegio de Ontario de Médicos de Familia (OCFP), y con la aprobación del
editor, se han enviado las listas diagnósticas de comprobación de consenso a web del OCFP.
También utilizamos los criterios diagnósticos, las listas de comprobación y las sugestiones
de tratamiento como herramientas de enseñanza en el Día de Salud Ambiental del OCFP,
en su Asamblea Científica Anual.
Lynn Marshall, MD, FAAEM, FRSM
Director Medico: Environmental Health Clinic,
Sunnybrook & Women's College Health Sciences Centre
Miembro: Comité de Salud Ambiental, Colegio de Médicos de Familia de Ontario
Lector: Universidad de Toronto Departamento de Medicina de Familia y de Comunidad
Profesor Asistente de Medicina de Familia: Escuela de Medicina de Ontario Norte
La Definición Canadiense del Caso Clínico ha reescrito brillantemente las pautas para capturar,
al menos, de qué va en realidad EM/SFC. No es que los pacientes estén fatigados. La gente
sana se fatiga. En vez de ello, la definición selecciona específicamente a los pacientes que
empeoran con el ejercicio. Esto quita el énfasis de la sensación subjetiva de “fatiga” e obliga
a uno de describir claramente la conexión entre fatiga e actividad. También abarca la fatiga
mental (pérdida de función y alerta cognitiva) y la fatiga física (falta de energía y fuerza, se
siente a menudo en los músculos). El paciente tiene que enfermar sintomáticamente después
del ejercicio y también tiene que evidenciar un mal funcionamiento neurocognitivo,
neuroendocrino, disautonómico (p.ej. intolerancia ortostática) e inmune.
El Foro Adelaide acordó ABARCAR CON UNANIMIDAD LA DEFINICIÓN DEL CASO DE
CANADÁ con la fuerte recomendación que también sea aplicada por las sociedades de
EM/SFC.
(Extracto de la revisión del Adelaide Forum, Australia, 2005)
Michael Barratt, MBBS, FRCPA
Consejero Médico: Alison Hunter Memorial Foundation
Australia
Encefalomielitis miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica es una enfermedad común. Su impacto
sobre los muchos sufridores puede ser profundo con una intrusiva fatiga y múltiples síntomas.
La tara secundaria de la condición es común a todas las enfermedades crónicas e incluye
el empobrecimiento y un significante impacto sobre la vida personal y familiar.
RECOMENDAMOS e ENDOSAMOS el Documento Canadiense de Consenso.
Lo consideramos una contribución extremadamente importante a la comprensión de la base
física de la condición. Las futuros investigaciones se deberían dirigir a definir más la
patofisiología de la condición, y a la identificación de los subgrupos, que sin duda existen
dentro del complejo de enfermedad a la que actualmente llaman EM/SFC.
Terry Mitchell, MA, MD, FRCPath
Hematólogo Consultante
Jefe: Servicio de EM/SFC de Norfolk y Suffolk
NHS Clinical Champion for ME/CFS in Norfolk, Suffolk and Cambridgeshire
Consultante Honorario: El Centro Nacional de ME, Reino Unido
Profesor L J Findley TD KLJ MD FRCP FACP
Neurólogo Consultante
Director Clínico: El Centro Nacional para EM
Director Clínico: Servicio de Fatiga, Barking, Havering & Redbridge NHS Trust, Reino Unido
Encefalomielitis Miálgica / Síndrome de Fatiga Crónica:
Definición del caso clínico y de las pautas para médicos.
Visión general del documento canadiense de consenso
Bruce M. Carruthers, M.D., C.M., FRCP(C)
Marjorie I. van de Sande, B. Ed., Grad. Dip. Ed.
© Copyright 2005/2006
por Carruthers B.M. y van de Sande M.I.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de este trabajo puede ser reproducida, utilizada o transmitida de
cualquier forma, electrónica o mecánica, incluido fotocopiado, microfilmado y grabado, o por cualquier sistema de
almacenamiento de información y de recuperación de datos, o por cualquier otro medio sin la previa autorización escrita
de los escritores. En nuestro esfuerzo de concienciar a los médicos del documento de consenso y para asegurarnos
que los pacientes reciban un diagnóstico exacto y el tratamiento apropiado y en el momento oportuno, los autores
pueden considerar solicitudes para reproducir este folleto,
siempre y cuando se cumplan TODAS las siguientes
condiciones. Este folleto debe ser reproducido en su totalidad, sin adiciones, supresiones o cambios a el ni a
su contenido de ninguna manera; ninguna persona, organización, empresa, universidad u otro puede conseguir
beneficios; y los autores son acreditados como fuente
. En su petición escrita para reimprimir este folleto declare por
favor que usted está de acuerdo con todas las condiciones arriba mencionadas e indique de qué manera piensa utilizar
el folleto.
Los preparativos de este trabajo han sido emprendidos con mucho cuidado para divulgar datos e información fiables. Sin
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resultar del uso de materiales o de información contenida en este trabajo. Este trabajo no promociona ningún producto
comercial.
Datos del catálogo de publicaciones de la biblioteca nacional de Canadá:
Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: A Clinical Case Definition and Guidelines for Medical
Practitioners. An Overview of the Canadian Consensus Document. Carruthers, Bruce M., van de Sande, Marjorie I.
ISBN: 097393350X
Cubierta blanda, papel alcalino. Incluye las afiliaciones de los escritores, índice de materias, 1. Encefalomielitis miálgica /
síndrome de fatiga crónica (EM/SFC) – Definición Clínica/Criterios de Diagnóstico, 2. Diagnóstico diferencial, 3. Pautas
diagnósticas clínicas, 4. Pautas de tratamiento. Derechos registrados 2005 por B. M. Carruthers y M. I. van de Sande.
Publicado por:
Carruthers & van de Sande
Impreso en:
Canadá, Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda, Dinamarca, 2006
Correspondencia a
: Dr. Bruce M. Carruthers, email: bcarruth@telus.net #
2, 3657 West 16 Ave, Vancouver, B.C. V6R
3C3, Canadá.
Solicitudes para permiso de reimpresión
a:
Marjorie van de Sande, email: mvandes@shaw.ca 151
Arbour Ridge
Circle N.W., Calgary, Alberta T3G 3V9, Canada
Diseño de cubierta
por Robert J. van de Sande, B. Sc, E.E.
Fotografías de cubierta (de arriba a abajo)
: El escáner SPECT de xenón revela un empeoramiento pronunciado de la
hipoperfusión después del ejercicio; el escáner PET revela una reducción de la utilización de glucosa; la técnica sMRI
basada en morfometría voxel indica que el volumen de la materia gris del cerebro está significativamente reducida y que
hay un promedio de reducción del 8 % del tejido cerebral, aunque no discernible a simple vista; y las dos imágenes
inferiores con topografía qEEG indican las fuentes eléctricas en la materia gris (corteza). Los pacientes con EM/SFC
tienen fuentes incrementadas (indicadas en rojo) en el hemisferio izquierdo, mientras que los controles tienen fuentes
incrementadas (indicadas en verde) en el hemisferio derecho en las regiones cerebrales temporales frontal y superior en
las frecuencias beta. Las fuentes reducidas de los pacientes en el hemisferio derecho podrían ser atribuibles a
interferencia con la regulación inhibitoria cerebral izquierda del hemisferio derecho durante el procesamiento cognitivo.
Este folleto es una visión general de
Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome:
Clinical Working Case Definition, Diagnostic and Treatment Protocols
A Consensus Document
Bruce M Carruthers, Anill Kumar Jain, Kenny L De Meirleir, Daniel L Peterson, Nancy G Klimas, A Martin Lerner, Alison C
Bested, Pierre FlorHenry,
Pradip Joshi, A C Peter Powles, Jeffrey A Sherkey, Marjorie I van de Sande.
Journal of Chronic Fatigue Syndrome 11(1):7115,
2003. ISBN: 078902279
©
Haworth Medical Press Inc. Esta revista está
disponible en el The Haworth Document Delivery Service: Télefono (Canadá & EEUU) 8007225857.
Email:
docdelivery@haworthpress.com http://www.HaworthPress.com
Autores e afiliaciones: ME/CFS Consensus Document
Encefalomielitis miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica
ii
Carruthers, van de Sande
Bruce M. Carruthers, MD, CM, FRCP(C):
Especialista en Medicina Interna, Vancouver, B.C., Canadá
Anil Kumar Jain, B Sc, MD:
Ottawa Hospital, Ottawa, ON, Canadá
Kenny L. De Meirleir, MD, Ph D:
Profesor de Fisiología y Medicina (KDM, IC, PDB); Director del “Human
Performance Laboratory” y miembro del Vakgroep Internal Medicine; Vrije Universiteit Brussel,
Bruselas, Bélgica
Daniel L. Peterson, MD:
Especialista en Medicina Interna, Afiliado de Sierra Internal Medicine Associates,
Incline Village, NV, EEUU; investigador y clínico de EM/SFC; Miembro directivo de la American
Association of Chronic Fatigue Syndrome; y miembro del International Chronic Fatigue Syndrome
Study Group
Nancy G. Klimas, MD:
Profesora Clínica de Medicina en Microbiología/Inmunología/Alergia y Psicología,
University of Miami School of Medicine; CoDirector,
E.M. Papper Lab of Clinical Immunology,
University Miami School of Medicine; Directora de Investigación de SIDA y CoDirectora
de la AIDS
Clinical Research Unit, Miami VA Medical Center, Miami, FL, USA
A. Martin Lerner, MD, PC, MACP:
Profesor Clínico de Medicina Interna, Wayne State University School of
Medicine; William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI, EEUU
Alison C. Bested, MD, FRCP(C):
Patólogo Hematológico; Environmental Health Clinic; Sunnybrook &
Women’s College Health Sciences Centre, Toronto, ON, Canada.
Pierre FlorHenry,
MB, Ch B, MD, Acad DPM, FRC, CSPQ:
Director Clínico, Psiquiatría General; Director,
Clinical Diagnostics and Research Centre; Profesor Clínico de Psiquiatría, Universidad de Alberta,
Edmonton, AB, Canadá
Pradip Joshi, BM, MD, FRCP(C):
Profesor Clínico Asociado, Memorial University of Newfoundland, St.
John’s, NF, Canadá
A. C. Peter Powles, MRACP, FRACP, FRCP(C), ABSM:
Profesor Emeritus, Facultad de Ciencias de la
Salud, McMasters Universidad, Hamilton, ON; Profesor, Facultad de Medicina, Universidad de
Toronto; Jefe de Medicina y Consultante de Desordenes del Sueño, St Joseph’s Health Centre,
Toronto; Consultante de Desordenes del Sueño en la Sleep Disorder Clinic en St. Joseph’s
Healthcare, Hamilton, y Central West Sleep Affiliation, Paris, ON, Canadá
Jeffrey A. Sherkey, MD, CCFP(C):
Anteriormente en Medicina de Familia, Universidad Health Network,
Toronto, ON, Canadá. Sentimos sinceramente que Dr. Sherkey ha fallecido.
Marjorie I. van de Sande, B Ed, Grad Dip Ed:
Coordinadora del Consenso; Consejera de National ME/FM
Action Network, Canadá
Agradecimientos al Documento Canadiense de Consenso
Lydia Neilson, MSM,
Presidente y al National ME/FM Action Network por apoyar la necesidad de
desarrollar una definición del caso clínico y un protocolo de diagnóstico y de tratamiento para
EM/SFC.
National ME/FM Action Network, Canada.
www.mefmaction.net
Health Canada
por establecer los “Términos de Referencia” y seleccionar el Panel de Expertos para el
Consenso
Crystaal,
por patrocinar el taller de expertos del panel de consenso sin implicación directa
James McSherry, MB, ChB, CCFP, FCFP, FABMP, FAAFP,
quien fue miembro del Panel de Expertos del
Consenso y contribuyó al proceso de revisión, pero no pudo asistir a la reunión de consenso. Lo
sentimos sinceramente que Dr. Mc Sherry ha fallecido.
Kim D. Jones, RNC, Ph D, FNP
, fisiólogo en ejercicios, por su contribución a la sección de ejercicios.
Kerry Ellison, OT
(nopracticante),
por su contribución a las secciones de manejo/tratamiento del paciente
y valoración de incapacidades.
Hugh Scher, LLP,
por su contribución a la sección de valoración de incapacidades.
Agradecimientos adicionales por esta Vision General
Panel de Expertos del Consenso por EM/SFC,
por revisar esta revisión
Robert J. van de Sande, B. Sc. E.E.,
por el diseño de la cubierta y formateo del folleto
Imágenes en Cubiertas
(Reimpresas con permiso): Dr. Floris de Lange sMRI
voxelbased
morphometry
scan;
Dr. Pierre FlorHenry
– qEEG topography; PET & Xenon SPECT scans:
Goldstein JA.
“Chronic Fatigue Syndromes: The Limbic Hypothesis”. pp. vi, ix © 1993 Haworth Medical Press.
