Síndrome de Fibromyalgia:
Visión general del documento Canadiense
de consenso sobre Fibromialgia
Bruce M. Carruthers, M.D., C.M., FRCP(C)
Marjorie I. van de Sande, B. Ed., Grad. Dip. Ed.
Definición clínica
y recomendaciones para médicos
Síndrome de Fibromialgia:
Definición clínica y recomendaciones para médicos.
Visión general del documento canadiense de consenso sobre Fibromialgia
Bruce M. Carruthers, M.D., C.M., FRCP(C)
Marjorie I. van de Sande, B. Ed., Grad. Dip. Ed.
© Copyright 2005/2006 por Carruthers B.M. y van de Sande M.I.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de este trabajo puede ser reproducida, utilizada o transmitida
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apropiado y en el momento oportuno, los autores pueden considerar solicitudes para reproducir este folleto,
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Datos del catálogo de publicaciones de la biblioteca nacional de Canadá:
Fibromyalgia Syndrome: A Clinical Case Definition and Guidelines for Medical Practitioners. An Overview of the Canadian
Consensus Document. Bruce M. Carruthers and Marjorie I. van de Sande
ISBN: 0973933518
Cubierta blanda, papel alcalino. Incluye las afiliaciones de los escritores, índice de materias
1. Fibromialgia (FM) –
Definición Clínica/Criterios de Diagnóstico, 2. Diagnóstico diferencial, 3. Pautas diagnósticas clínicas, 4. Pautas de
tratamiento. Derechos registrados 2005 por B. M. Carruthers y M. I. van de Sande.
Publicado por:
Carruthers & van de Sande Impreso
en:
Canadá 2006
Correspondencia a
: Dr. Bruce M. Carruthers, email: bcarruth@telus.net #
2, 3657 West 16 Ave,
Vancouver, B.C. V6R 3C3,
Canadá
Solicitudes para permiso de reimpresión
a:
Marjorie van de Sande, email: mvandes@shaw.ca 151
Arbour Ridge Circle NW, Calgary, AB T3G 3V9, Canadá
Diseño cubierta
por Robert J. van de Sande.
Fotografías de cubierta (de arriba a abajo)
1. La fRM indica mayor cantidad y extensión de las regiones implicadas
en el dolor en el cerebro en respuesta a estímulos dolorosos y representan algunas, pero no todas las regiones de actividad
de dolor. 2.El
SPECT indica reducción significativa del flujo sanguíneo regional cerebral (rCBF) en la región
pontina tegmental. Este
reducido rCBF sugiere menor actividad de células nerviosas, una anomalía neurológica objetiva.
3.Molécula
de Sustancia P. 4.SPECT
que indica hipoperfusión significativa (denotada por sombra más clara) del rCBF en
la región talámica derecha del cerebro. La derecha del sujeto es la izquierda del lector. 5.fRM
que indica más actividad en
la corteza anterior insular contralateral en respuesta a estímulos dolorosos. (Nota: Hasta ahora no está claro si las
respuestas indicadas en 1 y 5 son específicas para pacientes con FM o si se aplican en general a condiciones dolorosas.)
Este folleto es una revisión de
Fibromyalgia Syndrome: Canadian Clinical Working Case Definition,
Diagnostic and Treatment Protocols A
Consensus Document
Anil Kumar Jain, Bruce M. Carruthers, CoEditors.
Marjorie I. van de Sande, Stephen R. Barron,
C.C. Stuart Donaldson, James V. Dunne, Emerson Gingrich, Dan S. Heffez, Frances YK
Leung,
Daniel G. Malone, Thomas J. Romano, I. Jon Russell, David Saul, Donald G. Seibel.
Journal of Musculoskeletal Pain
11(4):3107,
2003. Copublished
simultaneously in “The Fibromyalgia
Syndrome: A Clinical Case Definition for Practitioners”, pp. 3108,
2004
. Editor: I. J. Russell ISBN: 0789025744.
