ANDREA MÁRQUEZ LÓPEZ-MATO, GLORIA PIZZUTO; DELIA OSTERA
SÍNDROME NEUROQUÍMICO MÚLTIPLE O SÍNDROME DE DISFUNCIÓN O SÍNDROME DE SENSIBILIDAD CENTRAL
En 1994 Yunus englobó a la fibromialgia, el síndrome de intestino irritable, el síndrome de fatiga crónica, el síndrome de piernas inquietas, la cefalea tensional, la dismenorrea primaria, la cistitis intersticial, el síndrome por dolor miofascial y el dolor de la articulación temporo-mandibular, entre otros dentro del síndrome disfuncional ya que presentaban características clínicas comunes y respuesta a agentes serotoninérgicos o noradrenérgicos, proponiendo como hipótesis la existencia de una disfunción neuroendócrina-inmune (alteraciones de neurotransmisores y hormonas) que establecía un nexo entre todas ellas.En 1999, Simon Wessely y cols incluirían a estas patologías en el término genérico de síndromes somáticos funcionales (SSF), insistiendo en la fuerte asociación que presentan los síntomas somáticos y su despertar por el distrés emocional, presentando todas ellas una serie de elementos comunes
En la actualidad se considera más oportuno el término síndrome de sensibilidad central (CSS). Comparten la prevalencia femenina, el dolor, el cansancio, los problemas de sueño, la hiperalgesia generalizada y una falta de pruebas macroscópicas o microscópicas en los tejidos periféricos.
Datos recientes comprueban la hipótesis de que todos estos desórdenes comparten un mecanismo biofisiológico de disregulación neurohormonal. Parece que los problemas neurológicos provocan una sensibilización central, lo que implica cambios a nivel molecular, químico y funcional en el SNC provocando una amplificación y generalización de dolor y una intensificación de otras sensaciones.
Es decir que la sensibilización central se puede definir como la “hiperemocionabilidad” de las neuronas del SNC en respuesta a los noci-estímulos periféricos, de manera que hay una respuesta exagerada a un estímulo doloroso normal (hiperalgesia), duración superior de la respuesta a un estímulo corto (dolor persistente), y una respuesta de dolor después de un estímulo normalmente no-nociceptivo, como tocar o frotar (alodinia).
Los efectos de este bombardeo sensorial a las sinapsis del asta dorsal medular provoca información errada o distorsionada a las estructuras supraespinales, que hace que el estímulo se interprete con diferente modulación perceptiva, cognitiva y afectiva. Las neuronas de la médula dorsal sufren cambios a nivel celular, molecular, químico e incluso anatómico. Esta neuroplasticidad dorsal y central da como resultado final, un estado de hiperemocionabilidad y hipersensibilidad de las neuronas del SNC.
Los cambios neuroplásticos periféricos incluyen cambios transinápticos neuroquímicos, aumento del calcio intercelular, activación de los segundos mensajeros, expresión exagerada de protooncogenes como c-fos y una alteración de la permeabilidad de la membrana celular. Los mediadores químicos que se alteran incluyen la sustancia P, la neurokinina A, el péptido relacionado con gen relacionado a la calcitonina (CGRP), la somatostatina, la colecistoquinina, el VIP y la galanina. Todo se conjuga para provocar aumento de AAE tipo glutamato e hiperactivación de recetor NMDA.
Es decir que Yunnus fue visionario al pensar que el nombre correcto del síndrome que agrupa a estas enfermedades es el de Síndrome de Sensibilidad.
Describiremos las principales entidades, con más detenimiento en las que más son objeto de consulta en nuestra especialidad.
FIBROMIALGIA
La Fibromialgia es un síndrome complejo caracterizado por dolencias musculoesqueléticas varias con amplificación de la percepción del dolor y síntomas sistémicos difusos pero característicos.
El dolor de músculos y tejidos blandos se describe como profundo, irradiado, torturante, punzante o urente y varía de leve a severo. Los pacientes tienden a despertarse debido a los dolores y a la rigidez del cuerpo, que les impide posiciones cómodas aún durante el descanso.
Para algunos, el dolor disminuye durante el día y aumenta nuevamente en las horas de la noche, aunque muchos de ellos presentan dolor implacable durante las 24 hs. El dolor puede aumentar con la actividad exagerada, el frío, el clima húmedo, la ansiedad y el estrés.
Históricamente la fibromialgia o reumatismo tisular como la denominaban los autores alemanes fue descripta por Frioriep hace más de 150 años.
En 1904, Gowers acuña el término fibrositis para describir este cuadro de dolor de origen muscular, pensando que se debía a cambios inflamatorios en la estructura fibrosa de los mismos.
A finales de los años treinta aparecieron dos términos relacionados: síndrome miofascial de Travell y reumatismo psicógeno de Boland. En este mismo contexto se define el punto gatillo o trigger point como hallazgo característico.
El concepto de fibromialgia se acuñó recién en la década de los setenta gracias a los estudios de Smythe y Moldofsky, que describieron un cuadro de dolor crónico de origen musculoesquelético con la existencia de lugares específicos donde el umbral del dolor es más bajo que en los controles, que llamarían “puntos dolorosos”. También son los primeros en describir una alteración de la fase 4 del sueño asociada al dolor muscular.