Disponiibles en document delivery service: 1800HAWORTH
docdelivery@haworthpress.com
http://www.HaworthPress.com
Cathy van Riel:
traduccióin española Dr. Ferran Garica: Revisiñon de la trducción española
Definición del caso clínico y de las pautas para médicos
Visión general del documento canadiense de consenso iii
CONTENIDO
DESARROLLO DEL DOCUMENTO CANADIENSE DE CONSENSO iv
INTRODUCCIÓN 1
Clasificación 1
Etiología 1
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia 1
Curso natural 1
GUÍA DIAGNOSTICO 1
DEFINICIÓN CLÍNICA DEL CASO DE EM/SFC 2
Exclusiones 2
Entidades comórbidas 3
Notas para la aplicación 3
SÍNTOMAS Y SIGNOS 3
1. Fatiga 3
2. Malestar y/o Fatiga postesfuerzo
4
3. Trastorno del sueño 4
4. Dolor 5
5. Manifestaciones neurológicas y cognitivas 5
6. Manifestaciones autonómicas 6
7. Manifestaciones neuroendocrinas 7
8. Manifestaciones inmunes 7
Características de EM/SFC en personas jóvenes 8
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA EM/SFC 8
Diferencias entre la EM/SFC y FM 10
Diferencias entre la EM/SFC y trastornos psiquiátricos 10
PAUTAS DE TRATAMIENTO 10
Objetivos 10
Pautas 10
ESTRATEGIAS DE AUTOAYUDA
11
EJERCICIO QUE AUMENTA LA ENERGÍA 12
MANEJO Y TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS 13
1. Trastornos del sueño 13
2. Dolor 13
3. Fatiga 14
4. Manifestaciones cognitivas 14
5. Manifestaciones autonómicas 14
6. Manifestaciones neuroendocrinas 14
7. Manifestaciones inmunes 15
Donaciones de sangre 15
Inmunización 15
APÉNDICES 16
Severidad de síntomas y perfil de jerarquía de severidad 16
Perfil de sueño y dolor 17
Valorar la Incapacidad Laboral 18
REFERENCIAS 21
Encefalomielitis miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica
iv
Carruthers, van de Sande
DESARROLLO DEL DOCUMENTO CANADIENSE DE CONSENSO
La
National ME/FM Action Network de Canadá
encabezó la lucha por desarrollar un documento de
consenso de expertos para la Encefalomielitis
Miálgica / Síndrome de fatiga Crónica (EM/SFC). En
respuesta a la cantidad creciente de pacientes que
preguntaban por médicos conocedores de la
EM/SFC, la
Network envió un cuestionario a médicos
de Canadá preguntándoles qué ítems les serían más
útiles para ayudar a sus pacientes con EM/SFC. Los
médicos estaban de acuerdo que una definición
clínica y un protocolo de diagnóstico y tratamiento
eran de primordial importancia.
La
National ME/FM Action Network contactó con
dos clínicos conocedores de EM/SFC y con
experiencia en su diagnóstico y tratamiento. El Dr.
Bruce Carruthers de British Columbia y Dr. Anil Jain
de Ontario fueron tan amables de ser coautores
de
un documento borrador. Lydia Neilson, Presidenta
de la
National ME/FM Action Network, se reunió con
el Honorable Alan Rock, entonces Ministro de
Sanidad, para discutir los resultados de la encuesta
a los médicos y del documento borrador. El
Honorable Alan Rock respondió declarando que el
boceto de la definición clínica era “Un
acontecimiento en la lucha contra esta condición
complicada y trágica”.
Health Canada
estableció los "Términos de
referencia". Una condición era que al menos un
miembro del panel tenía que ser nombrado por cada
uno de los cinco grupos de presión de gobierno,
universidades, clínicos, industria y defensores. Tenía
que haber al menos diez miembros en el panel,
cuatro de ellos podían ser de fuera de Canadá. Los
miembros del panel tenían que ser médicos que
practicaban de manera activa, tratando y/o
diagnosticando EM/SFC, o MDs o PhDs involucrados
en la investigación clínica de la enfermedad.
Su mandato era desarrollar una definición clínica que
se dirigía a un espectro más amplio de la
patogénesis de la enfermedad, y proveer un
protocolo de diagnóstico y de tratamiento para
médicos practicantes. Los miembros del panel
tendrían autonomía sobre su documento de
consenso.
Health Canada
seleccionó un Panel de Expertos
para el Consenso para EM/SFC. El panel de once
miembros Expertos recibió más de cuarenta
nominaciones, incluyendo numerosas nominaciones
de cada grupo de presión. Los miembros del Panel
de Consenso representaban médicos clínicos,
facultades médicas universitarias e investigadores
en el área de EM/SFC. Colectivamente, los
miembros del panel habían diagnosticados y/o
tratados a más de veinte mil pacientes con EM/SFC.
Health Canada
planeó que el Taller de Consenso
tuviera lugar entre el 30 de Marzo y el 1 de Abril del
2001. Crystaal (Biovail Pharmaceuticals) patrocinó el
taller sin tener ninguna implicación, ni influencia en el
Documento de Consenso. Contrataron a “
Science
and Medicine Canada
” para organizar y hacer posible
el taller.
El documento preliminar pasó por tres rondas de
revisiones antes de ser remitido al Taller de
Consenso donde el documento recibió el mismo, en
principio, con directivas para varios miembros para
que cambiasen algunas secciones. El documento
fue compilado por Marjorie van de Sande y el
documento revisado fue enviado al panel. Hubo un
consenso del 100 % entre los miembros del panel
sobre el documento de consenso final
1 . El
Documento de Consenso se conoce como el
“Documento de Consenso Canadiense para la
EM/SFC”.
Importancia de una definición clínica
El origen griego del síndrome es
syn juntos,
y
drome
una
pista para correr. Uno debe determinar las
huellas del tránsito y observar la historia natural de los componentes del síndrome de un paciente. Ya que las
definiciones de las investigaciones definen una colección estática de entidades sintomatológicas, estas
hicieron caso omiso o subestimaron las características dinámicas críticas de este síndrome, como son vividas
por los pacientes. El modelo normal de fatiga/dolor directamente relacionado a sentir la acción causal
ajustada a los ritmos de actividad/descanso está interrumpido en EM/SFC. Por consiguiente hay unos
patrones acumulativos de fatiga/dolor físicos y cognitivos y de “crashes”, que son criterios en esta Definición
Clínica. Los objetivables gastos cardíacos anómalos posturales se correlacionan con el grado de la fatiga
reactiva y la gravedad global de EM/SFC. Estos hallazgos podrían proporcionar un indicador objetivo para la
severidad y duración de la fatiga, y ayudar a explicar por qué puede ser tan incapacitante. Es importante que
el clínico observe la dinámica del clúster completo de síntomas en su interacción, efectos aditivos y en el
impacto sobre las vidas de los pacientes durante periodos de tiempo prolongados.
Definición del caso clínico y de las pautas para médicos
Visión general del documento canadiense de consenso 1
INTRODUCCIÓN
"Encefalomielitis Miálgica" y "Síndrome de Fatiga
Crónica" se usan indistintamente y nos referimos a
esta enfermedad como "EM/SFC". El panel de
expertos de consenso, seleccionado por
Health
Canada
, estableció los criterios clínicos, y
desarrolló un enfoque de diagnóstico y de
tratamiento integrador para la EM/SFC.
Clasificación
EM/SFC es una enfermedad orgánica
fisiopatológica multisistémica
adquirida que existe
tanto en forma esporádica, como epidémica. La
Encefalomielitis miálgica (G93.3 del ICD 10), que
incluye el SFC, está clasificada como
enfermedad
neurológica
en la Clasificación Internacional de
Enfermedades de la Organización Mundial de la
Salud (OMS). La fatiga crónica no debe ser
confundida con EM/SFC porque la "fatiga" de
EM/SFC representa el agotamiento fisiopatológico y
es solamente uno de muchos síntomas. Cada vez
hay más evidencias de investigaciones que
demuestran anomalías fisiológicas y bioquímicas
que identifican a la EM/SFC como un trastorno
biológico y clínico diferenciado.
Etiología
La mayoría de pacientes disfrutó de un estilo de
vida sano y activo antes del inicio de EM/SFC. La
importancia de la implicación viral es respaldada por
frecuentes desencadenantes infecciosos. Elevados
niveles de una gran variedad de patógenos
intracelulares sugieren que una alteración en la
respuesta del cuerpo ante las infecciones tiene un
papel importante. La presencia de inmunocomplejos
activados es respaldada por la activación de altos
niveles de linfocitosT;
la reducida actividad celular
es sugerida por la baja citotoxicidad de las células
asesinas naturales
2 . En muchos casos hay
hallazgos confirmados de disregulación bioquímica
de la vía de defensa antiviral de la 25A
sintetasa/ribonucleasa (RNasa L) en monocitos
3,4 .
Otros eventos previos incluyen inmunización,
anestésicos, lesiones físicas, exposición a
contaminantes ambientales, químicos y metales
pesados y, raras veces a transfusiones de sangre. A
menudo hay un deterioro rápido y dramático de la
salud en casos de inicio agudo, mientras que otros
tienen un inicio gradual sin causa obvia. Además de
causas infecciosas, se puede considerar una
predisposición genética
5 cuando hay más de un
familiar aparte afectado.
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia
Los estudios epidemiológicos indican un amplio
rango de prevalencia. Sin embargo, en una gran
muestra de más de 28.000 estadounidenses
adultos
6, 422 por 100.000 tenía EM/SFC, indicando
que entre 125.000 y 150.000 canadienses adultos
padecen EM/SFC. Es más habitual que el cáncer de
pulmón y el SIDA
6 . Esta enfermedad afecta a las
edades, incluyendo niños, a todos los grupos
raciales/étnicos y a todos los estratos
socioeconómicos. Hay una incidencia más alta en
mujeres. El volumen plasmático más bajo y una
masa de células sanguíneas menor pueden ser
factores contribuyentes en el complejo sintomático
de la EM/SFC.
Curso natural
La EM/SFC es una enfermedad debilitante. En un
estudio de evaluación de pronóstico
7 , 5 de 6
estudios indicaron que 0 % a 6 % (el sexto estudio
indicaba 12 %) de adultos regresan a su nivel de
actividad previo a la enfermedad. Las recaídas
pueden ocurrir varios años después de la remisión.
La degeneración progresiva de órganos vitales,
particularmente el fallo cardíaco o pancreático,
puede resultar en muerte, y el suicidio es un riesgo.
El pronóstico para niños y jóvenes es mucho mejor.
La severidad sintomática es el mejor indicador de la
afectación, pero el pronóstico exacto para un
individuo concreto no se puede dar con seguridad.
Las anomalías objetivas posturales del gasto
cardíaco se correlacionan con la gravedad
sintomática y el agotamiento reactivo.
PAUTAS DIAGNÓSTICAS
La Definición Clínica abarca el amplio complejo
de síntomas y signos que dan su calidad distintiva
a la EM/SFC. El diagnóstico se basa en estos
patrones de síntomas característicos que reflejan
áreas específicas de patogenia.
Encefalomielitis miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica
2
Carruthers, van de Sande
DEFINICIÓN CLÍNICA DEL CASO DE EM/SFC
Un paciente con EM/SFC cumplirá los criterios de fatiga, malestar y/o fatiga postesfuerzo,
disfunción de sueño y dolor; debe tener dos o más manifestaciones neurológicas/cognitivas y una o
más síntomas de dos de las categorías de manifestaciones autonómicas, neuroendocrinas e
inmunes; y cumplir el ítem 7.
__ 1. Fatiga:
El paciente tiene que tener un grado significante de fatiga física y mental de comienzo
nuevo, inexplicada, persistente o recurrente que reduce substancialmente el nivel de actividades.
__ 2. Malestar y/o Fatiga postesfuerzo:
Hay una inapropiada pérdida del vigor físico y mental,
rápida fatigabilidad muscular y cognitiva, malestar y/o fatiga y/o dolor postesfuerzo
y una tendencia
a que empeoren los otros síntomas asociados dentro del conjunto de síntomas del paciente. Hay
un periodo de recuperación patológicamente lento, usualmente 24 horas o más.
__ 3. Trastorno del sueño:*
Existe un sueño no reparador y/o se presentan alteraciones de la
cantidad o ritmos invertidos o caóticos de sueño diurno
.
__ 4. Dolor:*
Hay un grado significante de mialgias. Se puede experimentar dolor en los músculos y/o
articulaciones y a menudo es de naturaleza generalizado y migratorio. A menudo se presentan
significativos
dolores de cabeza de un nuevo tipo, patrón o severidad.
__ 5. Manifestaciones neurológicas/cognitivas:
Dos o más de las siguientes dificultades
deben estar presentes: confusión, deterioro de la concentración y de la consolidación de la memoria
a corto plazo, desorientación, dificultades con el procesamiento de información, catalogación y
encuentro de palabras y alteraciones perceptuales y sensoriales – p.ej. inestabilidad espacial y
desorientación e incapacidad para enfocar la vista. Son comunes la ataxia, debilidad muscular y
fasciculaciones. Pueden haber fenómenos de sobrecarga
1 : cognitiva, sensorial – p.ej. fotofobia e
hipersensibilidad al ruido y/
o sobrecarga emocional, que puede llevar a periodos de “crash”
2 y/o
ansiedad.
__ 6. Al menos un síntoma de dos de las siguientes categorías:
__ a. Manifestaciones autonómicas:
intolerancia ortostática – Hipotensión Neuralmente
Mediada (HNM), síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), hipotensión postural
retardada; inestabilidad cefálica; palidez extrema; nausea y síndrome de colon irritable;
frecuencia urinaria y disfunción de vejiga; palpitaciones con o sin arritmias cardiacas;
disnea postesfuerzo.
__ b. Manifestaciones neuroendocrinas:
pérdida de la estabilidad termostática –
temperatura corporal baja y con marcadas fluctuaciones diurnas, episodios de sudoración,
recurrentes sensciones de fiebre y extremidades frías; intolerancia de las extremidades al
frío y calor; marcados cambios de peso anorexia
o apetito anormal; pérdida de
adaptabilidad y empeoramiento de los síntomas con el estrés.
__ c. Manifestaciones inmunes:
nódulos linfáticos sensibles y/o dolorosos, dolor de
garganta frecuente, síntomas similares a la gripe, malestar general, nuevas sensibilidades
ante alimentos, medicamentos y/o productos químicos.
__ 7. La enfermedad persiste al menos durante seis meses
: Suele tener comienzo
distinguible, **aunque puede ser gradual. El diagnóstico previo de sospecha puede darse
posiblemente antes. Tres meses es un tiempo apropiado para los niños
.
Para ser incluidos, los síntomas tienen que haber empezado o haberse alterado significantemente después
del comienzo de esta enfermedad. Es improbable que un paciente sufra todos los síntomas de los criterios
5 y 6. Las alteraciones tienden a formar conjuntos de síntomas que pueden fluctuar y cambiar con el
tiempo. Los niños a menudo tienen numerosos síntomas dominantes, pero su grado de severidad tiende a
variar de día a día. *Una pequeña cantidad de pacientes non tiene dolor o disfunción del sueño, pero no les
cuadra ningún otro diagnóstico excepto la EM/SFC. Se puede considerar el diagnóstico de EM/SFC cuando
este grupo tiene un inicio infeccioso. **Algunos pacientes estuvieron enfermos por otras causas antes del
comienzo de la EM/SFC y no tienen desencadenantes detectables cuando comienzan o tienen un
comienzo más gradual o insidioso.