© Haworth Medical Press Inc. Copias del libro están disponibles en el servicio Haworth document delivery:
18007225857
docdelivery@haworthpress.com http://www.HaworthPress.com
Afiliaciones de autores del “Canadian Consensus Document for FMS”
Dr. Jain y Dr. Carruthers son CoEditores
del FMS Consensus Document
Anil Kumar Jain, B Sc, MD:
Ottawa Hospital, Ottawa, ON, Canadá
Bruce M. Carruthers, MD, CM, FRCP(C):
Especialista en Medicina Interna, Vancouver, B.C., Canadá
Marjorie I. van de Sande, B Ed, Grad Dip Ed:
Coordinadora del Consenso, Directora de Educación (ahora
Consejera), National ME/FM Action Network, Canadá
Stephen R. Barron, MD, CCFP, FCFP:
Asistente Profesor Clínico, Departamento de Consulta de Familia,
Facultad de Medicina, Universidad de British Columbia; Equipo Médico, Royal Columbian Hospital, New
Westminster, British Columbia, Canadá
C. C. Stuart Donaldson, Ph D:
Director de Miosimetrías, Calgary, AB, Canadá
James V. Dunne, MB, FRCP(C):
Asistente Profesor Clínico, Departamento de Medicina, Universidad de British
Columbia; Vancouver General and St. Paul’s Hospitals, Vancouver, British Columbia, Canadá
Emerson Gingrich, MD, CCFP (C):
Consulta de Familia, retirado, Calgary, AB, Canadá
Dan S. Heffez, MD, FRCS:
Presidente de Heffez Neurosurgical Associates S.C.; y Profesor Asociado de
Neurocirugía, Rush Medical College, Chicago, Illinois, EE.UU
Daniel G. Malone, MD:
Profesor Asociado de Medicina, Universidad de Wisconsin, Wisconsin, EE.UU
Frances YK
Leung, B Sc, MD, FRCP(C):
Lector Clínico, Facultad de Medicina, Universidad de Toronto;
Departamento de Reumatología, Sunnybrook y Women’s College Health Science Centre; Departamento de
Medicina, Saute Area Hospitals, Ontario, Canadá
Thomas J
. Romano, MD, Ph D, FACP, FACR: Diplomado y Presidente de la Junta de Directores de la Academia
Americana del Manejo del Dolor; Consejo Editorial y Columnista del Journal of Musculoskeletal Pain; Grupo de
asesores, Health Points/TyH Publications; East Ohio Regional Hospital, Martins Ferry, Ohio, EE.UU.
I
. Jon Russell, MD, Ph D, FACR: Profesor Asociado de Medicina, División de Inmunología Clínica; Director del
Centro Universitario de Investigación Clínica, Universidad de Texas, Health Science Center, San Antonio, Texas,
EE.UU.; Editor, Journal of Musculoskeletal Pain; Consultante Internacional de Dolor para la Investigación &
Manejo del Dolor, The Journal of the Canadian Pain Society, Londres, ON; Consejo Editorial de Pain Watch;
Miembro Honorario de la Junta de la Lupus Foundation of America
David Saul, MD, CCFP(C):
Consulta privada, North York, Ontario, Canadá
Donald G. Seibel, B Sc (Med), MD, CAFCI:
Meadowlark Pain Clinic, Edmonton, Alberta, Canadá
Agradecimientos al Documento Canadiense de Consenso
Lydia Neilson, MSM,
Presidente, y al National ME/FM Action Network, por apoyar la necesidad de desarrollar una
definición del caso clínico y un protocolo de diagnóstico y de tratamiento para la FM. National ME/FM Action
Network, Canada
www.mefmaction.net
Health Canada,
por establecer los “Términos de Referencia” y seleccionar el Panel de Expertos para el Consenso
Crystaal,
por patrocinar el taller de expertos del panel de consenso sin implicación directa
Kim Dupree Jones, RNC, Ph D, FNP,
fisiólogo de ejercicios, por su contribución de la sección de ejercicios
Kerry Ellison, OT
(nopracticante)
por su contribución al apéndice de manejo/tratamiento del paciente, y de
valoración de la incapacidad laboral
Hugh Scher, LLP,
por su contribución al apéndice de valoración de la incapacidad laboral
Agradecimientos adicionales por esta visión general
Panel de Expertos del Consenso por FM,
por revisar esta revisión
Robert J. van de Sande, B. Sc. E.E.,
por el diseño de la cubierta y formateo del folleto
Imágenes en cubierta:
(Reimpresas con permiso): fMRI scans: Cook DB, Lange G, Ciccone DS, Liu WC,
Steffener J, Natelson BH. Imágenes funcionales del dolor en pacientes con fibromialgia primaria
. Journal of
Rheumatology
31(2):36478,
2004 (pp. 372 & 373);
PET scans: Kwiatek R., Barnden L, Tedman R, Jarrett R,
Chew J, Rowe C, Pile K. Flujo sanguíneo regional cerebral en fibromialgia.
