LA DOCTORA NANCY KLIMAS SOBRE SU NUEVA CLINICA Y MÁS
La doctora Nancy Klimas es una de las figuras centrales en el SFC. Destacada investigadora del SIDA a mediados de la década de los años 1980, entró en contacto con el SFC cuando pacientes con otra extraña enfermedad relacionada con una disfunción inmune aparecieron en su puerta.
Relata que, como todo el mundo “traté de no creer en ello” (en el SFC) pero (a diferencia de otros) simplemente no pudo apartar esas anomalías en el sistema inmune. Otros investigadores barrieron a esos pacientes como depresivos, pero la Dra. Nancy Klimas que tenía estudios en Psico-neuro-inmunología, sabía que una depresión no hace esto con el sistema inmune.
LA DOCTORA NANCY KLIMAS SOBRE SU NUEVA CLINICA Y MÁS
Este artículo fue publicado originalmente en el blog: http://www.forums.aboutmecfs.org - Publicado el 16 de Junio, 2010
Traducido por la Plataforma Nacional para FM, SFC, SQM. Reivindicación de derechos – Septiembre 2.010 – www.plataformafibromialgia.org
La Dra. Nancy Klimas
La doctora Nancy Klimas es una de las figuras centrales en el SFC. Destacada investigadora del SIDA a mediados de la década de los años 1980, entró en contacto con el SFC cuando pacientes con otra extraña enfermedad relacionada con una disfunción inmune aparecieron en su puerta. En la Web de Osler, ella misma relata que ella, como todo el mundo “traté de no creer en ello” (en el SFC) pero (a diferencia de otros) simplemente no pudo apartar esas anomalías en el sistema inmune. Otros investigadores barrieron a esos pacientes como depresivos, pero la Dra. Nancy Klimas que tenía estudios en Psico-neuro-inmunología, sabía que una depresión no hace esto con el sistema inmune.
Trabajando en conjunto con el Dr. Fletcher, la Dra. Nancy Klimas se esforzó y ayudó a abrir un nuevo campo en el SFC, como los dos estudios documentados sobre la disfunción de las células NK, creó un nuevo test para ello y lo relacionó con el SFC. De hecho, con el tiempo, la disfunción de las células NK se han convertido en la principal conclusión inmune en el SFC. Mientras buscaba el problema con las células asesinas naturales (NK), la Dra. Nancy Klimas llevaba uno de los tres centros financiados con los fondos federales de investigación de los EEUU para el SFC hasta que los centros fueron cerrados debido a que el programa del SFC fue traslado del NIAID a la oficina de investigación sobre la salud de la mujer.
Investigadora del SFC es uno de los muchos sombreros que lleva la Dra. Nancy Klimas. La Dra. Klimas fue una de las pasadas presidentas de la asociación IACFS/ME, y es ahora uno de los miembros del panel federal de consultores. Antes investigadora del SIDA, que dio lo máximo hasta el año pasado para concentrase el SFC, creó un maremoto cuando el año pasado dijo para el New York Times que “sus pacientes con SFC estaban mas enfermos que sus pacientes con SIDA y que si ella tuviera que elegir, sin dudar elegiría ser paciente con SIDA”. Colaboradora frecuente de los grupos de ayuda en Miami, también ha hecho varias series de videos sobre SFC para el centro de comunidad ME-CFS.
Ella tiene dos despachos, su nueva clínica, y su oficina desde hace mucho tiempo en la universidad de Miami, y también su trabajo en la Administración de veteranos en el síndrome del golfo. Viendo su trabajo en las reuniones del CFSAC es obvio que la Dra. Klimas tiene grandes metas para el SFC, y su nueva clínica, oficina médicos/instalación de investigación preparado es la evidencia para ello. Con su plan de canalizar a sus pacientes en estudios de investigación y utilizar la facilidad para formar a médicos ha creado su pequeño centro de excelencia.
No hay respuestas fáciles: Sabemos que raramente hay respuestas fáciles para los pacientes de SFC, incluso si ven a una experta como Klimas, algunas veces algunos se ponen bien, otros mejoran y otros no. Lo que expertos como Klimas pueden hacer es ofrecer el conocimiento que se tiene de la enfermedad y de los posibles tratamientos.