Exclusiones:
Excluir procesos de enfermedades activas que explican la mayoría de síntomas mayores
de fatiga, alteración del sueño, dolor y disfunción cognitiva. Es esencial excluir ciertas enfermedades, que
sería trágico pasar por alto: enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, hipotiroidismo, hipertiroidismo,
1
“Sobrecarga” se refiere a hipersensibilidad ante estímulos, previamente inexistente.
2
“Crash” se refiere a una crisis temporal de fatiga inmovilizante física y/o cognitiva.
Definición del caso clínico y de las pautas para médicos
Visión general del documento canadiense de consenso 3
deficiencia de hierro, otras formas tratables de anemia, síndrome de sobrecarga de hierro, diabetes mellitus
y cáncer. También es esencial excluir trastornos del sueño tratables, como síndrome de resistencia de vías
superiores y apnea del sueño obstructiva o central; enfermedades reumatológicas como artritis
reumatoides, lupus, polimiositis y polimialgia reumática; trastornos inmunes como SIDA; enfermedades
neurológicas, como esclerosis múltiple (EM), Parkinsonismo, miastenia gravis y deficiencia de B12;
enfermedades infecciosas como tuberculosis, hepatitis crónica, enfermedad de Lyme, etc.; trastornos
psiquiátricos primarios y abuso de sustancias.
La exclusión de otros diagnósticos, que no pueden ser
razonablemente excluidos con la historia clínica y el examen físico del paciente, se consigue con pruebas
de laboratorio e imágenes
. Si una situación médica excluyente está bajo control, el diagnóstico de EM/SFC
se puede plantear si el paciente cumple los criterios.
Entidades comórbidas:
Síndrome de Fibromialgia (FM), Síndrome de Dolor Miofascial (SMF),
Síndrome de articulación Temporomandibular (STM), Síndrome de Colon Irritable (SCI), Cistitis Intersticial,
Síndrome de Vejiga Irritable, Fenómeno de Raynaud, Prolapso de la Válvula Mitral, Depresión, Migraña,
Alergias, Intolerancia Química Múltiple (IQM), tiroiditis de Hashimoto, Síndrome Sicca, etc.
Tales entidades
comórbidas
podrían ocurrir conjuntamente con la EM/SFC. Otros, como la Vejiga Irritable, pueden
preceder en años al desarrollo de la EM/SFC, pero asociarse después con ella. Lo mismo es cierto para la
migraña y la depresión. Su asociación está por lo tanto, más libre que entre los síntomas dentro del
síndrome. La EM/SFC y la FM a menudo sintonizan muy íntimamente y deben ser considerados como
"síndromes solapantes".
Fatiga Crónica Idiopática
: si el paciente tiene una fatiga inexplicada prolongada (6 meses o más)
pero no tiene suficientes síntomas para cumplir los criterios de EM/SFC, clasifíquelo como fatiga crónica
idiopática.
Carruthers BM, Jain AK, De Meirleir KL, Peterson DL, Klimas NG, Lerner AM, Bested AC, FlorHenry
P, Joshi P, Powles ACP, Sherkey
JA, van de Sande MI.
MYALGIC ENCEPHALOMYELITIS / CHRONIC FATIGUE SYNDROME: Clinical Working Case Definition,
Diagnostic and Treatment Protocols.
Journal of Chronic Fatigue Syndrome 11(1):7116,
2003. © Copyright 2003, Haworth Press
Inc., Artículo disponible en el Haworth Document Delivery Service: 18007225857,
docdelivery@haworthpress.com,
www.HaworthPress.com Reimpreso con permiso
.
Notas para la aplicación
·
Carga total de enfermedad se determina
observando y obteniendo una descripción
completa de los síntomas del paciente, sus
interacciones y su impacto funcional.
·
Variabilidad y coherencia de los síntomas:
El conjunto de síntomas presentes variará pero
estos tendrán relación causal y temporal.
·
Severidad e impacto de síntomas: La
severidad de los síntomas se considera
significativa si impacta substancialmente
respecto al
nivel premórbido
de las
actividades
del paciente (con una reducción
aproximada del 50%). Confirme la severidad e
impacto de los síntomas dialogando con el
paciente en el tiempo.
·
La jerarquía de la severidad de los síntomas
varía con el tiempo y de un paciente al otro.
Ordenar periódicamente la severidad y la
jerarquía de la severidad de los síntomas ayuda
a orientar el programa del tratamiento y a
monitorizar su efectividad.
·
Separar los síntomas primarios de los
secundarios y de los agravantes.
Hay que
anotar la dinámica y las interacciones de los
síntomas, y los efectos de los agravantes.
El estudio de Dr. Leonard Jason
8 comparó a pacientes que cumplían los criterios clínicos
Canadienses y los criterios de Fukuda de EM/SFC y pacientes control con fatiga crónica debida a
depresión. Los pacientes que cumplían los criterios Canadienses estaban físicamente más enfermos,
tenían un mayor deterioro físico funcional, más fatiga/debilidad y más anomalías neurocognitivas,
neurológicas y cardiopulmonares y tenían más deficiencias que les diferenciaban significantemente
del grupo psiquiátrico comparativo que los pacientes que cumplían los criterios de Fukuda
.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
1. Fatiga
“Fatiga” es una etiqueta a veces mal interpretada
ya que la fatiga experimentada en la EM/SFC no es
la fatiga normal con la que la energía rápidamente
se restaura con el descanso. La “fatiga” patológica
experimentada en la EM/SFC puede combinar
agotamiento, debilidad, pesadez, malestar general,
inestabilidad cefálica y somnolencia que puede ser
abrumadoramente extenuante. Por definición, el
nivel de actividades del paciente está reducido en
Encefalomielitis miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica
4 Carruthers, van de Sande
aproximadamente 50% o más. Algunos pacientes
no pueden salir de casa o están encamados y
dependen de otros para sus cuidados diarios. La
EM/SFC “es en realidad más extenuante que la
mayoría de otros problemas médicos que hay en el
mundo"
9 incluyendo pacientes que pasan por
quimioterapia y pacientes con VIH (hasta unas dos
semanas antes de morir). El agotamiento cognitivo
puede ser evidente cuando las respuestas del
paciente se hacen más lentas, menos coherentes y
experimenta más problemas para encontrar
palabras e información. Los componentes
patológicos de la fatiga se deben identificar para ser
tratados apropiadamente. La intolerancia
ortostática, incapacidad de tolerar actividades
sostenidas en vertical, puede ser asociada con el
agotamiento abrumador, la debilidad, y la
necesidad de acostarse que se experimenta en la
EM/SFC. A menudo hay fatiga de excitación debido
a la pobre calidad y a veces cantidad de sueño. La
fatiga de baja oxigenación se produce porque se
libera insuficiente oxígeno al cerebro y a los tejidos.
En la fatiga metabólica, las células son incapaces
de transformar los sustratos de energía en funciones
útiles. La fatiga muscular es común. Los pacientes
que también cumplen los criterios de FM suelen
experimentar fatiga estructural.
2. Malestar y/o Fatiga Postesfuerzo
El esfuerzo físico o mental causa a menudo malestar
y/o fatiga debilitador, dolor generalizado, deterioro de
las funciones cognitivas, y empeoramiento de otros
síntomas que pueden ocurrir inmediatamente
después de la actividad o retrasarse. Los pacientes
experimentan rápida fatiga muscular y carecen de
resistencia. Estos síntomas sugieren una
fisiopatología que implica activación del sistema
inmune, canalopatía con estrés oxidativo y toxicidad
relacionada con el óxido nítrico
10 , y/o intolerancia
ortostática. El tiempo de recuperación es
inusualmente largo, generalmente un día o más, y el
ejercicio puede provocar una recaída. La siguiente
tabla indica algunas de las reacciones disfuncionales
documentadas que pueden presentar los pacientes
ante el ejercicio
11 :
Response al Ejercicio Personas sanas Pacientes con EM/SFC
Sensación de bienestar
Efecto vigorizante,
antidepresivo
Sienten malestar, fatiga y
empeoramiento de síntomas
1,12
Ritmo cardíaco en descanso
Normal Elevado 13,14
Ritmo cardíaco con máxima carga
Elevado Ritmo cardíaco reducido 13,14
Consumo máximo oxígeno
Elevada Aproximadamente ½ de los
controles sedentarios
13
Frec. cardíaca prevista para su
edad
Lo alcanza A menudo no lo consigue y no se
debe forzar
13,14
Gasto cardiaco
Incrementado Nivel Subóptimo
13,14
Flujo sanguíneo cerebral
Incrementado Disminuido 15,16
Oxígeno cerebral
Incrementado Disminuido 15
Temperatura corporal
Incrementada Disminuida 17
Respiración
Incrementado Irregularidades en respiración:
falta de aire
17 , respiración
superficial
Procesamiento cognitivo
Normal, más alerta Deteriorada 18
Periodo de recuperación
Corto A menudo 24 horas pero puede
durar días o semanas
1,12 ,19
Oxígeno liberado a los músculos
Incrementado Deteriorado 13
Cinemática de la marcha
Normal Anomalías en la deambulación 20
3. Trastorno del sueño
Las investigaciones
21 sugieren que los
pacientes con EM/SFC tienen el ritmo
circadiano alterado, dificultad para quedarse
dormidos, alteraciones para mantener el
sueño y no llegan a/o pasan bastante tiempo
en las fases más profundas del sueño. El EEG
indica que ondas alfa se entremezclan con las
ondas delta dentro del sueño noREM
22
.
La hipersomnia es común, particularmente en
la fase aguda. Son comunes las dificultades
para quedarse dormido, sueño fragmentado,
sueño noreparador,
agotamiento matutino y
una variación diurna anormal de los ritmos del
sueño y de los niveles de energía. Puede
haber sueños vivos, preocupantes. Los
problemas de sueño suelen ser crónicos, más
que intermitentes. El insomnio a menudo
incrementa cuando el paciente está
Definición del caso clínico y de las pautas para médicos
Visión general del documento canadiense de consenso 5
demasiado exhausto. Pueden presentarse el
síndrome de piernas inquietas y el trastorno de
movimientos periódicos de miembros. Un
subgrupo de pacientes puede tener el
síndrome de resistencia de vías respiratorias
superiores, apnea del sueño u otros
desordenes tratables del sueño.
4. Dolor
Se cree que el dolor crónico se debe a una
disfunción de las áreas de procesamiento del
dolor del sistema nervioso central
23 . Se
mandan inapropiadas señales de dolor entre el
cerebro y el cuerpo. Una disregulación de los
canales del sodio y del transporte de iones
celulares puede estar implicada en los
síntomas del dolor.
Puede haber mialgias generalizadas o dolor
noanatómico,
aleatorio y a menudo
migratorio. El dolor puede ser descrito como
agudo, disparando, profundo, quemando,
vibrando, hormigueando, etc. Son comunes
los espasmos musculares y dolores de cabeza
de inicio nuevo, incluyendo cefaleas
tensionales y migrañas. Un subgrupo de
pacientes con EM/SFC también cumple los
criterios del síndrome de fibromialgia y/o de
dolor miofascial.
5. Manifestaciones neurológicas/cognitivas
Las neuroimágenes estructurales y
funcionales sugieren que una implicación
neuropática juega un papel primario al causar
una disrupción en la coordinación normal entre
cerebro y cuerpo. En los pacientes con
EM/SFC los escáneres indican un
metabolismo de glucosa disminuido en la
corteza cerebral mediofrontal derecha
24 y una
significativa hipoperfusión e hipometabolismo
en la base cerebral
25 . Análisis con escáner
SPECT cerebral
26 revelan que es posible que
un flujo sanguíneo significantemente más bajo
en las regiones corticocerebelar (rCBF) frontal,
parietal, temporal, occipital, y el tronco
cerebral juegue un papel en el deterioro
cognitivo y en las limitaciones de las
actividades. Estudios MRI revelan altos
números de lesiones puntiformes irreversibles,
consistentes en desmielinización y edemas,
predominantemente en los hemisferios
frontales
27 y en las áreas subcorticales 28 . Un
estudio controlado
29 con la técnica de
morfometría estructural MRI para medir el
volumen y la concentración de tejidos
cerebrales mostró que el volumen de la
materia gris del cerebro estaba
significativamente reducido y que había un
promedio del 8% de reducción del tejido
cerebral, problema global en los pacientes. Un
estudio con morfometría MRI
30 indicó un
reducción media del 11.8% del volumen de la
materia gris en las áreas bilaterales
prefrontales de los pacientes, comparado con
controles. Estudios fMRI
31,32 demuestran que
los pacientes utilizan más áreas del cerebro
cuando se implican en actividades auditivas
cognitivas, o sea necesitan más esfuerzo para
hacer actividades cognitivas y esto puede
contribuir a la fatiga cognitiva. La topografía
qEEG indica que hay una elevada actividad de
fuentes intracerebrales eléctricas en las
frecuencias teta y beta
33 . Las frecuencias delta
y beta estaban particularmente altas en la
región frontal izquierda con los ojos cerrados.
La qEEG sugiere fuentes reducidas en el
hemisferio derecho (beta) por la interferencia
de una regulación del cerebro izquierdo del
hemisferio derecho durante el procesamiento
cognitivo verbal
33 . La valoración cuantitativa
muestra un agrandamiento de los volúmenes
laterales ventriculares cerebrales que puede
estar asociado con pérdida de materia blanca
en las áreas frontal y parietal
34 . Puede ocurrir
cierto grado de encefalomielitis en las raíces
nerviosas superiores espinales motoras y
sensoriales y en las redes nerviosas que
traspasan el tronco cerebral
35 . La función
anormal de los trasportadores de la “ATP
binding cassette” (ABC) puede contribuir a la
disfunción neurológica
3 .