Arthritis & Rheumatism
43(12):28232833,
Dec. 2000 (pg. 2828).
Dr. Jenaro Graña Gil, reumatólogo, por la revisión científica de la traducción
Cathy van Riel por la traducción al español
Definición clínica y recomendaciones para médicos.
Una visión general del Documento Canadiense de Consenso iii
CONTENIDO
DESARROLLO DEL DOCUMENTO CANADIENSE DE CONSENSO iv
INTRODUCCIÓN 1
Clasificación 1
Etiología 1
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia 1
Curso natural 1
GUÍA DE DIAGNOSTICO 1
DEFINICIÓN CANADIENSE DE CASO CLÍNICO 2
Notas de Aplicación 3
Consideraciones generales para aplicar la definición de caso clínico 3
SÍNTOMAS Y SIGNOS 3
1. Dolor y síntomas neurológicos 3
2. Manifestaciones neurocognitivas 6
3. Fatiga 6
4. Alteraciones del sueño 6
5. Manifestaciones autonómicas 7
6. Manifestaciones neuroendocrinas 7
7. Rigidez 8
8. Otros signos asociados 8
Características de FM en los jóvenes 9
EVALUACIÓN CLÍNICA DE FM 9
Condiciones concurrentes 11
Diagnóstico diferencial 11
Diferencias entre FM y EM/SFC 11
Diferencias entre FM y desordenes psiquiátricos 11
PAUTAS DE TRATAMIENTO 12
Metas y principios/pautas terapéuticas 12
AJUSTES Y ESTRATEGIAS AUTOREFORZANTES
DE AUTOAYUDA
DEL
MUNDO DE VIVENCIAS ……………………………………………………………... 12
EJERCICIOS AUTOREFORZANTES
PARA PACIENTES CON FM 13
MANEJO Y TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS 15
1. Dolor 15
2. Fatiga 15
3. Alteraciones de sueño 16
4. Manifestaciones neurocognitivas 16
5. Manifestaciones autonómicas 16
6. Manifestaciones neuroendocrinas 16
Suplementos y hierbas 17
APÉNDICES
Perfil de severidad de síntomas y de estratificación de severidad 18
Perfil de sueño y dolor 19
Valorar la Incapacidad Laboral 20
REFERENCIAS 22
Fibromyalgia Syndrome
iv Carruthers, van de Sande
DESARROLLO DEL DOCUMENTO CANADIENSE DE CONSENSO PARA FM
La
National ME/FM Action Network de Canadá
encabezó la lucha por desarrollar un documento de
consenso de expertos para el Síndrome de
Fibromialgia (FM). En respuesta a la cantidad
creciente de pacientes que preguntaban por médicos
conocedores de la FM, la
Network envió un
cuestionario a médicos de Canadá preguntándoles
qué ítems les serían más útiles para ayudar a sus
pacientes con FM. Los médicos estaban de acuerdo
que una definición clínica y un protocolo de
diagnóstico y de tratamiento eran de primordial
importancia.