Hoy se sabe que lo que existe es un disturbio generalizado de la manera en que el dolor es procesado por el cuerpo que se traduce en alodinia (sensaciones no dolorosas que son traducidas en sensaciones dolorosas) e hiperalgesia. Son característicos los puntos sensibles (Tender Points), en 11 de 18 puntos específicos descriptos en toda la literatura que comprenden sitios descriptos del tejido fibroso o músculos de: cuello, hombros, tórax, región lumbar, glúteos, muslos, rodillas y codos)
La enfermedad tiene una mayor frecuencia entre las mujeres de 20 a 50 años de edad y su prevalencia se ha estimado entre 0.7 y 13 % para las mujeres y entre 0.2 y 3.9 % para los hombres.
Hoy se considera que a los puntos álgidos, siempre se suman alteraciones del sueño y es frecuente la sintomatología gastrointestinal comórbida, Puede acompañarse de hipersensibilidad a diferentes olores, sonidos, luces y vibraciones.
Otros síntomas no son imperativos y varían según la edad de presentación.
En la gente mayor generalmente hay hinchazón de los tejidos blandos, y sintomatología de depresión psicofísica endógena o sintomática. En jóvenes son comunes, la incomodidad después del ejercicio ligero, la fiebre ligera y la temperatura corporal mas baja de lo normal.
Resumiendo, según los criterios diagnósticos clínicos de las últimas revisiones publicadas se destacan:
Presencia de dolor predominantemente mecánico.
Rigidez matutina o tras reposo.
Distribución específica de puntos gatillos en la inserción muscular o en el propio músculo, pero no en áreas de inervación “densa Alteraciones del sueño como ser: insomnio, sueño ligero, despertar frecuente, bruxismo y sueño no reparador.
Fatiga de aparición matutina con leve mejoría después para progresivamente ir aumentando a lo largo del día.
Cefalea tensional en el 50% de los pacientes.
Parestesias e inflamación subjetiva con frecuencia bilateral.
Sintomas psiquiátricos como ansiedad, depresión, distímia, trastornos de pánico y cuadros de fobia simple (70 A 90%).
Sintomas gastrointestinales como colon irritable: dispepsia, flatulencia, náuseas, estreñimiento, diarrea o cuadro pseudoobstructivos, etc. (30-60%).
Síntomas genitourinarios como dismenorrea, síndrome premenstrual y vejiga irritable. (30-50%).
Síntomas vegetativos y funcionales como extremidades frías, boca seca, hiperhidrosis, disfunción ortostática y temblor.
Fenómeno de Raynaud.
Intolerancia a múltiples fármacos.
Alteración del eje límbico-hipotálamo-hipófisis-adrenal.(sobre las cuales hablaremos más tarde).
Conviene resaltar que en gran número de casos existen síntomas y hallazgos objetivos de otras enfermedades asociadas, siendo en la mayoría de las ocasiones artrosis o un síndrome doloroso de partes blandas localizado. Durante la exploración física tanto la movilidad articular como el balance muscular y la exploración neurológica son normales, sin apreciarse signos inflamatorios articulares. Se aprecia habitualmente una hiperalgesia generalizada que se acentúa al presionar sobre las prominencias óseas y uniones músculo-tendinosas (entesopatía).
No existen pruebas complementarias ni datos radiológicos que apoyen el diagnóstico, siendo la normalidad de las mismas un apoyo más al realizar el diagnóstico. Aun así, deben realizarse una serie de pruebas con el fin de realizar el diagnóstico diferencial correctamente
Como gran novedad se ha impuesto la determinación de anticuerpos PAP (antipolimerasa) ) que pareceria ser prometedor en la sensibilidad diagnóstica.
Existen síntomas fibromialgicos en otras enfermedades, que se deben tenerse en cuenta para el diagnóstico diferenciancial como cáncer, síndrome de fatiga crónica, depresión , infección por HIV, hipotiroidismo, síndrome del intestino o colon irritable, enfermedad de Lyme, artritis reumatoidea o apnea del sueño. Algunas de estas entidades han sido reagrupadas como un cuadro nuevo denominado síndrome sensitivo central, que le ha dado nombre a este capítulo y sobre el cual nos explayaremos al final del capítulo
Las causas descriptas como posibles factores etio-patogénicos son las alteraciones del ritmo circadiano, el stress, algunos agentes infecciosas y cambios en el metabolismo músculo-esquelético, posiblemente generados por la disminución del flujo sanguíneo.
En un estudio reciente, se determinaron los niveles de sustancia P en LCR de 15 pacientes con fibromialgía que presentaron elevada la sustancia P ; mientras que en los pacientes con dolor miofascial o fatiga crónica (los que serán descriptos más adelante) arrojaron valores normales.
Es importante recalcar que las publicaciones recientes le atribuyen a la fibromialgia componentes genéticos importantes, con una base autosomal dominante.