Las manifestaciones cognitivas
varían y se
vuelven más pronunciadas con fatiga. Son
comunes la “niebla cognitiva” o confusión, el
ralentizado del procesamiento de información
y del tiempo de reacción, dificultades para
encontrar palabras o para el habla,
concentración, atención, consolidación de la
memoria a corto plazo y ser olvidadizo. Son
muy evidentes la susceptibilidad para
interferencias y dificultades para procesar
información compleja. Puede haber déficits
selectivos del procesamiento de memoria,
como experimentar más dificultades para
recordar información cuando esta se presenta
con una mayor estructura semántica y con
más claves contextuales, en un trasfondo
cognitivo relativamente normal. Los pacientes
se pueden volver disléxicos cuando están
demasiado fatigados. Se citan deterioros
neurocognitivos que implican la concentración
y la memoria, como algunos de los síntomas
más perturbadores y funcionalmente
incapacitantes de la EM/SFC.
Encefalomielitis miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica
6 Carruthers, van de Sande
Fenómenos de sobrecarga:
los
pacientes son a menudo hipersensibles a la
estimulación sensorial, incluyendo ruido, luces
fuertes, extremas temperaturas e olores.
Tienen dificultades para enfocar su atención
cuando hay más de una fuente de estímulos
simultáneos, como los auditivos y visuales,
actividades cognitivas y físicas y en entornos
de ritmo rápido o que confunden. La
sobrecarga emocional puede ser
anormalmente estresante. Los fenómenos de
sobrecarga pueden desencadenar un “crash”
en el que el paciente queda temporalmente
inmovilizado por la fatiga física y/o mental y la
recuperación es lenta.
Alteraciones motoras y de
percepción:
son comunes la debilidad
muscular y las fasciculaciones. El paciente
puede parecer patoso debido a la pérdida del
mapa cognitivo, límites corporales inexactos,
pobre coordinación muscular y/o pérdida de
equilibrio. Las dificultades con la percepción de
profundidad y el enfoque de la visión pueden
resultar en la incapacidad de acomodar el
andar sobre superficies desiguales e
inestabilidad espacial y desorientación.
Otros síntomas:
son comunes la difícil
acomodación visual y las dificultades para
enfocar, la visión borrosa o doble y los ojos
secos. Puede haber tinnitus.
6.
Manifestaciones autonómicas
Intolerancia Ortostática Crónica (IOC),
la
incapacidad de hacer actividades sostenidas
en vertical (de pie, sentado o andando), es
muy común y puede ser un importante
componente en la EM/SFC. Después de estar
un rato limitado de pie, el paciente experimenta
un agotamiento abrumador, una urgencia de
acostarse, confusión, malestar y
empeoramiento de otros síntomas. Se tolera
mejor estar sentado y andar suavemente, pero
no se toleran bien las actividades verticales. El
acostarse ayuda a aliviar los síntomas. La
prueba con la mesa basculante (“Tilttable
testing”) puede ser útil para diagnosticar, pero
algunos pacientes pueden tener el test de
mesa basculante normal y aún así tener una
IOC severa. Estar de pie tranquilamente en la
consulta permite observar y monitorizar la
presión sanguínea y el pulso.
Nota: Esto
solamente se tiene que hacer con extrema
PRECAUCIÓN con alguien de pie al lado del
paciente en todo momento ¡para apoyarle en
cuanto empieza a sentirse débil!
Las investigaciones
36 sugieren que hay un bajo
volumen de eritrocitos en la circulación
(aproximadamente 70% del por medio normal),
pero no del volumen en plasma en pacientes
con EM/SFC. La sangre se puede almacenar
en piernas, abdomen y a veces en las manos.
Esto puede disminuir el volumen efectivo de
sangre y contribuir a la IOC. El menor volumen
de eyección y del gasto cardiaco, y la reducida
circulación se correlacionan con la severidad
sintomática
37 . Caminar sobre la pista rodante
orienta hacia una potencia vagal
significantemente reducida
38 . La disfunción
autonómica subyace a la IOC y a sus subtipos
de hipotensión neuralmente mediada, IOC
postural, hipotensión ortostática y la reducción
del margen ortostático de la presión del pulso.
·
Hipotensión neuralmente mediada
(HNM)
implica una caída precipitada de
más de 2025mm
de mercurio de la
presión sanguínea sistólica al ponerse en
pie o al estar de pie sin moverse. Los
síntomas pueden incluir ligereza de
cabeza, mareo, dolor precordial opresivo,
cambios visuales, debilidad, fluidez verbal
ralentizada, palidez, urgencia de acostarse
y, a veces, síncope.
·
Síndrome de taquicardia postural
ortostática (POTS):
Al ponerse en pie hay
una rápida acción del corazón, o bien un
incremento de más de 30 latidos por
minuto, o un ritmo de más de 120 latidos
por minuto durante 10 minutos de estar en
pie, más o menos una caída de la presión
sanguínea. La taquicardia es más
frecuente que la hipotensión. Los síntomas
pueden incluir inestabilidad cefálica,
mareos, nausea, fatiga, temblores,
respiración irregular, dolor de cabeza,
cambios visuales, sudores y, raras veces
síncope.
·
Hipotensión postural retardada ocurre
cuando hay una caída de la presión
sanguínea diez minutos o más después de
que el paciente se ponga en pie.
·
Palpitaciones con o sin arritmias
cardíacas
·
Dolor de pecho parecido a angina y/o
trombosis
Otros síntomas comunes del SNC
·
Trastornos respiratorios incluyen
irregularidades respiratorias, repentinos
ataques de falta de aire, disnea postesfuerzo
y dificultad para retener la
respiración.
·
Irregularidades intestinales: son
comunes el estreñimiento, diarrea, alternar
Definición del caso clínico y de las pautas para médicos
Visión general del documento canadiense de consenso 7
diarrea y estreñimiento, síndrome de colon
irritable (SCI), dolor abdominal, calambres
y nauseas.
·
Disfunción de vejiga puede incluir dolor
de vejiga, frecuencia urinaria, disuria y
nocturia.
·
Alternar de episodios de sudoración y
de escalofríos
·
Espasmos vasculares dolorosos en las
extremidades con sensación de frío o
calor
7. Manifestaciones neuroendocrinas
La disfunción mediada centralmente
(activación alterada) del eje HipófisoHipotalámicoSuprarrenal
(HHS)
39 se puede
asociar con la disfunción de los sistemas
autonómico e inmune.La función pancreática
significantemente reducida puede llevar a una
mala absorción.
·
Pérdida de la estabilidad termostática:
puede haber una alterada temperatura
corporal (a menudo inferior a la normal,
pero ocasionalmente febril), marcada
fluctuación diurna, sensación alternada de
frío o calor (a veces con distribución
inusual), sensaciones recurrentes de
febrícula y episodios de sudoración.
·
La intolerancia al frío/calor es común y
puede ir acompañada de empeoramiento
de otros síntomas.
·
Marcados cambios de peso
·
Hipoglucemia
·
La disregulación del SNC y del eje
HipófisoHipotalámicoSuprarrenal
puede disminuir la adaptabilidad del
paciente a situaciones estresantes y de
sobrecarga. El estrés puede causar
desorientación, ansiedad, empeoramiento
de otros síntomas y desencadenar un
“crash”. La recuperación es lenta.
8. Manifestaciones inmunes
Hay muchos agentes infecciosos que pueden
desencadenar la EM/SFC. Un subgrupo de
pacientes parece tener infección por citomegalovirus
(CMV) humano o por el virus de
EpsteinBarr
(EBV) en el corazón
40 , y también
se descubrieron, en autopsias, infecciones
virales del cerebro. Ya que se considera el
herpes virus humano6
(HHV6)
41
como
importante patógeno, los pacientes que dan
positivos deben ser referidos a un especialista
en enfermedades infecciosas. La
hipercoagulación puede ser desencadenada
por la disfunción de las células endoteliales en
pacientes con actividad HHV6. El elevado nivel
de muchos patógenos intracelulares sugiere
que la disfunción inmune juega un papel
importante. La activación de la vía 25A
sintetasa/ RNaseL en enfermos con EM/SFC
indica un estado inmune activado. Este estado
fue vinculado con un perturbado proceso
apoptótico (suicidio celular) que resulta en una
acumulación de fragmentos de RNaseL
porque los núcleos no pueden ingerir todos los
fragmentos resultantes y no los pueden
reutilizar. La muerte celular y el esparcimiento
de deshechos de RNA pueden alterar las
funciones inmunológicas y bajar las reservas
de ATP, magnesio, y particularmente el nivel
celular de potasio
42 . Aunque todavía hay que
hacer pruebas para el clavaje de la molécula
nativa de 80 kDa Rnase L con pacientes que
cumplen la Definición Clínica, postulamos que
los resultados serían similares al 80% de los
pacientes que dieron positivos en las pruebas
utilizando la definición de 1988 de Holmes. El
alto ratio de Rnase L 37kDa respecto al normal
de 80 kDa
3 está asociado al bajo consumo de
oxígeno de los pacientes y se correlaciona con
el estadio funcional. El PKR está
simultáneamente sobrerregulado. La perforina,
una proteína celular lítica que se relaciona con
el potencial citolítico celular, está reducida en
las células Natural Killer (NK) lo que sugiere
una base molecular para la citotoxicidad de las
NK
43 . Los perfiles de las citokinas sugieren un
cambio de Th1, que controla la infección
intracelular, a Th2
2 . Se han encontrado
linfocitos activados y elevadas
inmunoglobulinas, particularmente las IgG.
Pueden ayudar los tests inmunes que indican
bajos niveles y función de las células NK por
célula, medidas de proteína cinasa 1 y unos
inmunocomplejos activados
2 . La producción
inducida por interferón de enzimas 250
AS
puede llevar a hipotiroidismo aunque es nivel
de la hormona tiroidea en sangre sea normal.
Los pacientes de comienzo agudo usualmente
presentan más disfunción inmune. Los
síntomas de activación inmune,
particularmente en la fase de comienzo agudo,
pueden ocurrir a veces en ausencia de una
conocida exposición viral. El ejercicio físico y
las situaciones de sobrecarga pueden
desencadenar o exacerbar los síntomas
inmunes.
·
Malestar general
·
Linfadenopatías sensibles,
particularmente en las regiones cervical,
axilar e inguinal
·
Dolor de garganta recurrente
Encefalomielitis miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica
8 Carruthers, van de Sande
·
Improntas en la orofaringe y signos
“crimson crescent
s” se pueden ver en
las fosas amigdalares.
·
Nuevas sensibilidades a alimentos,
medicamentos y/o productos químicos.
Características en jóvenes
Se pueden diagnosticar los niños con síntomas
sugestivos que duran más de 3 meses.
Numerosos síntomas pueden tener una severidad
similar, pero el grado de severidad varía día a día
más dramáticamente que en los adultos. El severo
agotamiento, debilidad, dolor y cambios del ánimo
pueden hacer de la vida un verdadero reto. Las
habilidades cognitivas se deterioran
particularmente en procesos automáticos que
requieren análisis, actividades multitarea, entorno
rápido o confuso, y con fatiga física y mental. Los
jóvenes severamente afectados pueden estar
encamados. Ya que el nivel de actividades está
reducido en un 50% o más, los jóvenes tienen
dificultades o son incapaces de mantener un
programa escolar completo
44 . Al contrario de la
fobia escolar, estos jóvenes pasan la mayoría de
su tiempo libre descansando. El 51% de los
estudiantes británicos con un largo absentismo
escolar sufría de EM/SFC
45 . Puede ayudar una
carta de apoyo del medico tratante que defina la
condición médica y las limitaciones, y una
comunicación abierta entre el médico y el colegio.
Recomendamos:
TEACHME:
A Sourcebook for
Teachers of Young People with Myalgic
Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome and
Fibromyalgia Syndrome
, 44 este texto puede ayudar
a profesores y padres a comprender los síntomas
en los jóvenes y les proporcionará estrategias para
el plan de adaptación educacional.
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA EM/SFC
Es importante reconocer las características típicas de la EM/SFC, y también excluir las explicaciones
alternativas para los síntomas de un paciente.
A. HISTORIA DEL PACIENTE:
Hay que hacer un minucioso historial clínico, incluyendo una completa
descripción de los síntomas del paciente, y de su severidad e impacto funcional antes de intentar
clasificarlos.
1. ENFOQUE EN LOS PRINCIPALES SÍNTOMAS DE LA EM/SFC:
incluyendo malestar postesfuerzo,
fatiga, trastorno del sueño, dolor y síntomas de las disfunciones neurocognitivas, autonómicas,
endocrinas e inmunes. Examine el curso de los síntomas, con especial atención al empeoramiento de
los síntomas después del esfuerzo, prolongada recuperación y curso fluctuante.
2. PRESENTACIÓN DE SITUACIONES QUE EMPEORAN O MEJORAN LOS SÍNTOMAS
·
Fecha de comienzo
·
Evento desencadenante o prodrómico
·
Síntomas al inicio de la enfermedad
·
Progresión de los síntomas
·
Duración de los síntomas
·
Graduación de la calidad y la severidad de los síntomas actuales
·
Empeoramiento de los síntomas con el esfuerzo: síntomas que requieren una recuperación
prolongada
·
Síntomas secundarios y agravantes
·
Energía/Fatiga (Magnífico 100%): día bueno _________%, día malo ________%.
·
Calidad de sueño: bueno ________, moderado _________, pobre _________
·
Severidad del dolor: ausento _______, leve _______, moderado _______, severo ______
·
Carga total de severidad de síntomas y nivel actual de la función física
3. HISTORIAL DE MEDICACIÓN:
terapias actuales, pasadas, prescritas y otras, sensibilidades.
4. HISTORIAL DE HIPERSENSIBILIDADES Y ALERGIAS:
incluyendo nuevas sensibilidades y alergias y
cambios en la presenciación de las preexistentes.
5. HISTORIAL PASADO:
enfermedades anteriores, exposición a tóxicos ambientales, laborales y otros
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
7. REVISIÓN DE LOS SISTEMAS:
Muchos síntomas implican más de un sistema. Prestar atención a:
·
Musculoesquelético: mialgias, debilidad muscular o artralgias.