La
National ME/FM Action Network contactó con dos
clínicos conocedores de EM/SFC y con experiencia en
su diagnóstico y tratamiento. El Dr. Bruce Carruthers
de British Columbia y Dr. Anil Jain de Ontario fueron
tan amables de ser coautores
de un documento
borrador. Lydia Neilson, Presidenta de la
National
ME/FM Action Network
, se reunió con el Honorable
Alan Rock, entonces Ministro de Sanidad, para
discutir los resultados de la encuesta a los médicos y
del documento borrador. El Honorable Alan Rock
respondió declarando que el boceto de la definición
clínica era “Un acontecimiento en la lucha contra esta
condición complicada y trágica”.
Health Canada
estableció los "Términos de
referencia". Una condición era que al menos un
miembro del panel tenía que ser nombrado por cada
uno de los cinco grupos implicados (gobierno,
universidades, clínicos, industria y abogados). Tenía
que haber al menos diez miembros en el panel,
cuatro de ellos podían ser de fuera de Canadá. Los
miembros del panel tenían que ser médicos en activo,
tratando y/o diagnosticando FM, o médicos o
doctores en Medicina involucrados en la investigación
clínica de la enfermedad.
Su cometido era desarrollar una definición que
incluyera el más amplio espectro patogénico de la
enfermedad, y proveer un protocolo de diagnóstico y
de tratamiento para médicos. Los miembros del
panel tendrían autonomía sobre su documento de
consenso.
Health Canada
seleccionó un Panel de Expertos para
el Consenso para FM. El panel de trece miembros
Expertos recibió más de cuarenta nominaciones,
incluyendo numerosas nominaciones de cada grupo
de presión. Los miembros del Panel de Consenso
representaban médicos clínicos, facultades médicas
universitarias e investigadores en el área de FM.
Colectivamente, los miembros del panel habían
diagnosticado y/o tratado a más de veinte mil
pacientes con FM.
Health Canada
planeó que el Taller de Consenso
tuviera lugar entre el 30 de Marzo y el 1 de Abril del
2001. Crystaal (Biovail Pharmaceuticals) patrocinó
el taller sin tener ninguna implicación, ni influencia
en el Documento de Consenso. Contrataron a
“
Science and Medicine Canada” para organizar y
hacer posible el taller.
El documento preliminar pasó por tres rondas de
revisiones antes de ser remitido al Taller de
Consenso donde el documento se revisó de nuevo,
en principio, con recomendaciones para varios
miembros para que cambiasen algunas secciones. El
documento fue compilado por Marjorie van de Sande
y, una vez revisado fue enviado al panel. Hubo un
consenso del 100% entre los miembros del panel
sobre el documento de consenso final. El Documento
de Consenso se conoce como el “Documento de
Consenso Canadiense para la FM”.
Importancia de una definición clínica
El origen griego del término síndrome es
syn juntos,
y
drome
una
pista para correr. Uno debe determinar
las huellas del tránsito y observar la historia natural de los componentes del síndrome de un paciente. Ya que
los criterios de inclusión de las investigaciones definen una colección estática de signos y síntomas, las
características dinámicas críticas de este síndrome, tal y como son vividas por los pacientes, resultan omitidas o
subestimadas. El modelo normal de fatiga/dolor directamente relacionado con la acción causal, ajustado a los
ritmos de actividad/descanso está interrumpido en la FM. La pérdida del patrón del ritmo de actividad/descanso
resulta en dolor acumulativo y en fatiga física y cognitiva. Es importante que el clínico observe la dinámica del
grupo completo de síntomas en su interacción, efectos aditivos y en el impacto sobre las vidas de los pacientes
durante periodos de tiempo prolongados.
Definición clínica y recomendaciones para médicos.
Una visión general del Documento Canadiense de Consenso 1
INTRODUCCIÓN
En respuesta a la demanda de una definición clínica
del síndrome de fibromialgia (FM), el Panel de
Expertos de Consenso seleccionado por Health
Canada estableció los criterios clínicos que
acompasan las potenciales disfunciones patofisiológicas
y desarrollaron un abordaje integrador
del diagnóstico y tratamiento de la FM
1 .