Los descubrimientos de alteraciones a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, plantean que el disbalance podría justificar la teoría de "índrome relacionado al estrés". Recientes investigaciones apoyarían la hipótesis de que la elevada actividad de CRH determinaría muchos síntomas de la fibromialgia y múltiples alteraciones en los ejes hormonales
Por otra parte se han descrito cambios morfológicos a nivel muscular probablemente ligados a la fibromialgia denominadas fibras “ragged-red”, “rubber band” y fibras apolilladas, que orientaban hacia una causa muscular del proceso. Esto se basa en la objetivación de cambios funcionales, sobre todo disminución de fuerza muscular y cambios tróficos.
Otros factores que se han implicado son alteraciones a nivel de la microvascularización, con disminución del número capilares por cm2, disminución de niveles de enzimas oxidativas y disminución de niveles de somatomedina C que darían lugar a problemas isquémicos musculares sintomáticos
Sin embargo, las nuevas teorías la describen como una enfermedad de la fascia
Recordemos que la fascia es una “aponeurosis o expansión aponeurótica” que envuelve músculos tendones y sus articulaciones con las partes blandas. Se cree que esta enfermedad y otras relacionadas podrían obedecer a retracciones de las fascias que explicarían el dolor y su irradiación por compromiso de células y matriz constituyentes de este tejido (fibroblastos, mastocitos, macrófago, colágeno, elastina, líquido intesticial, componentes de la microvascularizaciòn., etc)
El desconocimiento de la etiopatología de la fibromialgía tiene implicancias en la poca confiabilidad terapéutica
Se describen como potencialmente terapéuticos a los abordajes múltiples, de los cuales resumiremos algunos.
El tratamiento con antidepresivos como amitriptilina o dalcipran parece efectivo en algunos casos, ya que en dosis bajas pueden disminuir la sintomatología depresiva comorbida o subyacente, relajar los músculos craneofaciales y esqueléticos, mejorar la calidad del sueño y estimular la liberación de endorfinas analgésicas. La potenciación de fluoxetina con amitriptilina es recomendable avalada en nuevos trabajos.
La única benzodiacepina que ha superado pruebas estrictas de control es el alprazolam.
La pregabalina fue aprobada recientemente por la Food and Drug Admistration Norteamericana (FDA) y la gabapentina es utilizada desde hace algunos años con éxito moderado.
Debe ser evitado el uso de analgésicos narcóticos, excepto en pacientes con dolor moderado a severo, importante empeoramiento funcional e ineficacia o intolerancia a otras medidas farmacológicas. Su prescripción requiera un seguimiento estrecho dada la tolerancia y dependencia que se deriva de su uso prolongado. El ibuprofeno es el único AINE que se ha demostrado beneficioso sólo y mucho más si es usado en combinación con alprazolam.
El único relajante muscular que ha demostrado beneficio en FM es la ciclobenzaprina (10 a 30 mg/d)) usada sola o en combinación con ibuprofeno.
Se suelen asociar zolpidem o zopiclona ya que es fundamental regularizar el sueño. El uso de amitriptilina puede reemplazar esta indicación.
Se han estudiado los efectos del 5 hidroxitriptófano, las calcitoninas, el ondansetron, la hormona de crecimiento, el ácido málico y las sales de magnesio con resultados poco concluyentes.
Las medidas higiénico dietéticas son fundamentales. Se indica dieta sana sin estimulantes, buen aporte vitamínico (incluyendo aporte extra de omega 6) y ejercicio aeróbico de bajo impacto. El estiramiento suave, los masajes ligeros, la acupresión, la acupuntura y las técnicas de relajación también pueden ayudar a mejorar los síntomas.
Concluyamos que la fibromialgia es un problema crónico y común, cuyos síntomas algunas veces mejoran; pero en otros casos pueden empeorar y continuar durante meses o años.
El tratamiento y su seguimiento es multifacético. No hay pruebas de que el síndrome de fibromialgia genere un aumento en la tasa de mortalidad pero es discapacitante durante toda su presentación con empeoramiento o mejoría espontánea en su evolución
SÍNDROME MIOFASCIAL
El Síndrome miofascial puede confundirse con la fibromialgia, como históricamente se ha hecho. Sin embargo existen características diferenciales que nos ayudan al diagnóstico correcto
El Síndrome Miofascial está definido por la presencia de puntos gatillo, muy específicos y localizados mientras que en la fibromialgia existen puntos dolorosos o sensibles sin la característica zona de dolor referido al presionarlos. La relación entre puntos gatillo y puntos sensibles puede parecer no muy clara. Sin embargo los puntos gatillo son usualmente muy sensibles a la palpación, ocasionando contracción muscular y dolor.
La patogénesis del dolor en el Síndrome Miofascial no es conocida, aunque se han postulado mecanismos nociceptivos, alteraciones mecánicas y patología muscular primaria, similares a los propuestos para la fibromialgia. Recalquemos desde ya, que al igual que esta, en el síndrome miofascial se informan también anormalidades psicológicas y alteraciones del sueño.
Sin embargo a diferencia de lo que acontece con la enfermedad que nos precede, el dolor miofascial mejora o se alivia inmediatamente después de aplicar métodos locales, como ser la infiltración,
Además los pacientes con dolor miofascial usualmente no tienen síntomas de fatiga crónica, depresión, ni disturbios en el sueño.