·
SNC: fatiga con exacerbación postesfuerzo,
quejas neurocognitivas, cefaleas, alteraciones sueño
·
SNA & Cardiorrespiratorio: palpitaciones, disnea del esfuerzo, síntomas sugestivos de hipotensión
neuralmente mediada (HNM), síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), intolerancia
postural ortostática retardada, vértigo, inestabilidad cefálica, alteraciones respiratorias, extrema
palidez.
Definición del caso clínico y de las pautas para médicos
Visión general del documento canadiense de consenso 9
·
SNA / GI / GU: alteraciones intestinales o de vejiga con o sin Síndrome de Intestino Irritable.
·
Neuroendocrino: pérdida de estabilidad termostática, intolerancia calor/frío, marcados cambios de
peso, pérdida de adaptabilidad y tolerancia al estrés y recuperación lenta, labilidad emocional.
·
Inmune: malestar general, sensación ‘pseudogripal’, frecuente dolor de garganta, hipersensibilidad
a alimentos, medicamentos o productos químicos
B. EXAMEN FÍSICO:
Examen físico estándar, con atención a:
·
Sistema musculoesquelético: incluyendo examen de puntos sensibles de FM (apéndice 6).
Compruebe las articulaciones por inflamación, hiperlaxitud y restricción de movimientos. Fuerza
muscular: _______________
Puntos sensibles positivos ________/18. Cumple los criterios de FM _________, SDM _______
·
SNC: incluyendo examen de reflejos (El examen de reflejos durante la flexión e extensión del cuello
puede acentuar las anomalías que surgen de cambios cervicales mielopáticos)._______________
Prueba caminando: adelante ________ hacía atrás ________ Test de Romberg
______________
·
Cognitivo: habilidad para recordar preguntas, fatiga cognitiva (p.ej. sustracción de serie 7),
interferencia cognitiva (p.ej. sustracción de serie 7 y series simultáneas)
·
Cardiorrespiratorio: Arritmias, PS (primero acostado/a), PS (inmed. después de ponerse en pie).
·
Sistema GI: borborigmo incrementado, hinchazón y/o sensibilidad abdominal
·
Sistema endocrino: disfunción tiroidea, adrenal y/o hipofisaria
·
Sistema inmune: linfadenopatía sensible en regiones cervical, axilar e inguinal (especialmente en
fase aguda) __________ Crimson crescents en las fosas amigdalares ________
C. PROTOCOLO DE LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Hay que hacer un trabajo
minucioso.
·
Tests de laboratorio rutinarios: Hemograma completo, recuento y fórmula, Ca, P, Mg, glucosa en
sangre, electrolitos en suero, TSH, proteínas totales y electroforesis, PCR, ferritina, creatinina. factor
reumatoide, anticuerpos antinucleares, CPK y función hepática, y también análisis de orina de rutina.
TESTS ADICIONALES: Además de las pruebas rutinarias de laboratorio, se deben hacer pruebas
adicionales dependiendo de la historia del enfermo, la evaluación clínica, los hallazgos en
laboratorio, factores de riesgo y comorbilidades.
·
Más pruebas en laboratorio: nivel diurno de cortisol, cortisol libre de 24 horas; hormonas
incluyendo testosterona libre, B12 y nivel del folato, sulfato DHEA, panel 5HIAA,
Ecografía
abdominal, parásitos en heces, actividad celular NK, citometría de flujo por actividad de linfocitos,
Western blot para enfermedad de Lyme, radiografía convencional de tórax, Mantoux para TB y VIH.
Haga pruebas de detección de la fracción 37kDa
25A
de la RNaseL.
·
Función cerebral diferencial y Tests estáticos: si se presenta clínica neurológica positiva
·
RAYOSX
y/o RMN de cerebro y espina dorsal:
para excluir esclerosis múltiple (MS) y otros
trastornos neurológicos primarios.
Interpretación RMN: es importante buscar cambios que se
pueden obviar fácilmente, como protuberancias/hernias de disco dinámicas o estenosis
menor, que pueden ser importantes en la patogénesis.
·
Test Mesa Basculante: (Si está indicado, haga el test antes de iniciar la medicación para
intolerancia ortostática.)
·
Estudio del sueño: para mostrar disminución del tiempo que se pasa en fase 4 del sueño o para
excluir disfunciones tratables del sueño.
·
qEEG, SPECT y PET Scans y SPECT: si están indicados.
·
Monitorización Holter de 24Horas
si se sospecha una arritmia:
repetitivas oscilaciones de
inversiones de ondasT
y/o aplanamientos de ondasT
durante monitorización de 24horas.
Nota:
este patrón puede ser informado como “cambios inespecíficos en la onda T”.
_____EM/SFC:
Si la presentación del paciente cumple los criterios de EM/SFC, clasifique el diagnóstico como EM/SFC,
excepto si están presentes las exclusiones especificadas.
_____Fatiga Crónica Idiopática:
la fatiga crónica no cumple los criterios de EM/SFC o tiene una explicación
alternativa
NUEVOS SÍNTOMAS: La gente con EM/SFC puede desarrollar otros problemas médicos. Los nuevos
síntomas tienen que ser debidamente investigados.
Carruthers BM, Jain AK, De Meirleir KL, Peterson DL, Klimas NG, Lerner AM, Bested AC, FlorHenry
P, Joshi P, Powles ACP, Sherkey JA, van de Sande MI.
MYALGIC ENCEPHALOMYELITIS/CHRONIC FATIGUE SYNDROME: Clinical Working Case Definition, Diagnostic and Treatment Protocols.
Journal of Chronic Fatigue Syndrome
11(1):7116,
2003, pp.1056.
© Copyright 2003, Haworth Press Inc., Journal of Chronic Fatigue Syndrome.
Disponible de Haworth Document Delivery Service: 18007225857,
docdelivery@haworthpress.com www.HaworthPress.com Hoja de Evaluación del
Paciente reimpresa, ligeramente condensada, con permiso.
Encefalomielitis miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica
10 Carruthers, van de Sande
Un diagnóstico claro tiene a menudo un considerable beneficio terapéutico ya que reduce la incertidumbre y
orienta el tratamiento. El diagnóstico precoz puede ayudar a recucir el impacto de la EM/SFC.
Diferencias entre EM/SFC y Síndrome de
Fibromialgia (FM)
La EM/SFC suele ser desencadenada por una
infección viral. Suele haber mayor fatiga, malestar y
fatiga postesfuerzo,
y disfunción cognitiva, cardíaca
e inmune que en la FM. El dolor es la característica
más relevante en la FM, que a menudo es
desencadenado por un trauma físico. Muchos
pacientes con EM/SFC también cumplen los criterios
de FM. Las pruebas
3 que analizan la alteración de las
vías de defensa antiviral pueden distinguir EM/SFC
de FM. Los pacientes que cumplen ambos criterios
tienen los mismos resultados que los pacientes con
solo EM/SFC.
Diferencias entre la EM/SFC y trastornos
psiquiátricos
La EM/SFC no es sinónimo de trastorno psiquiátrico.
Preste mucha atención a características, dinámica de
progresión y correlación de los síntomas.
·
Depresión: Las reacciones al ejercicio (vea
esquema pág. 4) son útiles para distinguir EM/SFC de
depresión. Los pacientes con EM/SFC tienen
síntomas como dolor articular y muscular, severa
cefalea, frecuente dolor de garganta e infecciones
respiratorias superiores, nódulos linfáticos dolorosos,
IOC, síntomas cardiopulmonares, taquicardia y un
conjunto de deterioros cognitivos que no se suelen
ver en la depresión. Algunos pacientes con EM/SFC
pueden sufrir depresión reactiva debido a su deterioro
fisiopatológico y reducida calidad de vida, pero
muchos indicios objetivos pueden diferenciar EM/SFC
de depresión primaria.
·
Trastorno somatomorfo: hay cierto
solapamiento de síntomas entre trastornos
somatomorfos y la EM/SFC. Sin embargo, los
pacientes con trastorno somatomorfo a menudo
tienen un largo historial de problemas que
comienzan antes de cumplir los 30 años. Para
diagnosticar cualquier tipo de trastorno
somatomorfo los síntomas no se pueden
“explicar completamente con cualquier condición
médica general demostrable, por los efectos
directos de una sustancia o por otro trastorno
mental”. Se ha demostrado que muchos
hallazgos biofisiológicos objetivos subyacen a los
síntomas de EM/SFC. Los pacientes que
cumplen los criterios de EM/SFC tienen que ser
excluidos del diagnóstico de Trastorno
Somatomorfo. Los países miembros de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) están
obligados a seguir las regulaciones de la
Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE) y de utilizar su clasificación. En una carta
del 23 de Enero 2004, Andre l’Hours de la Sede
General de la OMS aclaró que “no está permitido
que la misma condición esté clasificada en más
de un epígrafe porque esto significaría que las
categorías y subcategorías individuales ya no
serían mutuamente exclusivas”.
O sea EM (y
SFC) clasificada como enfermedad
neurológica en la CIE de la OMS no puede
estar también clasificada como Trastorno
Somatomorfo, que está clasificado como un
trastorno mental o de comportamiento.
PAUTAS DE TRATAMIENTO
Objetivos
Una intervención precoz puede minimizar los
efectos de la EM/SFC en algunos pacientes.
1. Las mayores prioridades son el apoyo al
paciente y su bienestar:
Reducir la confusión
del paciente, dar un diagnóstico positivo,
reasegurar el cuidado continuado y dar
esperanza realista. Un clima de incredulidad
ante la enfermedad puede favorecer el riesgo
de suicidio. Es esencial para el bienestar
fisiológico y psicológico del paciente que sea
capaz de mantener su autonomía con respecto
al acompasamiento y la complejidad de sus
actividades y programas.
2. Poder del paciente:
Respecte el conocimiento
del paciente sobre su cuerpo y experiencias.
3. Optimizar la habilidad funcional:
Ayuda al
paciente en su limitado entorno personal,
emocional y de actividades donde puede ser lo
más activo posible sin agravar sus síntomas, y
luego anímele a extender gradualmente sus
límites a su
propio ritmo, y si es posible.
Pautas
1. El medico tratante es el que mejor conoce al
paciente
y debe dirigir y coordinar el
tratamiento y los esfuerzos de rehabilitación.
2. Todo el personal rehabilitador tiene que ser
conocedor de la EM/SFC.
3. La fisiopatología biológica de la EM/SFC es
una realidad que tiene que ser respetada y
Definición del caso clínico y de las pautas para médicos
Visión general del documento canadiense de consenso 11
reflejada en todos los programas de
tratamiento y rehabilitación.
Hay que
respectar la carga total de la enfermedad, las
alteraciones, la escasa resistencia, los
fenómenos de sobrecarga y la fluctuación de la
severidad de los síntomas y de las limitaciones
de las actividades. Enfocarse en reducir la
sintomatología y mantener la actividad. Es
esencial que el paciente no exceda sus
limitaciones ya sea por exceso puntual o
reiteración de pequeños excesos pues esto
puede causar una severa crisis de larga
duración.
4.
Implique al paciente para poner metas
realistas y desarrollar un programa
individualizado y flexible adecuado para
mejorar.
El paciente tiene que tener autonomía
sobre la complejidad y el acompasamiento de
sus actividades e incorporar periodos de
descanso según necesita. Empiece el programa
en un nivel que asegure el éxito, ayude al
paciente a reconocer las señales de aviso
tempranas, y planee estrategias alternativas
para días con bajaenergía.
La meta es que el
paciente sea lo más activo posible sin
exacerbar los síntomas. Los pacientes pueden
explorar formas para incrementar sus límites de
actividades si es posible
.
ESTRATEGIAS DE AUTOAYUDA (EAA)
Una hipótesis que apoya el uso de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) para la EM/SFC está
basada en la premisa que los deterioros del paciente están aprendidos por el pensamiento erróneo y
“considera que la patofisiología del SFC es enteramente reversible y perpetuada solamente por la
interacción de la cognición, el comportamiento y los procesos emocionales. El paciente solamente
tiene que cambiar su forma de pensar y sus síntomas desaparecerán. Según este modelo la TCC no
solamente mejoraría la calidad de vida del paciente, sino que también sería potencialmente
curativa”
46 . Sus seguidores sugieren que “lo ideal es que el médico general diagnostique el SFC y
remita al paciente al psicoterapeuta para TCC, sin desvíos por especialistas médicos, como para
otros síndromes somáticos funcionales”
47 . Los defensores ignoran la documentada patofisiología de
EM/SFC, ignoran la realidad de los síntomas de sus pacientes, les culpan por su enfermedad, y
rehuyen el tratamiento médico. Sus estudios a menudo incluyeron a pacientes con fatiga crónica,
pero excluyeron a casos más severos y a los que tienen otros síntomas que forman parte de los
criterios clínicos del EM/SFC. Además, sus estudios no curan ni mejoran las alteraciones
fisiológicas, como la IO, dolor de garganta, SCI, etc. El Dr. A. Komaroff
48 , autoridad mundial con base
en Harvard, declaró que la evidencia del proceso biológico “es inconsistente con la hipótesis que (el
síndrome) implique síntomas que son solamente imaginados o amplificados debido al distrés
psiquiátrico subyacente. Ha llegado la hora de apartar esta hipótesis”. Algunos médicos, que
conocen la fisiopatología biológica de EM/SFC, enseñan a sus pacientes unas aptitudes de manejo
(‘coping skills’), pero lo llaman “TCC”. Instamos a tales médicos a utilizar el término “Estrategias de
autoayuda”
y a evitar el uso de los términos “Terapia Cognitivo Conductual” y “Terapia de Reentreno
Cognitivo”.
Estrategias de autoayuda (EAA)
ayudan al
paciente a manejar su enfermedad crónica
conservando su energía, minimizando los brotes de
síntomas y maximizando las aptitudes de manejo y
la funcionalidad.
1. Educación del paciente:
·
Reunirse con el paciente y sus seres
queridos, cuanto antes después del
diagnóstico para discutir la enfermedad,
qué podemos esperar, desarrollar EAA y
proveer información educacional.
·
Ayudar al paciente a reconocer los factores
agravantes y las señales de alerta
tempranas para que pueda parar antes de
exceder sus límites de actividades y
prevenir “crashes”. Animar al paciente a
tomar su temperatura antes y después de
una actividad. Si su temperatura cae
después de una actividad, puede ser porque
hizo demasiado.