Clasificación
La característica prominente de la FMS es el dolor
crónico, generalizado musculoesquelético, pero éste
es usualmente acompañado de otras numerosas
disfunciones multisistémicas.
Fibro
se refiere al
tejido fibroso,
mio se refiere a los músculos y algia
se refiere al dolor. La Fibromialgia tiene asignada el
número M79.0 y está clasificada como reumatismo
noarticular
en la Clasificación Internacional de
Enfermedades de la Organización Mundial de la
Salud (ICD). FM está en la categoría “generalizada”
del grupo grande de
síndromes de tejidos blandos,
implicando que un proceso sistémico implica de
manera global el sistema musculoesquelético. Cada
vez hay más evidencias procedentes de
investigaciones que demuestran anomalías
fisiológicas y bioquímicas que identifican a la FM
como trastorno patofisiológico clínico diferenciado.
Etiología
Antes del inicio de FM la mayoría de pacientes
disfruta de un estilo de vida sano y activo . Hay
documentación consistente de que una lesión física,
particularmente un latigazo o daño espinal, puede
desencadenar la FM en algunos pacientes. Otros
traumas físicos asociados incluyen cirugía, tensiones
repetitivas, parto, infecciones víricas y exposiciones
químicas. Se puede sospechar predisposición
genética cuando hay más de un familiar afectado.
Algunos casos de FM tienen un comienzo gradual
sin causa obvia.
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia
Los estudios epidemiológicos indican que entre el 2
y el 10% de la población general, o entre 600,000 y
3 millones de Canadienses, tienen FM. Es de 2 a 5
veces más prevalente que la artritis reumatoide. Un
estudio Canadiense
2 sugiere que 3.3% o un millón
de canadienses adultos noinstitucionalizados
tienen
FM. Un estudio de prevalencia
3 en niños en edad
escolar aleatoriamente seleccionados sugiere que el
6.2% cumple los criterios de FM. Afecta a todas las
edades, incluyendo los niños, y a todos los grupos
raciales/étnicos, y a todos los estratos socioeconómicos.
Hay una incidencia más alta en las
mujeres. Los esqueletos generalmente más flexibles
y delicados, con músculos menos desarrollados, y
los canales espinales más estrechos de las mujeres
las pueden volver más propensas a daños en el
cuello y en la espina dorsal. Un estudio con daño
por latigazo sugiere que la gente con síntomas
persistentes tiene un canal espinal cervical
significativamente más estrecho (particularmente
mujeres)
4 . Las mujeres producen más
neurotransmisores que incrementan las señales de
dolor y menos neurotransmisores que disminuyen
las señales de dolor que los hombres. Un estudio
con PET sugiere que, cuando el triptófano
endógeno está mermado, hay solamente una caída
de 7 veces de la síntesis de la serotonina en
hombres, pero una caída dramática de 42 veces de
la síntesis de serotonina en mujeres
5 . Tanto la
dirección, como la magnitud de la respuesta del
cerebro al dolor es diferente en hombres y mujeres,
siendo las mujeres más sensibles al dolor
6 .
Curso natural
Un estudio multicentrico de 8 años de duración
sugiere que generalmente, una vez establecida la
FM, los pacientes no mejoran sintomáticamente y
hay un ligero empeoramiento de la incapacidad
funcional
7 . Un estudio de 15 años 8 indica que todos
los pacientes del estudio todavía tienen FM, pero
hay cierta variación en la severidad de los síntomas.
El pronóstico individual sigue siendo una estimación
clínica por lo que no se puede predecir exactamente
y con certeza para un paciente individual
PAUTAS DIAGNÓSTICAS
Para formar una definición clínica, el Panel de
Expertos para el Consenso adoptó los criterios de
1990 del Colegio Americano de Reumatología que
tienen una buena sensibilidad e especificidad y
también incluyen un espectro más amplio de las
posibles expresiones sintomáticas de la FM.