A los tratamientos postulados para la fibromialgia, que pueden ser efectivos en el dolor miofascial, se agrega en respuesta específica la terapéutica con toxina botulínica. Así, estudios recientes sugieren que la toxina posee efectos analgésicos de forma independiente a su acción como agente que provoca denervación química sobre el músculo. Esta acción analgésica parece estar mediada por la inhibición de liberación de glutamato y la reducción en la producción de sustancia P. Recalquemos acá que su inyección en el músculo determinado es más eficaz que la inyección con placebo o con anestésicos locales junto a corticoides.
Por otra parte y como terapéutica específica, la aplicación tópica de capsaina parece ser muy efectiva por su acción sobre la depleción de las fibras sensitivas C de sustancia P.
SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA (SFC)
El Síndrome de Fatiga Crónica e Inmunodeficiencia (CFIDS, por sus siglas en Inglés) merece un apartado propio ya que es la máscitada de este grupo de enfermedades.
Podemos decir que la primera descripción fuehecha por Beard en 1869, quien lo bautizó como agotamiento nervioso. En esa época, estos enfermos eran comúnmente llamados de sofá o de cama; también fue denominado “housewife syndrome”
El SFC es también conocido como encefalopatía miálgica en Gran Bretaña y Canadá, debido a una epidemia en Londres en 1955; o como Síndrome de disminución de las células asesinas naturales en el Japón. En Gran Bretaña también se utiliza el nombre “post viral fatigue syndrome”, pero el nombre más utilizado en general es Síndrome de Fatiga Crónica, a secas
El Síndrome de fatiga crónica por inmunodeficiencia fue descripto en Los Estados Unidos en 1988
Actualmente se considera que más del 5% de la población mundial padece esta enfermedad, siendo la proporción de 1 a 10 del SFC sobre la fibromialgia.
Los factores predisponentes incluyen pacientes de edad avanzada, sedentarismo; trabajo excesivo o estrés, el inicio durante la rehabilitación postquirúrgica; o al antecedente de enfermedad vascular o vassculopatía periférica.
Como detalla Cozzani, en una de nuestras obras anteriores hay aspectos importantes para tener en cuenta. Toma como base el hecho que el concepto de FC no es sinónimo de SFC. El SFC representa una subcategoría diagnóstica, de baja incidencia (aproximadamente solo un 10%), de las múltiples causas responsables de la FC.
Reconoce que la diferenciación clínica entre ambas es muchas veces difícil de realizar. Se discute aun si son parte del mismo cuadro, sólo diferenciados por la intensidad de los síntomas, o si son entidades cuali y cuantitativamente distintas.
El SFC presenta un pico de aparición estacional, en otoño, por lo que se lo ha vinculado a un probable origen infeccioso coincidente con la mayor incidencia de procesos infecciosos en dicha estación. Es más frecuente en el sexo femenino. Los niños y los adolescentes también pueden padecerlo. Cuando afecta a este grupo etario su aparición en el curso de una enfermedad es más temprana y su pronóstico de recuperación es más favorable. Esta particularidad evolutiva marca una notoria diferencia clínica, ya que la recuperación funcional en adultos es poco frecuente. Una presentación inicial menos severa tiene valor predictivo de mejor evolución. En contrapartida existen factores que permiten suponer un mal pronóstico. Ellos son:
más de 8 síntomas inexplicables en el momento de la presentación.
historia previa de distimia.
duración de la fatiga por más de 1.5 años.
menos de 16 años de educación general, ya que existe una asociación estadística entre el nivel sociocultural y el pronóstico.
edad mayor a 38 años cuando se inicia del cuadro.
cuando en el paciente predomina la creencia que todo se debe a una causa física.
Por lo general el inicio del SFC es súbito y ocurre como una enfermedad febril inespecífica asociada a dolor de garganta, debilidad y dolorimiento generalizado de corta duración. Su curso puede ser insidioso o remedar un cuadro gripal o gastroentérico más que a una mononucleosis.
Recalca que el SFC tiene una morbilidad mucho mayor que la fatiga en sí misma. En este síndrome, la mayor severidad de la fatiga no ha podido ser vinculada en forma fehaciente con una fatigabilidad neuromuscular anormalmente aumentada. Se ha postulado que la misma sería secundaria a una menor disponibilidad de oxígeno, lo que conduce a una menor oxidación aeróbica muscular. También se ha informado la presencia de enterovirus RNA en el músculo de pacientes con SFC que presentan una importante mialgia. Debido a este hallazgo se postula que el daño muscular directo ocasionado por la replicación viral podría ser el responsable de la mayor severidad de la fatiga. Sin embargo, la ya mencionada "mayor severidad" puede ser ocasionada por más de una causa. Entre estas deben considerarse el estado de ánimo, las creencias sobre la enfermedad, el medio ambiente y el nivel de actividad del paciente. Todas juegan un rol fundamental para la comprensión integral del cuadro.