·
Suministrar información sobre técnicas de
relajación y reducción del estrés.
·
Proveer información sobre técnicas de
conservación de energía y modificaciones
ambientales.
·
Animar que evite los factores de
empeoramiento conocidos siempre que sea
posible para prevenir brotes.
2. Autodesarrollo:
Animar al
paciente a:
·
Confiar en sus sensaciones y
experiencias.
Encefalomielitis miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica
12 Carruthers, van de Sande
·
Reservar un tiempo para descansar y para
hacer algo que le guste.
·
Poner límites personales y de actividad y a
encontrar sus ritmo óptimo de actividad.
·
Gradualmente extender sus límites, si es
posible, pero sin exceder sus límites de
actividad.
3. Mejorar el sueño:
Animar al paciente a:
·
Conservar su energía acompasando sus
actividades diurnas.
·
Escuchar sus señales corporales y a
incorporar periodos de descanso en su día
según sus necesidades. (La disfunción del
sueño y las bajas reservas de energía son
preocupaciones primarias. El sobreagotamiento
puede aumentar el insomnio).
·
Establecer una hora regular para acostarse,
y a hacer actividades tranquilas o utilizar
cintas de relajación antes de acostarse
·
Tomar un baño caliente antes de ir a cama
para relajar el cuerpo y a mantener el
cuerpo caliente durante la noche.
·
Dar a su cuerpo el adecuado apoyo
postural, p.ej. una almohada contorneada.
·
Mantener el dormitorio como “santuario
libre de problemas”.
·
Utilizar técnicas de meditación y relajación
si no se consigue conciliar el sueño.
·
Reservar la cama para dormir y para el
sexo.
4.
Dieta equilibrada y consideraciones
nutricionales
: Animar al paciente a:
·
Comer una dieta equilibrada, nutritiva y a
comer en horas regulares.
·
Mantenerse bien hidratado.
·
Tomar una tableta multienzimas
con las
comidas, si está indicado o si tiene SCI.
·
Tomar suplementos de nutrición si es
necesario. (La bioquímica y necesidades de
cada paciente son únicas. Para mejorar, el
paciente crónico requiere un apoyo
nutricional. Si es útil, un perfil de vitaminas y
minerales puede ayudar a asegurarse que
el paciente recibe los nutrientes adecuados
y a detectar deficiencias específicas.
Comenzar con un suplemento de
vitaminas/minerales una vez al día, reponer
electrolitos y añadir los suplementos
requeridos.)
5. Movimiento corporal y Fitness:
Animar el
paciente a:
·
Utilizar una buena mecánica corporal y
técnicas y prácticas, como yoga, para
mejorar el equilibrio
·
Mantenerse activo dentro de sus
limitaciones; evitar actividades y trabajos
que le llevan más allá que sus capacidades.
EJERCICIOS QUE AUMENTAN LA ENERGÍA
A pesar de que el malestar y la fatiga postesfuerzo
son características distintivas y criterios
de la EM/SFC, se les prescribe a menudo ejercicio
de manera imprudente a los pacientes. Las
investigaciones confirman que los pacientes con
EM/SFC tienen respuestas fisiológicas diferentes
al ejercicio que los sanos o deprimidos, como se
indica en el esquema en la página 4. Aunque no
todos los pacientes presentan todas estas
reacciones anormales, la mayoría tiene algunas.
Los programas tradicionales de ejercicio pueden
provocar brotes.
Hay que tener el mismo cuidado a la hora de
prescribir ejercicios como medicación por receta a
los pacientes con EM/SFC
49 . El ejercicio tiene que
ser individualizado, de inicio cauteloso y
monitorizado atentamente. Los programas de
ejercicio deben plantearse objetivos y pautas
predefinidas y los siguientes principios:
1. Evaluación inicial del paciente
: hay que
completar un minucioso historial y examen,
con particular atención a las respuestas
cardíacas y vasculares ante la actividad,
antes de considerar cualquier programa de
ejercicio. Hay que identificar y dirigirse a la
realidad de los síntomas y signos médicos,
disfunciones y limitaciones biológicas, factores
de riesgo y generadores de dolor.
2. El manejo médico
tiene que ser optimizado
antes de introducir ejercicios. Los pacientes
con síntomas menos severos que están bien
controlados se pueden beneficiar de ejercicios
muy suaves para mantener su funcionalidad.
Algunos pacientes pueden solamente ser
capaces de hacer ejercicios en la cama, pero
el ejercicio
no está recomendado para todos
los pacientes.
3. Principios de tratamiento:
El ejercicio se
debe hacer bajo la supervisión de un
fisioterapeuta bien cualificado que conozca la
enfermedad.
Definición del caso clínico y de las pautas para médicos
Visión general del documento canadiense de consenso 13
·
Minimizar los brotes: El ejercicio tiene que
ser individualizado, basado en las habilidades
y limitaciones del paciente, acomodarse a las
fluctuaciones de energía y enfocar un aumento
de funcionalidad. El ejercicio tiene que ser muy
suave y cuidadosamente medido. Incorporar
frecuentes pausas para descansar para
asegurarse una completa recuperación. A
menudo puede ser apropiado comenzar con
periodos de ejercicio de uno o dos minutos,
tres veces por semana. El paciente debe
hidratarse bien antes de hacer ejercicios.
·
Adecuarse a las alteraciones circulatorias y
cardíacas:
Muchos pacientes tienen el gasto
cardiaco máximo reducido y no pueden
conseguir valores estandardizados,
predecibles por su edad. Un nivel muy
deteriorado del consumo de oxígeno sugiere
que puede haber una dependencia anormal de
las vías de energía anaeróbica durante el
ejercicio en los pacientes con EM/SFC, por
esto unos ejercicios que serían aeróbicos para
individuos sanos, pueden ser anaeróbicos para
pacientes. Cualquier expansión de ejercicio
graduado puede ser inapropiada para algunos.
·
Maximizar la autoeficacia:
Implicar al
paciente en la planificación. Es imperativo que
mantenga la autonomía sobre la intensidad y el
acompasamiento del ejercicio y las
actividades.
Precauciones:
Hay potenciales peligros si un
EM/SFC paciente es animado a incrementar su
ritmo cardíaco al predecible por su edad. Como se
indica en el esquema en la página 4, las
investigaciones sugieren que su corazón puede
estar funcionando a un nivel subóptimo
y muchos
tienen alteraciones autonómicas; por esto puede
que no sean capaces de llegar a la frecuencia
objetivo normal.
Hay que evitar los “Programas de
Ejercicio Graduado” hechos externamente, o los
programas basados en la premisa que los
pacientes perciben mal sus límites de actividad o
su enfermedad.
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS
El Documento de Consenso (páginas 4967)
proporciona unas pautas, dosis, efectos y nivel de
evidencia para los fármacos utilizados
habitualmente, y están ordenados en orden de
preferencia de los miembros del Panel de
Consenso. Muchos pacientes son hipersensibles a
la medicación y por esto hay que comenzar con
dosis a un nivel más bajo del recomendado.
Comenzar lentamente, seguir lentamente. Avisar
de posibles efectos secundarios. Ningún fármaco
es universalmente efectivo. Mantener el régimen lo
más simple, seguro, efectivo y barato posible.
1. Trastornos del sueño:
hay que tener en
cuenta la calidad y cantidad de sueño.
a.
Remedios físicos: Ver “Maximizar el
sueño” en la sección previa sobre
Estrategias de Autoayuda.
El paciente
tiene que incorporar periodos de descanso
en su día según requerido. Hay que tratar
las disfunciones asociadas de sueño,
como el síndrome de resistencia de vías
superiores y para la apnea del sueño se
puede prescribir un equipo de presión
positiva (CPAP).
b.
Otros remedios: melatonina, valeriana,
sales de calcio y magnesio, aromaterapia.
c.
Fármacos: Bajas dosis de antidepresivos
tricíclicos (corto plazo a dosis baja, pero los
efectos secundarios pueden ser severos y
hay que avisar al paciente de un posible
aumento de peso), zopiclona, fragmentación
del sueño. clonazepam y Ltriptófano
pueden
ser útiles. SSRI’s, como Fluoxetina pueden
empeorar la
2. Dolor
a. Remedios físicos:
Evitar los potenciadores
conocidos del dolor, como estar sentado,
estar de pie, escribir, trabajar
prolongadamente en el ordenador y cualquier
trabajo en postura inclinada; levantar pesos
pesados, trabajos domésticos y de jardinería
duros. Pueden ayudar a aliviar el dolor las
técnicas de relajación, el calor local, un baño
caliente, estiramientos suaves de músculos,
movilización de articulaciones, pulseras
magnéticas y terapia de BioResonancia.
La
terapia de masaje suave, fisioterapia,
quiropraxia, acupuntura, EMG biofeedback,
“spray and stretch” si se tolera, técnicas de
liberación miofascial, incluyendo las agujas
para liberar los músculos “en banda”,
ultrasonidos y estimulación electrónica de
músculos y nervios pueden ser útiles en
ciertos casos. La “Synaptic Electronic
Activation Technology (SEA Tech
® )” se ha
mostrado prometedora para aliviar el dolor a
más largo plazo. SEA Tech
® está
contraindicado durante el embarazo y en
pacientes con marcapasos.
Encefalomielitis miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica
14 Carruthers, van de Sande
b. Fármacos:
Utilizar paracetamol como
analgésico de base. Puede ser útil el uso a
corto plazo de bajas dosis de antidepresivos
tricíclicos, analgésicos AINEs, gabapentina
y baclofeno.
3. Fatiga:
Tratar las alteraciones de sueño antes
de intentar tratar la fatiga.
a. Remedios físicos:
Son importantes las
estrategias de autoayuda,
incluyendo
poner prioridades y límites, equilibrar
actividades con periodos de descanso,
simplificar las tareas y utilizar utensilios
adaptables. Pueden ser útiles los ejercicios
de respiración, posturas de descanso
reparadoras, masajes, terapia craneosacral
y aromaterapia para los que no presentan
sensibilidades químicas.
b. Fármacos:
metilfenidato, cianocobalamina
oral, modafinilo, amantadina, dextroanfetamina.
La mayoría de medicamentos
contra la fatiga tienen efecto a corto plazo
y pueden no ayudar a incrementar la
resistencia global y capacidad laboral; no
aumentan los periodos entre brotes.
c. B12/Cianocobalamina:
Hay informes
anecdóticos y estudios que sugieren que
algunos EM/SFC pacientes con recuentos
sanguíneos normales mejoran su nivel de
energía, habilidades cognitivas, debilidad y
ánimo con inyecciones de dosis masivas
de B12, posiblemente debido a la reducida
habilidad para transportar B12 hacia el
interior de las células o al bajo nivel de B12
en el SNC.
4. Manifestaciones cognitivas
a. Remedios físicos:
Algunos pacientes
pueden pensar mejor en posición semireclinada
o acostados. La logopedia puede
ser útil para tratar las dificultades para
encontrar palabras, el procesamiento de la
información y la memoria. Puede ayudar la
meditación consciente, los ejercicios
mentales, leer dentro de sus habilidades y
luego aprender información y aptitudes
nuevas, si es posible.
b. Fármacos:
Intentar metilfenidato, modafinilo,
nimodipino, dextroanfetamina, cianocobalamina
ver
(3c) y precauciones (3b).
5. Manifestaciones autonómicas
Intolerancia ortostática y mareos
a. Remedios físicos:
Si el mareo es causado
por alteraciones propioceptivas en el
cuello, instruir al paciente sobre como
evitar la extensión o la rápida rotación del
cuello. Si está causada por la intolerancia
ortostática, el paciente debe levantarse
despacio y tiene que evitar estar de pie
durante largos periodos. Puede ser útil el
uso de medias compresivas, evitar comidas
copiosas y la deshidratación, y mueva las
piernas intermitentemente cuando esté
sentado. Acostarse inmediatamente nada
más marearse usualmente alivia los
síntomas causados por la hipotensión
mediada neuralmente (HMN) y el síndrome
de taquicardia ortostática postural (POTS).
b. Fármacos:
Antes de empezar cualquier
tratamiento farmacológico para la HMN o
POTS, hay que confirmar estas condiciones
con la prueba de la mesa basculante. Una
combinación de terapias suele tener mejor
resultado. Comenzar por aumentar la
ingesta de sal si el paciente no es
hipertenso; luego añadir un betabloqueante
(p.ej. atenolol), o un alfa1agonista
(p.ej.
midodrina). La midodrina suele ser más
efectiva que la fludrocortisona para la
taquicardia ortostática. Si el incremento de
ingesta de sal ayuda inicialmente, pero
pierde su efecto, considere la
fludrocortisona. Si estas terapias no son
efectivas, considere la paroxetina. El vértigo
requiere un antiemético, como la meclizina,
pero no hay un tratamiento particularmente
efectivo. Las técnicas de meditación pueden
ayudar a los casos leves.
Síndrome de Colon Irritable (SCI):
Ajustar la
dieta y hacer pruebas de eliminación de
alimentos para determinar la intolerancia al
alimento. Utilizar con juicio los agentes antiespasmódicos
y los antidiarreicos.
6. Manifestaciones neuroendocrinas
Estados de ansiedad
a. Remedios físicos:
Las estrategias de autoayuda
(EAA) ayudan para desarrollar
aptitudes de manejo. Las técnicas de
relajación, como la respiración lenta y
profunda, escuchar música suave, un baño
caliente y relajante, la masoterapia y si el
paciente es capaz, suaves ejercicios en el
agua, nadar o pasear, puede reducir la
tensión. Las hierbas, como la lavanda y el
tomillo pueden ser útiles en ciertos casos.
Algunos pacientes se pueden beneficiar de
consejos de apoyo (“
supportive
counselling
”).
b. Fármacos:
Se suelen utilizar las
benzodiazepinas y la buspirona.
Depresión
a.
Remedios físicos: La depresión reactiva
puede ser el resultado de vivir con una
enfermedad crónica, mal comprendida que
Definición del caso clínico y de las pautas para médicos
Visión general del documento canadiense de consenso 15
tiene el complejo perfil de síntomas de la
EM/SFC y la ampliamente reducida
funcionalidad asociada con ella. SHS,
masaje y la terapia con luces potentes
fuertes pueden ayudar. Los pacientes
severamente deprimidos deben ser
referidos a un consejero de apoyo.
b.