La Dra. Klimas (entrevista realizada a principios de este año 2010)
La nueva clínica: ¿por que ha decidido hacer esto? Usted ya parece ser la persona más ocupada del mundo del SFC. Fue presidenta del IACFS/ME, está en el comité CFSAC, es investigadora en el SFC y en la enfermedad de la guerra del golfo (GWI), tiene su puesto de medico, también ha estado tratando a pacientes de SIDA hasta ahora, ¿por que solo una clínica y no la posibilidad de clínicas a lo largo del país?
Bueno he hecho una reflexión “mirar hacia atrás y ver donde se puede hacer el mayor bien” y dejar de lado mucho del trabajo con VIH y dejar espacio para el SFC y SGG.
¿Por qué las clínicas? por mucho que yo podría, no pude expandir suficientemente las clínicas universitarias y consolidar- coordinar el carácter multidisciplinario de ello, como para sentir que estaba ofreciendo el mejor cuidado para mis pacientes.
No me malinterprete, en la universidad tenemos a fabulosos expertos del sueño, del sistema endocrino, expertos de enfermedades infecciosas, pero a menudo tengo que lidiar con las restricciones de las compañías de seguros, los recursos dispersos y la insuficiencia de mi clínica.
Gracias a donaciones privadas a la universidad, hemos añadido otro medico más a mi clínica (¡ahora somos dos!) y estoy con la esperanza de avanzar a través de la acumulación de personas que necesitan atención, y mis propios pacientes que realmente podrían beneficiarse de visitas mas frecuentes.
Pero incluso con la nueva médica, Irma Rey, no podemos atender a todos los pacientes que necesitan cuidados. Hay sitios en este país en los que los expertos están a cientos de millas, así que llenar estás necesidades parece lo más urgente, y hacerlo en un centro multidisciplinario abarata costes. La otra razón es la urgente necesidad de ensayos clínicos en nuestro campo. Hay muy pocas clínicas especializadas en SFC/EM y era tentadora la perspectiva de desarrollar un modelo de clínica con un sistema de registros médicos electrónicos adecuados para las necesidades de la investigación, así como captación in situ para el personal profesional. ¡Así que eso es lo que estoy haciendo! Si todo va bien, voy a utilizar esta clínica para desarrollar un buen modelo clínico de investigación que puede resultar en una buena técnica de evaluación y tratamiento. También podemos usar una serie de herramientas para desmitificar la evaluación de la discapacidad. ¡Algo que ya ha demostrado ser útil en nuestro primer mes!
En su nueva clínica los pacientes se reúnen durante la primera hora con una enfermera entrenada por usted en los entresijos del SFC. La enfermera les ordenará una serie de pruebas y luego en la próxima visita, un mes más tarde, el paciente se reunirá con usted para averiguar sus resultados y planificar su protocolo. Esto es diferente de otras consultas donde el paciente se reúne primero con el doctor. ¿Por qué hacerlo de esta manera?
Bueno lo que sucede realmente es de 1-2 horas inicial con la enfermera o con el médico de la clínica, luego otra media hora conmigo y el proveedor, y la visita de seguimiento otra vez con nosotros dos. La idea es conseguir una revisión amplia y completa de cada paciente que no está restringida en el tiempo de la manera habitual. Si se precisa algún diagnóstico para completar la evaluación, se soluciona rápidamente, y tan pronto como se reúnen todos los datos, visita sirve para ordenar un plan de tratamiento. A veces esto puede hacerse en una semana - el mes es una estimación si hay pruebas de laboratorio que necesitan tiempo o si está involucrada otra clínica (como una evaluación en un laboratorio del sueño)
A medida que la clínica tenga más tiempo para establecerse, habrá uno o dos médicos a tiempo completo, pero todavía estamos despegando, y empezando a tiempo parcial.
¿Tiene una batería estándar de pruebas que todos los pacientes reciben y si es así ¿en qué consiste?