En aquellos casos de comienzo insidioso y curso evolutivo más largo, el compromiso funcional y las dificultades terapéuticas son mayores. Además, cuanto más largo es el tiempo de evolución, más importante es el deterioro cognitivo.
A pesar de todos los avances, en la actualidad el SFC es un diagnóstico de exclusión.
Sin embargo, están claros los estándares para el diagnóstico del síndrome de fatiga crónica que han sido definidos por el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de Canadá del año 2006. Dichos estándares incluyen:
Astenia (cansancio) intensa y fatigabilidad fácil, que no merma con el descanso nocturno, incluso sin haber realizado esfuerzo físico.
Inicio generalmente repentino, a veces después de un cuadro similar a una gripe. También puede aparecer tras una mononucleosis infecciosa u otras enfermedades víricas
Curso con desorientación, pérdidas de memoria a corto plazo, confusión e irritabilidad (afectación neuro-cognitiva).
Trastornos del sueño: sueño no reparador e hipersomnia.
Dolor muscular.
Faringitis miálgica (dolor de garganta).
Dolor con la palpación de ganglios linfáticos de cuello o axilas.
Fiebre leve (38,3º o menos).
Dolores de cabeza.
Fotofobia (hipersensibilidad a la luz).
Todos los síntomas deben presentar una duración de al menos seis meses, pudiendo persistir años.
Se recalca, que en el área clínica, tiene especial importancia la presencia de febrícula, con o sin escalofríos, la sudoración nocturna y la debilidad muscular, además de los dolores musculares o articulares. Se subrayan, como otros antecedentes de importancia relativa a las faringitis o molestias faríngeas, las adenopatías dolorosas, la hipersensibilidad cutánea y la diarrea persistente En el área neurológica, se describen cefalea, pérdida de memoria, trastornos visuales y diferentes grados y tipos de alteraciones del sueño o insomnio.
En el área psiquiátrica, se objetivan algunos cambios bruscos del estado de ánimo, descenso de las funciones cognitivas, disminución de la volición y ataques de pánico.
Entre las hipótesis etio-patológicas, ya desde hace 10 años, algunos autores realizan una descripción pormenorizado.; destacando las siguientes;
1) Viral, ya que se hallaron anticuerpos contra el herpes virus de Epstein Barr: Herpes simple y Citomegalovirus, Herpes virus HHV-6, y enterovirus como polio, coxsackie y echo.
2) Inmunodeficiencia, en la cual se supone que algún agente daña el sistema inmunitario, acudiendo el sistema celular T, que libera citoquinas las que provocan la enfermedad; siendo fundamental la acción de la interleuquina 2. Se ha descubierto que en los los pacientes existen menos linfocitos citolíticos naturales (Natural Killer) o un descenso en la actividad (NKCA) de estos en comparación con grupos de referencia sanos. Esto parece ser debido a una disminución de la Los enfermos con actividad NK más disminuida parecen tener mayor afectación cognitiva.
Asimismo, se han observado diferencias en los marcadores de activación de linfocitos T; pero, de nuevo, no todos los especialistas han observado estas diferencias consistentemente. En cualquier caso, las subpoblaciones linfocitarias parecen estar aumentadas para CD38 y CD26 (marcador de activación celular) y disminuidas para CD8 (una célula supresora). La producción de anticuerpos parece incrementada, lo que favorece la aparición de inmunocomplejos circulantes.
Parece interesante la hipótesis que afirma que una serie de detonantes, como los tóxicos químicos o las infecciones víricas, tal vez den paso a una alteración crónica de citoquinas que conlleva al Síndrome de Fatiga Crónica (SFC). Varios estudios también han revelado que es probable que los pacientes tengan un historial de alergias mayor que los grupos de referencia sanos. Las alergias podrían ser un factor de predisposición, pero no puede ser el único, ya que no todos los pacientes padecen alergia.
3) Retrovirus, HIV, HTLV-1 y HTLV-2 que han sido hallados en pacientes con SFC.
Se ha propuesto que la activación anormal de la Ribonucleasa L (RNAsa L) o la aparición de alguna fracción específica de esta, podría tener valor en el diagnóstico del SFC. Por el momento esta posibilidad se encuentra en el terreno de las hipótesis y la prueba debe ser considerada experimental y sin valor clínico reconocido.
4) Hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, ya que numerosos estudios han indicado que el cortisol y la CRH aumentadas en síndromes de estrés o depresión puedan contribuir a los signos sistémicos y a la alteración inmune del SFC.
5) SNA. Se hipotiza que la activación continuada del SNA acaba produciendo un efecto inverso que contribuye al desarrollo del Síndrome de Fatiga Crónica en personas susceptibles
demostrada por la Hipotensión Mediada Neuralmente (HMN).