Fármacos: Los SSRIs son la primera línea
de elección, pero suelen ser inefectivos
para tratar la fatiga y pueden interferir con
el sueño. Antidepresivos más nuevos,
como venlafaxina, nefazodona o
buproprion pueden ser útiles. La mayoría
de pacientes con EM/SFC no toleran una
dosis bastante alta de antidepresivos
tricíclicos para que sea efectiva para la
depresión, pero las dosis más bajas
pueden ser efectivas para el dolor y el
sueño, si son toleradas.
c.
Remedios herbales y minerales: el
paciente con magnesio intracelular bajo en
sus hematíes puede, en algunos casos,
mejorar con sulfato de Mg intramuscular.
La hierba de San Juan puede ser efectiva
en la depresión leve, pero no se debe
utilizar para la depresión marcada o
tomada junto con otros antidepresivos.
Anomalías del eje HipotálamoHipófisoSuprarrenal
(HHS)
Fármacos:
fludrocortisona, (DHEA) dehidroepiandrosterona
Hipoglucemia:
pueden ser beneficiosos los
alimentos con un índice glucémico bajo.
7. Manifestaciones inmunes
a.
Estimulador inmune y modulador viral:
ampligen. Se han utilizado los ácidos
grasos esenciales (AGE) por su efecto
antiviral.
b.
Terapias antivirales: Valaciclovir puede
ser útil para la infección confirmada con
herpes. Los remedios herbales, como el
orégano salvaje y el extracto de la hoja del
olivo pueden tener efectos antivirales.
c.
Tratamiento antibiótico para
mycoplasma y clamidia:
Tratamientos
antibióticos sugeridos para infecciones
confirmadas con mycoplasma o clamidia
incluyen doxiciclina, claritromicina,
ciprofloxacino, azitromicina y bioxina.
Utilizar con precaución y acompañar el
tratamiento de probióticos y potenciadores
inmunes.
Donaciones de sangre:
Donar sangre no está
recomendado porque puede exacerbar los
síntomas debido al bajo volumen de sangre en
circulación. Es posible que ciertos pacientes lleven
agentes infecciosos en su sangre.
50
Inmunización:
La inmunización con vacunas vivas
no suele ser recomendada debido al riesgo del
empeoramiento sintomático y el
desencadenamiento de brotes. Las investigaciones
confirmaron una frecuente disfunción de la vía de
defensa antiviral 25A
sintetasa/ribonucleasa L en
muchos pacientes
3 . Debido a estos riesgos, las
decisiones sobre las vacunas quedan entre el
médico tratante y el paciente. Si se hace la
inmunización, es generalmente recomendado que
las ponga el medico tratante y que la dosis se
divida en tres o cuatro mini dosis, cada una con un
mes en el medio para asegurarse que no haya
reacciones retardadas.
Se han hecho grandes progresos en el
conocimiento sobre la EM/SFC en la última década.
Ha llegado el momento para que un intensivo
programa de investigaciones aporte más
comprensión y tratamientos de éxito para los
pacientes. Sería útil establecer subgrupos de
pacientes, como los que están en fase aguda o
crónica, casos leves o severos y de comienzo viral u
otro. El establecimiento de un Centro de Excelencia
donde se utilizan los mismos pacientes en
numerosos estudios y se comparten los hallazgos
de las investigaciones entre los investigadores
podría clarificar la información y ayudar en el uso
eficiente de tratamientos para los diferentes
subgrupos de pacientes.
Encefalomielitis miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica
16 Carruthers, van de Sande
Apéndice 1:
SEVERIDAD DE SÍNTOMAS Y PERFIL DE JERARQUÍA DE SEVERIDAD
NOMBRE___________________________________________ FECHA
___________________
1. Ordene sus síntomas en orden de severidad (1 es su síntoma más severo) en la columna izquierda.
2.
Valore severidad de síntomas con una marca en la columna adecuada a la derecha de los síntomas.
Severidad de síntomas y Perfil de Jerarquía de severidad
ORDEN
SÍNTOMA Ausente
(0)
Leve
(1)
Modera
do
(2)
Severo
(3)
Fatiga Postesfuerzo:
pérdida de vigor físico y mental, fatiga
que empeora con el esfuerzo físico
Largo periodo de recuperación después de esfuerzo: le
lleva más de 24 horas para recuperar el nivel preesfuerzo
Fatiga:
persistente, marcada fatiga que reduce
substancialmente el nivel de actividades
Alteraciones de sueño:
sueño noreparador,
insomnio,
hipersomnia
Dolor:
en músculos, articulaciones, cefaleas
Problemas de memoria:
pobre memoria de corto plazo
Confusión y dificultades para concentrarse
Dificultades para encontrar palabras o decir palabras
equivocadas
Alteraciones gastrointestinales:
diarrea, SCI
Frecuente dolor de garganta
Frecuente sensación pseudogripal
Mareos o debilidad al ponerse de pie
Cambios en la temperatura corporal, errática
temperatura corporal, manos y pies fríos
Intolerancia al frío o al calor
Sofocaciones, episodios de sudoración
Marcados cambios de peso
Quedarse sin aire con el esfuerzo
Nódulos linfáticos sensibles:
especialmente en los lados del
cuello y debajo de los brazos (en las axilas)
Sensibilidad a luz, ruido u olores
Debilidad muscular
Nuevas sensibilidades a alimentos / medicación
/productos químicos
Total Marcas en Columna x 0 x 1 x 2 x 3
Total de columna
Puntuación Total: _________ severidad sintomática global: ______ leve, _____ moderada, _____ severa
(Leve –
ocurre en descanso, moderado – síntomas que ocurren en descanso se hacen severos con esfuerzo, incapaz de
trabajar, y
severo – a menudo confinado en casa o en cama.)
Otros síntomas
_____________________________________________________________________________________
Agravantes ____________________________________________________________________________
Cambios en síntomas _____________________________________________________________________
¿Cómo es su sueño en una escala de 15?
(5 – bueno restaurador, 1 – no duermo) ____________________________
¿Cómo se encuentra hoy en una escala 1–10?
(10– fantástico, 1 – totalmente encamado) _____________
Carruthers BM, Jain AK, De Meirleir K, et al. Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Clinical Working Case Definition,
Diagnostic and Treatment Protocols – A Consensus Document. Journal of Chronic Fatigue Syndrome 11(1):7116,
2003. © Copyright 2003
Haworth Press. Documento disponible en 1800HAWORTH,
docdelivery@haworthpress.com, www.HaworthPress.com. Reimpreso
ligeramente modificado y condensado con permiso.
Definición del caso clínico y de las pautas para médicos
Visión general del documento canadiense de consenso 17
Apéndice 2: PERFIL DE SUEÑO Y DOLOR
Nombre
________________________________ Fecha _______________ hasta _____________
Complete el esquema la semana antes de su siguiente cita.
Día Hora
despertar
Temp.
a.m.
Me dormí
a las
Calidad de
sueño
Dolor
a.m.
Dolor
p.m.
Temp.
p.m.
Nivel de
Energía
En cama
a las
Minutos para quedarme
dormido
Por
Medio
Semana
Temp. a.m.:
Tomase la temperatura nada más despertar, mientras sigue acostado. Indique también si sentía
frío (F), tenía pies fríos (PF), o manos frías (MF), y si estaba rígido o contracturado (R).
Tiempo dormido:
Indique aproximada cantidad de horas y minutos que ha dormido.
Calidad de sueño:
Bueno, regular o pobre. Indique también cuantas veces despertó por la noche, incluido si
despertó demasiado temprano, p.ej. si despertó 2 veces (D2).Indique si sabe porque despertó – p.ej para
orinar, calambres musculares, congestión nasal, etc.
Dolor:
0 a 10. 0 no dolor, 10 el peor dolor jamás experimentado.
Nivel de energía:
Indique el por medio de su nivel de energía para el día 0
encamado, 10 lleno de energía.
Temp. p.m.:
Tomase la temperatura antes de acostarse. Indique si se siente frío.
Min. para quedarse dormido:
Indique lo mejor posible cuantos minutos necesitó para dormirse. ¿Le
preocupaba algo en particular esta semana, p.ej. crisis familiar? _______________________________
Escala Visual Analógica de dolor (EVA Dolor), Diagramas de dolor corporal
Indique cuánto dolor tuvo en las últimas 48 horas marcando una “/” en la línea.
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Dolor Dolor Insoportable
En los siguientes diagramas, indique sus áreas de: Dolor: ===== Quemazón: xxxxx Punzante: //////
Agujas y Alfileres: ooooo Otros dolores: ppppp Describa: _________________________
Dolor el Día 1 Dolor el Día 7
Jain AK, Carruthers BM, van de Sande MI, et al. Fibromyalgia Syndrome: Canadian Clinical Working Case Definition, Diagnostic and
Treatment Protocols – A Consensus Document. Journal of Musculoskeletal Pain 11(4):3107,
2003. Copublicado
simultáneamente en
“The Fibromyalgia Syndrome: A Clinical Case Definition for Practitioners. Russell IJ Editor.
© Copyright 2004 Haworth Press Inc. Copias
disponibles en Document Delivery Service: 1800HAWORTH,
docdelivery@haworthpress.com , www.HaworthPress.com. Reimpreso
ligeramente modificado y condensado con permiso.
Encefalomielitis miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica
18 Carruthers, van de Sande
Apéndice 3: VALORAR LA INCAPACIDAD LABORAL
A
. Requerimientos de la Valoración de Incapacidad Laboral
1. Valorar los síntomas de la incapacidad del paciente:
Verifique la definición de la incapacidad
específica. Ofrezca explicaciones comprensibles sobre cómo los síntomas y a condición del paciente le
imponen particulares limitaciones funcionales en su habilidad para desarrollar las tareas de su trabajo
específico, o de cualquier trabajo para el que el paciente está razonablemente cualificado por su
educación, entrenamiento o experiencia, y que permitirían a la persona generar unos ingresos acorde
con éste o con su actual trabajo
. Las notas clínicas deben contener regularmente tales valoraciones.
2
. Valoración del pronóstico: Debe hacerse pero no para establecer plazos definidos anticipando la
recuperación y la futura capacidad laboral, porque la incapacidad para cumplir estos plazos se podría
interpretar como una simulación de enfermedad.
3. Valoración del potencial rehabilitador:
El medico tratante es responsable del cuidado del paciente
y está en la mejor posición para valorar la condición, el tratamiento y el potencial de recuperación del
paciente. El medico tratante debe dirigir todos los esfuerzos rehabilitadores y su opinión y consejos
jamás deben ser suplantados por las opiniones y propuestas de otros personal rehabilitador.
4. Clarifique su opinión médica:
Dé una opinión comprensiva, sustanciada por evidencia detallada
subjetiva/objetiva, con respecto al impacto de las limitaciones funcionales del paciente, el impacto de la
incapacidad, y la condición del paciente hace necesario que siga de baja para prevenir más deterioro.
B. Documentación médica
E
s esencial valorar a menudo la severidad de los síntomas y la incapacidad.
1. Historia clínica:
Documente la carga total de la enfermedad, no haga solamente el diagnóstico
primario. El historial debe incluir la valoración de un medico de familia o de un especialista familiarizado
con la EM/SFC, diagnóstico, hallazgos de laboratorio anormales, hallazgos fisiológicos objetivos como la
Intolerancia Ortostática, severidad de síntomas e impacto de las habilidades funcionales, duración de la
enfermedad y la respuesta a los tratamientos del paciente.
2. Cuestionarios, diarios del paciente, escalas, etc.:
Haga que el paciente complete escalas durante
la visita inicial y luego cada seis meses más o menos. Estas escalas ayudan a monitorizar el estado del
paciente y valorar la efectividad del tratamiento, el funcionalismo general y las actividades de la vida
diaria y el pronóstico. Las entrevistas periódicas estructuradas son útiles para valorar la severidad,
interacción, impacto e efectos acumulativos de los síntomas. Pueden ser útiles la discusión del diario
del paciente, los cuestionarios, la escala de incapacidades del SFC del Dr. David Bell, los criterios de la
“
American Medical Association” para la incapacidad permanente utilizando el nivel máximo de consumo
de oxígeno, las respuestas del ritmo cardíaco y de la presión sanguínea durante pruebas de ejercicio, y
el cuestionario de Salud SF36
(
“Medical Outcomes Study ShortForm
Profile
”).
3. Más Documentación: Hay que incluir documentación de cualquier hallazgo objetivo.
4. Limitaciones funcionales:
Indique cómo las limitaciones funcionales afectan las Actividades de la
Vida Diaria Simples o Instrumentales, programas de rehabilitación y actividades laborales. Considere las
limitaciones funcionales físicas, cognitivas y emocionales, los efectos de los síntomas crónicos, la falta
de resistencia, el deterioro de las funciones neurocognitivas, la impredecibilidad y fluctuación de la
dinámica de los síntomas (incluso de hora en hora) y los efectos acumulativos de la fatiga.
5. Valoración de proveedores vocacionales:
los terapeutas ocupacionales diplomados conocedores de
la EM/SFC pueden suministrar información sobre el nivel funcional del paciente en casa teniendo en
consideración un día laboral de 24 horas. Se debería hacer una valoración del puesto de trabajo
in situ,
si es posible, prestando atención a las demandas físicas, mentales, emocionales, sociales y ambientales
y los agravantes del lugar de trabajo.
6. Valoración del pronóstico:
En una revisión de los estudios pronósticos 7 , un estudio de 9 años
informó que el 12% y los otros 5 estudios indicaron que entre 0% y 6% de los pacientes volvieron a su
Definición del caso clínico y de las pautas para médicos
Visión general del documento canadiense de consenso 19
estatus premórbido
de funcionamiento. Generalmente, los pacientes con síntomas severos de
comienzo agudo y los que presentan Fibromialgia comórbida,
tienen mayor severidad sintomática.
Cuanto más se cumplen los criterios, peor es el pronóstico. No es posible determinar con certeza el
pronóstico de un caso individual, pues sigue siendo una estimación clínica.