No, varía según la necesidad, y también según lo que el paciente ha hecho antes de venir aquí. Pero en general hay una evaluación médica muy completa, cierto esfuerzo para evaluar la función autonómica (como mínimo presión sanguínea/pulso, pero a veces un estudio de mesa basculante), valoración inmunológica/infecciosa (varía según la exposición y anteriores análisis de sangre), investigación endocrina, evaluación cognitiva (estudio computarizado que se centra en las áreas más afectadas de SFC/EM y realmente ayuda para evaluar el grado de deterioro y la variabilidad en el tiempo). También tenemos la capacidad para evaluar el VO2 máx y algunos estudios metabólicos básicos. Si hace falta una evaluación de la discapacidad, lo hacemos con pruebas cognitivas en dos días consecutivos, una herramienta muy poderosa para medir el daño de manera objetiva.
Nuevos pacientes - visita inicial: ¿A cuánto asciende el coste clínico de una visita?
La evaluación de dos horas sin estudios adicionales cuesta alrededor de $ 700. Si necesitamos las pruebas cognitivas, la mesa basculante, etc., se agregan costes adicionales. Las tarifas son en realidad un 40% menos que lo que las aplicadas en la Universidad, y se adjuntan a los códigos apropiados en una super-factura que será presentada por el paciente a su compañía de seguros para su reembolso.
La mayoría de las aseguradoras pagan casi el total del costo de la evaluación, menos el copago habitual. Ya que las pólizas de seguro varían mucho, en algunos casos el seguro habría tenido que pagar más si nosotros hubiéramos cobrado más, pero la clínica trata de mantenerse la media cerca de un reembolso PPO.
Al no tener que ir a varias clínicas diferentes para cada cosa, el costo real de la evaluación es mucho menor que si hubieras sido remitido a cardiología, endocrinología, sueño, neuropsicologia y al final de vuelta al primer médico para reunirlo todo. Tampoco hay que convencer a ninguno de los otros médicos que la enfermedad es real, y hay una evaluación que se sintoniza a la condición. Por ejemplo, en nuestra versión de la mesa basculante no utilizamos los medicamentos que aceleran el corazón, también tomamos nuestro tiempo, para obtener una indicación exacta de la reacción de su cuerpo a una postura erguida 30 minutos después de la inclinación. Si se le cae la presión arterial o tiene un exceso de velocidad del latido del corazón - estamos monitorizando con sofisticados equipos de investigación, además de los monitores estándar y se está viendo todo, de un latido al siguiente latido del corazón - podemos poner la mesa plana antes de que sienta los extremos de los síntomas (mareos, desmayos, etc.) Entonces podemos administrar solución salina y la inclinación de nuevo, para ver si la mera manipulación del volumen es suficiente para revertir el problema.
Se va a casa con un diagnóstico y con un plan de tratamiento aprobado, mucho mejor que el enfoque de “ojalá”.
¿Si no estoy equivocada, las pruebas del laboratorio sumadas a su consulta no me costarán más que un total de $ 3300?
Estamos utilizando un laboratorio externo, y enviamos la sangre y la información del seguro al laboratorio para que se recoja por separado. Tenemos una lista con los gastos de laboratorio porque algunos pacientes llegan desde fuera del país y su aseguradora no puede ser facturada directamente. En la mayoría de los casos utilizamos el mejor laboratorio de inmunología del país (mi prejuicio) - EM Papper Lab de la Universidad de Miami. Este laboratorio es aclamado internacionalmente por sus normas rigurosas, y han hecho gran parte del trabajo que lo ponen "I" en SFC. Cuando ellos no ofrecen una prueba, o si el plan de alguien sólo cubre Quest o Labcorp, también lo enviamos allí. Los ensayos XMRV sólo están disponibles en dos sitios en este momento, y es probable que la calidad del ensayo cambie mucho durante los próximos meses. Por el momento estoy sacando un tubo extra de sangre y lo almaceno para la prueba del XMRV en cuanto las cuestiones del control de calidad se hayan solucionado.
¿Serie nacional de Clínicas? Usted prevé una serie de clínicas a nivel nacional. ¿Cómo se diferenciarán sus clínicas de SFC de otras clínicas de este tipo?
Hay varias clínicas con enfoques similares, aunque éstas se limitan a un único lugar y un único médico. Hay otras que tienen enfoques radicalmente diferentes. Un principio es que no vendemos productos, nos limitamos a proporcionar una atención sanitaria muy buena.
Estamos en un modelo occidental y multidisciplinar, utilizando, en la medida que sea posible, la medicina basada en evidencia de este campo o de enfermedades relacionadas. Los proveedores de la clínica están abiertas a enfoques orientales y alternativos, pero siempre, siempre, siempre distinguirán entre la atención que apoyada por un nivel de certeza científica, y lo que se basa menos en la evidencia, ya sea de origen occidental u oriental.