6) Cambios moleculares. Se describe una disminución en la fosfocreatina muscular, Nuevas teorías subrayan la posibilidad de una acumulación de protones, que ocasionan la fatiga muscular; con descenso del glucógeno muscular y la glucosa en sangre. Hay un aumento en plasma de la relación entre la concentración de triptofano libre y los aminoácidos de cadena ramificada. Deducen que la acumulación de protones que se ve al realizar esfuerzos físicos es mayor aún en gente sedentaria y que como en ellos disminuye la actividad aeróbica y aumenta la glucólisis anaeróbica, hay un desmesurado aumento de los niveles de ácidos grasos plasmáticos, pues la oxidación no alcanza a consumir el total de los ácidos grasos movilizados. El aumento de los ácidos grasos en plasma aumenta indirectamente la concentración triptofano, y su ingreso al SNC eleva el nivel de serotonina cerebral, lo que actuaría como causa subyacente o perpetuadora de la fatiga central que se así se manifestaría
7) Alteraciones del sueño, ya que en el SFC se han encontrado trastornos periódicos de la motilidad, apneas, narcolepsia y somnolencia diurna.
SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE o SII
El síndrome del intestino irritable o colon irritable es un conjunto de síntomas crónicos caracterizados por dolor abdominal y/o cambios del ritmo intestinal, acompañado o no de una sensación de distensión abdominal, sin que exista una alteración morfológica, metabólica o infecciosa que lo justifique.
La incidencia de este cuadro clínico es mayor en los países desarrollados, en las mujeres y en los menores de 40 años.
Los síntomas principales de este cuadro clínico son el dolor abdominal difuso junto con sensación de distensión, además de la alteración en la consistencia de las heces (presencia de diarrea o estreñimiento). El paciente suele alternar periodos de diarrea con los de estreñimiento, aunque puede predominar uno de ellos.
Las características del dolor abdominal son que está asociado a urgencia o cambios en la frecuencia/consistencia de las deposiciones, que es de predominio diurno y no quita el sueño, que es de intensidad leve o moderada, que no suele durar más de 2-3 horas, que es localizado en hemiabdomen inferior, y no suele irradiarse a otro sitio y que suele aliviarse tras la defecación.
Además de los síntomas anteriores, también se puede presentar sensación nauseosa, vómitos, etc., regurgitación de alimentos o ácido, urgencia fecal., sensación de evacuación incompleta, saciedad precoz tras la ingesta y dolor torácico de origen no cardiaco.
Este síndrome se asocia con mayor frecuencia a otros síntomas de enfermedades ginecológicas como dismenorrea o dispareunia, enfermedades psiquiátricas como bulimia, depresión, ataques de pánico, alteraciones urológicas como cistitis, o enfermedades idiomáticas como fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, etc. Ya detallaremos mas adelante la agrupación de casi todas ellas bajo el concepto de un nuevo síndrome llamado disfuncional o sensitivo central.
Hay diversos mecanismos causales deben ser analizados cuando se enfoca una terapéutica integradora del síndrome de intestino irritable ya que las nuevas investigaciones destacan la significación de la hipersensibilidad visceral con umbral disminuido al dolor (o hiperalgesia), presente en la patogenia del SII. Esta hipersensibilidad visceral contrasta con una sensibilidad somática normal, y datos recientes sugieren la existencia de mecanismos periféricos que producirían la activación de nociceptores ocultos en la pared intestinal y la sensibilización de los mastocitos cercanos a las terminales aferentes sensoriales. Un proceso inflamatorio primario como una gastroenteritis aguda, o factores luminales como componentes de la dieta o sustancias químicas endogenas involucradas en el proceso digestivo, podrían gatillar procesos inflamatorios y/o inmunológicos que estimulen los mastocitos o las terminales sensoriales.
Otros estudios proveen evidencia sobre la existencia de un anormal procesamiento central de los estímulos sensoriales provenientes del tubo digestivo, con incremento de los estímulos no-dolorosos, que se convierten en señales de dolor transmitidas al cerebro. Con técnicas por imágenes de valoración funcional cerebral, se describe una mayor activación en pacientes con diagnóstico de intestino irritable que en controles sanos tras estímulos nociceptivos como la distensión rectal
La implicancia de factores estresantes se halla confirmada por el aumento con la motilidad y la sensibilidad del tubo digestivo mediante la hipersecreción de CRH, el aumento de la permeabilidad intestinal y la neuro-modulación de las células inmunológicas intestinales
Recalquemos que los disturbios motores y la hipersensibilidad visceral seguramente se hallan implicadas en variables medidas en el inicio de los síntomas los que serían modulados por influencia de los componentes psico-sociales
La estrategia terapéutica a seguir tras ser diagnosticada la enfermedad de colon irritable y haberse diferenciado en los diferentes subgrupos clínicos, dependerá de los síntomas acompañantes. Cuando predomine el estreñimiento como principal síntoma, es aconsejable que el paciente tome una dieta rica en fibra, agua y realice ejercicio físico regularmente, recurriendo a los laxantes y procinéticos cuando las medidas anteriores no son suficientes.
Cuando por el contrario el síntoma que predomina es la diarrea, se aconseja una dieta astringente, rica en alimentos bajos en fibra, y usar loperamida (fármaco contra la diarrea).
Para el dolor abdominal se pueden emplear diversos analgésicos espasmolíticos, como la mebeverina, trimebutina, pinaverio, etc. así como cualquier otro analgésico convencional que ayudará a aliviar el dolor.
SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS o MPLD o RLS
El RLS es una perturbación que afecta a decenas de millones de personas en el mundo y se caracteriza por un impulso intenso y urgente de mover las piernas, frecuentemente irresistible, que trae aparejado una mayor causa de insomnio e interrupción del sueño. Las sensaciones son muy desagradables y van desde hormigueos hasta pinchazos, dolor, desasosiego o necesidad de movimiento, y tiene como característica principal su aparición en situaciones de reposo. La mayoría de las personas con este síndrome también presentan el PMLD, que se caracteriza por movimientos involuntarios bruscos y desplazamientos estereotipados de las piernas durante el sueño. Mientras que el RLS se diagnostica clínicamente por los síntomas, el diagnóstico del PMLD se establece mediante una polisomnografía y los registros electromiográficos. Cualquier tipo de anemia o bajos niveles de hierro contribuyen a incrementar los síntomas.
Si bien 30% de los afectados tienen menos de 20 años, generalmente se presentan después de los cuarenta o sesenta años. Alrededor del 65% de la población es portadora al menos de una copia de la variante genética identificada y ser portador de dos copias duplica el riesgo de desarrollar el trastorno, si bien ello no asegura que un individuo se verá afectado.
Un trabajo de la Emory University y de CODE Genetics, Inc., en Reykjavik, Islandia, reveló una asociación entre una variante en la secuencia del cromosoma 6p21.2 y el MPLD durante el sueño. Esto proporciona una nueva fuerte evidencia de que la RLS es un síndrome genuino.
DOLOR DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMAXILAR (ATM)
La abreviación "ATM" literalmente se refiere a la articulación, pero con frecuencia se utiliza para referirse a cualquier trastorno o síntoma de esta región que incluye el disco cartilaginoso, los músculos de la mandíbula, la cara y el cuello, los dientes y el tejido ligamentario y nervioso regional
Los síntomas más comúnmente descriptos son: la dificultad o molestia al morder o masticar, un chasquido al masticar o abrir la boca, el dolor facial sordo en la cara, el dolor de oído, la cefalea, la sensación de fricción al masticar, la hipersensibilidad en la mandíbula y la disminución de la capacidad de abrir o cerrar la boca
Generalmente se acepta que muchos síntomas son causados por efectos del estrés sobre las estructuras alrededor de la articulación. Si, por tensión, la persona a apreta o rechina los dientes, durante el día o a la noche mientras duerme, ejerce presión sobre los músculos, tejidos y otras estructuras alrededor de la mandíbula. Las posiciones forzadas y los malos hábitos de higiene del sueño empeoran la disfunción
Un examen completo debe incluir una evaluación dental que puede mostrar si la persona tiene mala alineación en la mordida, una RMN del área de la mandíbula, la palpación de la articulación y los músculos de conexión para detectar sensibilidad, la presión en distintas áreas de la cabeza en busca de áreas sensibles o con dolor, las pruebas de deslizamiento de los dientes de un lado a otro y la observación de la apertura y cierre de las mandíbulas.
Las terapias simples (masajes, relajación) se recomiendan primero, pero si no funcionan, se puede pensar en el uso de protectores bucales y tratamientos farmacológicos que van desde los analgésicos habituales hasta los psicofármacos utilizados en las otras entidades que componen el síndrome sensitivo.
CISTITIS INTERSTICIAL
La primera descripción de la cistitis intersticial de la mujer la hizo Hunner en 1914 quién se refirió a este cuadro como cistitis ulcerosa porque describió cierto tipo de erosión de la mucosa vesical acompañando a estas pacientes. Otros autores la han denominado cistitis parenquimatosa y “vejiga de neuróticos”. Los alemanes lo denominan vejiga irritable, en Estados Unidos se ha descrito como síndrome uretral y otros lo llaman cistalgias con orinas claras. La expresión anátomo-patológica o endoscópica es una uretrotrigonitis crónica
Es un cuadro patológico vesical inflamatorio crónico que clínicamente se caracteriza por síntomas irritativos parecidos a la cistitis aguda clásica pero persistente. Existe disuria, polaquiuria, dolor hipogástrico, dispareunia, etc. Este cuadro clínico es muy variable y se presenta especialmente en mujeres de la tercera y cuarta década de vida; en los casos más serios se produce una disminución de la capacidad vesical que lleva a una situación invalidante.
Generalmente se presenta sin infección urinaria, aunque en algunos casos ésta puede complicar la situación. Los casos con síntomas más leves son muy frecuentes y entran en un cuadro inflamatorio inespecífico que ha recibe muchos diagnósticos inciertos.
La etiología no es conocida, pero se han descripto factores genéticos, autoinmunes y/o de agentes irritativos tisulares locales y urinarios. Probablemente haya cambios de la microcirculación y procesos linfáticos en el proceso local. Se ha descrito que la lesión inicial ocurre en la submucosa, en la que se producen áreas de inflamación crónica con reacción vascular y linfática, infiltración celular y fibrosis que se profundizan después a la capa muscular. Los cambios de la mucosa son menores y se pueden parecer erosiones pueden como pequeñas manchas rojas ulceradas llamadas úlcera de Hunner.