7. Brinde una opinión médica
sobre si el paciente está listo para volver al trabajo o si está
incapacitado.
Agravantes del lugar de trabajo:
(Adaptado de 51 ) Lo siguiente puede causar dolor y fatiga física y
cognitiva:
·
Estar mucho rato sentado, escribir, trabajo en escritorio, trabajo manual, uso de teléfono, flexionarse sobre
el puesto de trabajo, estar de pie, subir o bajar escaleras, conducir y caminar una distancia superior a la
tolerada.
·
Extensión no apoyada de los brazos y elevarlos por encima de la cabeza; levantar cosas pesadas,
transportarlas, limpiar la casa, jardinería, etc.
·
Trabajo con el ordenador, cálculos numéricos, tareas simultáneas, tareas que requieren recordar cosas o
secuencias de tiempo de eventos recientes; entornos de trabajo con ritmo rápido y complejo, plazos
ajustados, sobrecarga sensorial
·
Cambios de ritmo o jornadas prolongadas de trabajo, trabajo por turnos; factores ambientales: frío, calor,
contaminantes del aire, químicos; estrés.
Pruebas para alteraciones en la EM/SFC
(vean www.mefmaction.net para fuentes de ciertas pruebas
especializadas)
Aunque no hay un test definitivo para EM/SFC, muchas pruebas pueden indicar anomalías. La batería estándar
de tests puede ser inadecuada para revelar anomalías en EM/SFC pacientes. Muchas de las siguientes pruebas
no están disponibles en los laboratorios médicos generales, pero pueden estar disponibles en facilidades de
investigaciones o estar disponibles de manera más general en el futuro:
·
Virología, etc: anticuerpos virales, incluyendo Coxsackie B y HHV6; bacterias, mycoplasma, etc.
·
Inmunoensayo
de la 37kDa
25A
RNasa L
: proteínas, actividad y fragmentación, PKR y actividad de
la elastasa
·
Otros marcadores inmunológicos: porcentaje y actividad de las células NK; cociente CD4CD8;
ANA;
Inmunocomplejos Circulantes – IgG subfracciones
incluyendo IgG1 y IgG3, interleucinas IL2 e IL4
circulantes; Th1 –Th2 en respuesta a la estimulación con mitógenos (altos niveles de Th2 indican
autoinmunidad), citometría de flujo para linfocitos activados/elevados; los anticuerpos antilamina pueden
indicar autoinmunidad y daño celular cerebral (los anticuerpos antilamin B evidencian autoinmunidad);
autoinmunidad humoral para polipéptidos de la envoltura del núcleo celular (NC); anticuerpos en células
neuronales MAP2 (reguladoras de la cinasa).
·
Marcadores en orina: cortisol libre de 24horas
en orina; un valor elevado de aminohidroxiNmetilpirrolidona
se correlaciona con varios síntomas; IAG y metabolitos del triptófano son habitualmente
positivos e indican intestino permeable, que a su vez es indicativo de una barrera sanguínea permeable;
creatina en orina y otros metabolitos musculares
·
Pruebas endocrinas: El escáner CT puede mostrar una reducción del tamaño de la glándula
suprarrenal; un nivel bajo de la hormonas tiroideas en relación a la biodisponibilidad de T3 debería hacer
verificar los niveles de selenio ya que regula la conversión de T4 a T3; reducida función del eje HHS.
·
Incremento de la neurotransmisión en relación a la 5HT.
·
Intolerancia ortostática crónica: Use la mesa basculante (“tilttable”)
o monitorice el pulso y la
presión sanguínea en posición erguida. Nota: Hay que monitorizar con precaución y con alguien de pie al
lado del paciente.
·
Disfunción cardiaca: Monitorización de 24horas
con Holter – Pida evaluar Vd. mismo el registro
completo y no solo el informe, sobre todo en busca de inversión o aplanamiento de ondas T. Es un patrón
típico en muchos enfermos con EM/SFC pacientes, pero puede que no sea informado.
·
Pruebas de ejercicios cardiopulmonares: AMA Pautas para la Evaluación del Deterioro Permanente.
Valores cardiovasculares y de ventilación más bajos en ejercicio máximo ayudan a determinar la capacidad
funcional, y el nivel del consumo de oxígeno máximo determina las categorías de incapacidad. Vea
precauciones en esquema en página 4.
Encefalomielitis miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica
20 Carruthers, van de Sande
·
El Actímetro “Computer Science and Application” (CSA™) es un pequeño artilugio que mide la
frecuencia y la intensidad de actividad en intervalos de un minuto hasta 22 días. Se identifican típicamente
picos menos intensos y de actividad más cortos, seguidos por periodos de descanso más largos. Es útil
pedirle al paciente mantener un diario de actividades durante este periodo y/o llevar un velocímetro.
·
SNC, SNA: Test de Romberg; nistagmo (puede fluctuar entre positivo y negativo durante un día);
respuestas simpáticas alteradas; temperatura corporal diurna baja y/o fluctuante.
·
Actuación cognitiva: velocidad de procesamiento enlentecida, memoria de trabajo, aprendizaje de
información, etc.
·
Los SPECT pueden revelar un flujo regional cerebral cortical/cerebeloso significantemente más bajo,
frecuentemente frontal, parietal, temporal, occipital, en tronco y corteza cerebral.
·
El PET puede revelar un metabolismo disminuido de la glucosa en la corteza derecha mediofrontal, y una
significativa hipoperfusión e hipometabolismo a nivel del tronco cerebral.
·
La RMN del cerebro: Elevadas cantidades de lesiones puntiformes, particularmente en las áreas
frontales y subcorticales sugieren desmielinización o edemas. Solicite RMN de columna para detectar
hernia discal y estenosis ligera.
·
qEEG topográfica cerebral: Se puede identificar una elevada actividad en EEG en frecuencias teta y
beta y fuentes intracerebrales eléctricas incrementadas en las regiones frontales delta y beta con los ojos
cerrados. Se pueden notar reducidas fuentes en el hemisferio derecho (beta) durante el procesamiento
cognitivo verbal.
·
Hipercoagulabilidad: citometría de flujo fibrinogeno,
complejos trombina/antitrombina,
etc.
·
Tests para Síndrome de Fibromialgia y de dolor Miofascial: se deberían anotar.
·
Conductividad y temperatura de la piel: La combinación de una menor habilidad de la piel para
conducir la corriente eléctrica en respuesta a estímulos visuales y auditivos, y una temperatura de la piel
de los dedos más alta indican una subregulación del tono simpático autónomo.
·
Los Estudios del Sueño: pueden indicar que se pasa insuficiente tiempo en las fases más profundas del
sueño y/o intrusión de ondas alfa en las ondas delta durante el sueño noREM.
·
Pruebas oculares: ralentizada y marcada inestabilidad de movimientos “saccades”; dificultades y
cambios más lentos de la fijación visual, reducción del campo visual; bajo y/o incompleto parpadeo;
pupilas pequeñas; hipersensibilidad a la luz, anomalías de lagrimeo, reducción del tiempo de lagrimeo,
inadecuada producción del la capa de aceite o mucus en las lágrimas, afectación corneal ante la Prueba
del Rosa de Bengala; cambios en la mediana visual.
·
Alergias o sensibilidades; pruebas de función pulmonar; función hepática: CPK y función
hepática.
Definición del caso clínico y de las pautas para médicos
21 Carruthers, van de Sande
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Esta revisión breve solamente incluye lo más destacable de:
Carruthers BM, Jain AK, De Meirleir KL, Peterson DL, Klimas NG, Lerner AM,
Bested AC, FlorHenry
P, Pradip Joshi, Powles ACP, Sherkey JA, van de Sande
MI.
Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Clinical Working Case
Definition, Diagnostic and Treatment Protocols. A Consensus Document.
Journal of Chronic Fatigue Syndrome
11(1):7115,
2003.
El Documento de Consenso completo es altamente recomendado como libro
informativo de recursos para los que practican la medicina.
Documento de Consenso Canadiense
de Encefalomielitis Miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica
El nombre en español Síndrome de Fatiga Crónica (SFC), que relegó el término
Encefalomielitis Miálgica (EM), da inclus más valor a este resumen para los lectores en
castellano. La aplicación de esta Guía, y muy especialmente de los Criterios de la
Definición del Caso Clínico propuestos, deberían permitir un diagnóstico más selectivi
y realista de las personas enfermas, con una clara diferenciación entre los estados
idiopáticos de fatiga anormal y SFC/EM y una mejoría de la calidad de los estudios
clínicos.
Dr. Ferran J. García
Jefe del Servicio de Reumatología: CIMA Clinic, Barcelona, España
Nota
: Dr. Garcia revisó la traducción al Español e hizo la revisión para asegurarse que
el contenido científico corresponde con la edición original en Inglés. Por favor remitan
la correspondencia en Español a Dr. Ferran. email ferran.garcia@cimaclinic.com, Paseo
Manuel Girona, 3308028Barcelona.
Se trata de un
DOCUMENTO VITAL que da un enfoque y dirección nuevos a todo lo
que implica EM/SFC. Hace disponible la experiencia clínica y la comprensión de los
físicos preeminentes
en el campo e encapsula miles de horas investigaciones clínicas
que son importantes para los que sufren de EM/SFC y para todos los que se preocupan
de su cuidado, apoyo y la comprensión de esta enfermedad orgánica multifacética.
Ofrece
ESPERANZA
– a los pacientes cuyos múltiples síntomas han sido tantas veces
denegados, como si fueran de origen psiquiátrico o biopsicosocial, con la consecuente
pérdida de beneficios e apoyo cuando más se necesitan.
CLARIDAD
– a los físicos porque provee abundancia de procedimientos y protocolos
clínicos que dan objetivas evidencias de desordenes orgánicos multisistémicos
y multiorgánicos,
asociados a los sistemas neuroendocrino e inmune. Está de acuerdo con
la clasificación internacional de EM/SFC, establecida hace mucho tiempo, como un
desorden neurológico, ICD10
G.93.3.
DIRECCIÓN
– a los tratamientos y programas de investigaciones clínicos; especialmente
los más recientes con respecto a la necesidad para hacer subtipos
de EM/SFC y para
la más profunda comprensión de los cambios en la expresión genética, la disfunción
mitocondrial y de los cambios patológicos en el endotelio con el concomitante daño
vascular. La disfunción mitocondrial ofrece una explicación a la fatiga debilitadora que
es una de las características que definen EM/SFC y que es consistente con los fallos
cardiacos crónicos que se describieron recientemente en una cohorte de pacientes con
EM/SFC.
COMPRENSIÓN
– de la complejidad y perplejidad de EM/SFC como enfermedad multisintomática,
multiorgánica
y multisistémica,
que cada vez más se reconoce como
arquetipo de otras enfermedades relacionadas, como el Síndrome de la Guerra del
Golfo, Sensibilidad Química Múltiple (SQM) y el Síndrome de Fibromialgia (FMS).
Dr. Malcolm Hooper
Profesor Emeritus de Química Medicinal
Departamento de Ciencias de la Vida
Universidad de Sunderland
Reino Unido
Revisiones y Comentarios de
Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome:
Clinical Working Case Definition, Diagnostic and Treatment Protocols
A Consensus Document
Encefalomielitis Miálgica / Síndrome de Fatiga Crónica es una enfermedad
compleja que puede causar una incapacidad de por vida, pero ha languidecido
durante años sin el claro reconocimiento por parte de la comunidad medica.
La paradoja de la enfermedad es que puede causar severo malestar y una
marcadamente limitada actividad diaria pero, para el observador casual, las
personas con esta enfermedad pueden parecer, sin embargo, estar relativamente
bien. Debido a esta paradoja, muchos en la profesión médico han ignorado la
seriedad de EM/SFC.
Durante los últimos pocos años la ciencia hizo unos extraordinarios progresos
en la comprensión de los mecanismos básicos de EM/SFC. Sin embargo, debido
a su complejidad, poco de esta ciencia llegó a los médicos practicantes para
poder ser utilizado para aliviar el sufrimiento de los pacientes afectados por
la enfermedad. Ahora es posible definir de manera concisa las anomalías en
los sistemas neurológico, inmune, autonómico y neuroendocrino, que pueden
hacer un retrato de esta enfermedad incapacitante. La Definición Canadiense
de Consenso de EM/SFC es un resumen conciso de estos avances y permite
un diagnóstico claro para los pacientes. El Documento Canadiense de Consenso
debería ser leído e ESTUDIADO POR CADA PROVEEDOR MÉDICO.
David S. Bell, MD, FAAP
Ex Presidente del Comité Consejero del Síndrome de Fatiga Crónica,
Ministerio de Salud y Servicios Humanos de los EEUU.
Aunque la meta primaria era establecer una definición clínica de caso para
EM/SFC, el Documento de Consenso para EM/SFC es una revisión
comprensivo de EM/SFC, incluyendo patofisiología, síntomas, hallazgos
físicos y tratamientos. Este Documento de Consenso es claramente la
revisión más comprensiva de EM/SFC hasta la fecha. Graba la experiencia
de muchos que llevan mucho tiempo practicando, que provee una nueva
percepción de los signos y síntomas que jamás fue grabada en otro sitio.
Nunca antes hubo consenso en el tratamiento. Este papel no solo
considera la farmacoterapia, pero también hace recomendaciones para
la educación del paciente, la conservación de energía, acompasamiento,
técnicas de reducción de estrés, dieta e ejercicio. Uno de los aspectos
más importantes del Documento de Consenso de EM/SFC es que indica
el nivel de prueba de las varias recomendaciones.
Es
EL MANUAL para diagnosticar y tratar EM/SFC. Quizás cada consulta
que trata pacientes con EM/SFC debería utilizar este documento como
plano para diagnóstico y tratamiento.
Dr. Charles W. Lapp, MD
Director: HUNTERHOPKINS
CENTER, Charlotte, North Carolina
Comité Consejero para SFC: Ministerio de Salud & Servicios Humanos de EEUU.
Junta Directiva: Asociación Americana para el Síndrome de Fatiga Crónica
Versión: Actual por Blanca - 2 nov 2008
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