Lo más importante es la alianza franca y abierta con el paciente. Se discuten el diagnóstico y los planes de tratamiento, se pesan los méritos relativos y los riesgos, y las decisiones son tomadas en conjunto entre el médico y paciente. Cuando hay un agujero en el conocimiento médico, las clínicas del SFC están dispuestas a corregir el problema.
Con la creación desde el principio con un sistema de historia clínica que puede hacer como de registro de la investigación, les pediremos a nuestros pacientes el permiso para realizar un seguimiento a todos y desarrollar un limpio conjunto de datos.
Se puede utilizar este tipo de datos para rastrear los resultados: ¿qué medicamentos han funcionado mejor para ayudar a inducir un sueño reparador? ¿Hay un resultado de laboratorio que predice un incremento del riesgo de un resultado particular - desde gingivitis con el cáncer? Y, por supuesto, con el permiso del paciente podemos utilizar este tipo de registro para saber quién es elegible para una prueba de medicamentos, a quien habría que llamar a causa de un cambio drástico en el enfoque terapéutico, etc.
He oído que un número de pacientes está preocupado por que hay muy pocos buenos médicos, y que estamos envejeciendo. Las clínicas están diseñadas para entrenar a la próxima generación de expertos, y a la siguiente. Si pasamos esta etapa del modelo, espero reunir a expertos muy respetados para revisar y mejorar el modelo, sirviendo de segunda opinión, en consulta o online, y para almacenar años de conocimiento. Pero por ahora estamos confiando en mi propia experiencia y conocimientos, y estoy haciendo lo imposible por ver que el cuidado que se recibe es de gran valía.
Disfunción de células Natural Killer - Una cosa que me imagino que estará buscando, debido a su larga historia de investigación en esta área, es la disfunción de las células asesinas naturales. ¿Existe un subgrupo con células asesinas naturales en EM/SFC, es decir, un grupo de pacientes con EM/SFC que cumplen sus criterios de disfunción de las células asesinas naturales y un grupo que no lo hacen y, en caso afirmativo, ¿se diferencian clínicamente?
Bueno, sí - el grupo con bajo funcionamiento de las células NK está más enfermo, tiene más inflamación, más evidencia de reactivación viral. Pero no es algo estático, emergen patrones de remisión/activación, y fluctuación de la función de las células NK. Las células NK son importantes, pero también reflejan la función citotóxica de las células T - que puede ser incluso más importante. El trabajo genómico de nuestro grupo y el trabajo sobre los mecanismos de la disfunción de las células es muy importante. También es interesante que el virus XMRV pueda tener como diana a estas células.
Dicho esto - la mayoría de pacientes con SFC/EM tiene una pobre función de las células NK, que es cada vez más pobre. Puede haber otros subgrupos inmunológicos importantes, y las citocinas pueden ser la mejor manera de definirlos. Tiendo a mirar a la gente a través de una lente "¿qué puedo arreglar?" – y de buscar así los patrones que sugieren estrategias de tratamiento.
SIDA y SFC. Usted informó que llegó a arrepentirse de declarar en el New York Times que su pacientes con SIDA tenían más suerte que sus pacientes con SFC. Hace poco estuve releyendo la Web de Osler y Hilary Johnson la citaba diciendo lo mismo - ¡y eso fue hace 10 años! Por lo que recuerdo el hecho que los investigadores encontraron con bastante rapidez evidencia de disfunción inmunitaria masiva en las células ayudantes-T de pacientes con SIDA, pero nada en el sistema inmune de los pacientes con EM/SFC ha hecho torcer las cabezas de los médicos tradicionales. Sin embargo, la evidencia de las células asesinas naturales está allí. ¿Es la disfunción de las células asesinas naturales en EM/SFC disfunción de las células-T ayudantes del SIDA? y en caso afirmativo, ¿por qué no obtiene mas atención? ¿O es que el SFC es mucho, mucho más complejo de lo que alguna vez lo fue el SIDA?