Para el diagnóstico debe hacerse un estudio urológico total con exámenes de sangre, orina e imágenes que permiten descartar otras enfermedades orgánicas
DISMENORREA PRIMARIA
La dismenorrea es un desorden ginecológico común en mujeres en edad reproductiva. Significa desde su orígen griego: menstruación difícil o dificultad para la menstruación.
Lejos estamos de los tiempos remotos, en que se consideraba que la histeria tenía su origen en el útero y que toda mujer que padecía cólicos o calambres durante la menstruación era histérica. Tal vez estas nada científicas aseveraciones dieron origen al concepto de la existencia de una relación causa efecto, entre alteraciones psicológicas y dolor menstrual. y a la aseveración de la probable relación entre dolor pélvico durante el periodo menstrual y la condición de fertilidad per se.
Históricamente, en 1872 Schatz intentó realizar mediciones de la actividad uterina, durante los episodios de dolor. En 1924 Macht y Lubin sentenciaron que en el sangrado menstrual estaban presentes toxinas que desencadenan los episodios y en 1932 Novac estableció la existencia de relación entre dismenorrea y estados de hiperactividad uterina En 1934 Von Euler introdujo el término prostaglandinas, para designar al principio activo aislado durante el estudio de la acción biológica que el semen ocasionaba sobre el músculo liso en general y sobre el uterino en particular. Pero, recién en 1940 Jacobson establece la existencia de cambios eléctricos y mecánicos en el útero durante la fase menstrual y Liesse asevera que alteraciones electromecánicas son la causa de la dismenorrea. Es Pickles quien demuestra la presencia de una sustancia lipídica en sangre menstrual con capacidad para estimular la contracción de la fibra muscular uterina, y logró llegar a demostrar que esas sustancias eran prostaglandinas, al encontrar que la concentración de la prostaglandina F estaba notablemente aumentada en el flujo menstrual de mujeres con dismenorrea
Desde hacía varios años se han presentado algunas consideraciones sobre la relación entre elevación de la vasopresina y el aumento en la contracción uterina, con respuesta experimental al SR49059, un antagonista del receptor de la vasopresina V1.
Publicaciones de los últimos años sugieren la existencia de susceptibilidad genética para la dismenorrea recurrente.
Por todo lo expuesto, ya no quedan dudas que la dismenorrea es una condición biológica, donde la síntesis, liberación y acción de las prostaglandinas endometriales promueven notables cambios y estados en las células musculares uterinas, lo que conlleva a una génesis de dolor pélvico durante la fase menstrual con el establecimiento de incapacidad, a veces severa, que puede tener repercusiones en la esfera afectiva y generar discapacidad real durante varios días de la etapa fértil.
Presentan más predisposición a presentar el síndrome las mujeres que fuman, que beben alcohol durante el período menstrual, las mujeres con sobrepeso y las de menarca temprana.,
Por supuesto, para el diagnóstico diferencial deben descartarse algunas causas de dismenorrea orgánica como ser: la endometrosis, las malformaciones genitales, la enfermedad pélvica inflamatoria, el varicocele femenino y síntomas por DIU intrauterino. También deben identificarse causas urológicas como las infecciones urinarias, el síndrome uretral crónico, la litiasis renal, la cistitis intersticial, la diverticulosis y las neoplasias vesicales; causas gastrointestinales como el síndrome de colon irritable, la diverticulitis, las hernias, la enfermedad inflamatoria intestinal, la constipación crónica, las neoplasias y la endometriosis intestinal y las causas músculo-esqueléticas como las desviaciones de la columna lumbar, las hernias discales, entre otras
Para ayudar en el diagnóstico diferencial, es oportuno recordar que en la dismenorrea de origen ideopático, los cólicos pélvicos suelen ocurrir una vez que se ha iniciado la ovulación, generalmente meses después de la monarquía, comenzando el dolor varias horas antes del flujo menstrual y con desaparición del mismo en el transcurso de 48 a 72 horas. Puede acompañarse de nauseas y vómitos, fatiga, diarrea, dolor de espalda baja y cefalea. En casos graves también se han descrito desmayo, mareos y nerviosismo.
El tratamiento es con analgésicos antiprostaglándinicos o métodos farmacológicos de anticoncepción hormonal. Estas pastillas reducen el grosor del endometrio y llevan el estado hormonal de la etapa proliferativa temprana, en la que se observa el valor más bajo de producción de prostaglandinas.
CONCLUSIONES
Estos síndromes sensitivos disfuncionales son consultas frecuentes en la práctica psiquiátrica. Constituyen un grupo de pacientes hartos de deambular de especialista en especialista, quienes terminan por utilizar los términos “psicológico, emocional o funcional” como sinónimo de exageración somático de síntomas irreales.
Escuchar, diagnosticar y tratar a estos pacientes es demostrar que la medicina es interdisciplinario y que el mundo “psi” indudablemente repercute en la formación y perpetuación de síndromes orgánicos más o menos específicos.
Que este ejemplo ilumine el camino para la búsqueda de la permanente interrelación entre todos los órganos vistos como un sistema integrado de respuesta desde y hacia el medio que nos circunda.