Bueno, tiene que estar de acuerdo que mueren tantas personas con SIDA era imposible de ignorar, y que al principio el diagnóstico se consideraba sentencia de muerte. En el 2010 las cosas son muy diferentes, y mis pacientes con SFC/EM están mucho más enfermos hoy en día, y sí, algunos de ellos mueren de condiciones relacionadas a SFC/EM. Pero, el cociente de la miseria en SFC/EM es terriblemente alto, día tras día.
Creo que el trabajo en el XMRV ya está atrayendo el interés de algunos nuevos científicos fabulosos hacia nuestro campo. Pero no se puede ignorar otro grupo de científicos asombrosos - biólogos de sistemas. Ellos toman nuestros datos complejos que describen el sueño, sistema inmunológico, endocrino, autonómico, añaden la genómica y hacen magia computacional que debe conducir a nuevas terapias y enfoques. Yo le sugeriría entrevistar a Gordon Broderick en algún momento, le gustaría el proceso.
Sistema inmunológico En conversaciones pasadas y entrevistas has hablado de lo difícil que es dar una receta en blanco para pacientes con EM/SFC en cuanto al funcionamiento de su sistema inmunitario, los pacientes pueden exhibir activación y/o inhibición inmune en las diferentes áreas del sistema inmune; por eso hay que tener mucha atención cuando se prescriben medicamentos inmunes de manera regular. ¿Es usted capaz de identificar los diferentes subgrupos inmunológicos y tratarlos en consecuencia?
Sí, creo que sí. Pero para cambiar el estándar de los cuidados se necesitan ensayos clínicos que comprueban esta experiencia en estudios buenos con control y placebo....... Así que necesitamos investigación clínica, y miles de pacientes y sujetos potenciales para la investigación en bases de datos...
Este tipo de sintonía fina selecciona, por ejemplo, los pacientes con niveles muy altos de TNF o de inhibidores de TNF, o pacientes que con claridad replican EBV o HHV6 para antivirales. Parte de este trabajo se puede hacer como una serie de casos, como el trabajo del Dr. Lerner con valgangcyclovir (Valcyte). Pero al final tendremos que ser capaces de ir a las empresas farmacéuticas, con suficientes pacientes dispuesto en mano, para proponer estudios costo efectivos de fases 2 y 3 que se traducirán en la etiquetas en los medicamentos.
Más allá de los beneficios evidentes para los pacientes cuando los proveedores tienen estrategias de tratamiento demostradas, también es importante que los tratamientos sean asequibles. La práctica generalizada de la prescripción "off label" es cada vez más rechazada por las políticas de reembolso de seguros, y muchas de las terapias propuestas tienen costos excesivos.
Los agentes patógenos - Los patógenos son un tema de amplio interés para los pacientes del SFC, muchos de ellos enfermaron a raíz de un cuadro infeccioso. Escucho todo tipo de conclusiones diferentes en cuanto a los patógenos. Dejando a un lado el XMRV ¿nos puede dar un porcentaje general de pacientes con que dan positivo para EBV o HHV6 o Borrelia o para otros agentes patógenos en su consulta?
Bueno, estimándolo - no he analizado los datos desde hace tiempo, pero con los puntos corte de reactivación de Montoya, un 60% de mi población hubiera cumplido los criterios de inclusión para el estudio Valcyte. Lyme menos, en parte porque el sur de Florida tiene ahora pocos casos que el NE, aunque el norte del estado de la Florida está alcanzando al NE del pais. Todavía veo algunos casos, y compruebo el Lyme en todos mis pacientes, que todavía no han sido analizados.
Algunos médicos aplican terapia antiviral a largo plazo y otros no. ¿Formará la terapia antiviral a largo plazo – más o menos un año - parte de su terapia?
Esta es una decisión caso por caso. El Dr. Lerner tuvo la amabilidad de publicar su experiencia con una serie grande de pacientes, y eso fue muy útil. Los estudios del Dr. Montoya también han dado credibilidad a la utilización de antivirales en los casos concretos. Pero el medicamento es caro y potencialmente tóxico y claramente no ayuda a los pacientes con trastorno límite o títulos bajos de anticuerpos. Así que en cada caso hay que revisar riesgo/beneficio, otras opciones, si será cubierto por el seguro, etc.
XMRV ¿Analiza usted el XMRV en sus pacientes o prefiere esperar a pruebas estandarizadas validadas? Si esta recibiendo resultados de la prueba ¿puede darnos una idea del porcentaje que está dando positivo por PCR o por cultivo? ¿Ha observado ciertos patrones emergentes? - (Esta pregunta fue hecha hace varios meses)
Estoy a favor de esperar mejores pruebas. Es probable que establezcamos una en el laboratorio de la Universidad, pero se trata de mucho trabajo de control de calidad antes de que vaya a ser un buen estudio. Le pregunté al director del laboratorio de Diagnóstico Clínico, y tienen cerca de un 10% de positivos, aunque es posible que hayan establecido su punto de corte para los positivos un poco alto. VIP Dx, afiliado al WPI, está testando las muestras negativas con más pruebas que implican cultivo y activación de la expresión viral. No sé cuál podría ser su tasa de positivos en el SFC en las muestras comerciales.
Todavía estamos en el aire, hasta cierto punto, respecto al XMRV. Durante casi 20 años la comunidad de pacientes se ha preguntado si el retrovirus de la Dra. DeFreitas en la década de 1990 fue realmente refutado. Cree usted que, teniendo en cuenta toda la atención dada al XMRV, que durante los dos próximos años a medida que avanza la investigación que – si resulta - vamos a por lo menos tener una respuesta clara acerca de este virus; es decir, partes de la comunidad de pacientes se preguntarán ¿si al XMRV se le dio un trato justo?
¡A sacar la bola de cristal! No creo que a la Dra. DeFreitas se le dio un trato justo en los años 90. Todos ese trabajo temprano se hizo con muestras bastantes pequeñas, y con técnicas que han mejorado enormemente. Pero las imágenes de retrovirus en ciernes, tanto de su trabajo, como del de Mike Holmes en Nueva Zelanda son difíciles de explicar.
El XMRV será todo un tema de polémica durante un tiempo, ya que puede haber grandes diferencias regionales, diferencias de muestras y diferencias de ensayo.
Una tecnología muy emocionante a la vuelta de la esquina es el análisis del genoma entero. En estos estudios se secuencia todo el ADN en la célula - ya sea viral o humana - y a continuación se obtienen los bancos de datos para tratar de leer el código.... no se tiene que saber el nombre del virus que está buscando. Todavía no conocemos todo el código, pero es un campo que crece muy rápidamente...
Estamos planeando un estudio como el que ahora mismo llevamos para los pacientes con Síndrome de la Guerra del Golfo, y espero poder presentar otro para el SFC en primavera a la NIH.
Las terapias conductuales Usted ha trabajado con el Dr. Antoni en la terapia cognitivo-conductual (que él llama el manejo del estrés) y ha denotado que puede ayudar a algunos pacientes. ¿Formará esta terapia cognitivo-conductual (TCC) del estrés parte del tratamiento para algunos pacientes?
Sé que la TCC es una palabra maldita para algunas personas, en base a las políticas generalizadas de cuidados sanitarios que niegan a otras opciones. Pero cuando se utiliza junto con un enfoque médico efectivamente puede ser muy útil. El acompasamiento es uno de los principios clave de la TCC, el banco de energía es otra frase para la misma cosa.
Definitivamente se discutirá a los pacientes interesados el acompasamiento, la TCC en grupos pequeños y la individual. Tenemos la suerte de tener psicólogos afiliados a la clínica con mucha experiencia en SFC, y con el éxito reciente de la terapia de grupo telefónica del Dr. Antoni para pacientes más confinados en su domicilio, vamos a ofrecer también tratamiento por teléfono o por videoconferencia.
Desde la Conferencia de Reno sobre el Dr. Antoni
El Dr. Antoni señaló que la TCC ha demostrado ser eficaz para mejorar la función inmunitaria en VIH-SIDA y en otras enfermedades. Su objetivo era utilizar las técnicas de manejo del estrés (a la que llamó su terapia cognitiva-conductual de gestión de estrés (CBSM)) para regular la respuesta al estrés (eje HPA) y mejorar así el funcionamiento inmune. Utilizó dos técnicas – la terapia cognitivo-conductual para mejorar las habilidades de afrontamiento, 'evaluaciones' cognitivas, etc., - y terapias de relajación como la relajación progresiva muscular, ejercicios de respiración, meditación de atención plena y visualización para reducir el estrés.