Fibromyalgia Syndrome
2 Carruthers, van de Sande
DEFINICIÓN CLÍNICA CANADIENSE DEL CASO DE FM
Los dos criterios obligatorios de dolor (adaptados de los Criterios del Colegio Americano de Reumatología de
1990
*9 ) se unen a síntomas y signos clínicos adicionales para ampliar la clasificación de la FM a una
Definición Clínica de la FM.
___ 1. HISTORIA obligatoria de dolor generalizado.
Se considera generalizado el dolor cuando todo lo
siguiente está presente durante al menos tres meses:
___ dolor en ambos lados del cuerpo
___ dolor encima y debajo de la cintura (incluyendo dolor lumbar)
___ dolor esquelético axial (espina cervical, pecho anterior, espina torácica o baja espalda). La
implicación de hombro y nalga cuenta para ambos lados del cuerpo. “espalda baja” es el
segmento inferior del raquis
.
___ 2. Obligatorio DOLOR A LA PALPACIÓN en 11 o más de los
siguientes 18 puntos sensibles (“tender points”):
___ Occipucio (2):
en la inserción de los músculos
suboccipitales
___ Cervical inferior(2):
en el aspecto anterior del
espacio intertransverso
(los espacios entre los procesos
transversos) en C5 – C7
___ Trapecio (2):
en el medio del borde superior
___ Supraespinoso (2):
en el origen, encima de la espina
escapular, cerca de su borde medial
___ Segunda costilla (2):
justo lateral a la segunda unión
costocondral,
en la superficie superior de la costilla
___ Epicóndilo lateral (2):
2 cm. distal al epicóndilo (en el
músculo braquioradialis)
___ Glúteo (2):
en el cuadrante superior externo de la
nalga en el lado anterior del músculo
___ Trocánter mayor (2):
posterior a la prominencia del
trocánter
___ Rodilla (2):
en el cojín graso medial próximo a la línea
articular Tender Points (TePs) de FM
___ 3. Síntomas y signos clínicos adicionales:
Además del dolor y la hipersensibilidad obligatorios
requeridos para la clasificación investigadora de la FM, muchos síntomas y signos clínicos adicionales
pueden contribuir de forma importante a la intensidad de la enfermedad del paciente. Dos o más de
estos síntomas están presentes en la mayoría de pacientes con FM cuando buscan atención médica.
Por otro lado, es raro que un paciente con FM tenga todos los síntomas o signos asociados. Como
resultado, la presentación clínica de la FM puede variar algo, y los patrones de presentación pueden
eventualmente llevar al reconocimiento de subgrupos clínicos de FM. Estos síntomas y signos clínicos
adicionales no se requieren para la clasificación investigadora de la FM, pero todavía son
clínicamente importantes. Por estas razones, se detallan y describen los siguientes síntomas y signos
clínicos para intentar ampliar los criterios de dolor obligatorio a una definición clínica de la FM:
___ Manifestaciones neurológicas:
A menudo hay alteraciones neurológicas presentes, como
músculos hipertónicos e hipotónicos; asimetría y disfunción musculoesquelética que implica
músculos, ligamentos y articulaciones; patrones atípicos de adormecimiento y hormigueo;
respuesta anormal de la contracción muscular (“muscle twitch response”), calambres, debilidad
muscular y fasciculaciones. A menudo hay dolor de cabeza, dolor y disfunción de la articulación
temporomandibular, debilidad generalizada, alteraciones en la percepción, inestabilidad
espacial y fenómenos de sobrecarga sensorial.
___ Manifestaciones neurocognitivas:
Usualmente hay dificultades neurocognitivas presentes.
Estas incluyen deterioro de la concentración y de la consolidación de la memoria a corto plazo,
deterioro de la velocidad de actuación, incapacidad de hacer multitareas,
distracción fácil y/o
sobrecarga cognitiva.
*
Criterios obligatorios del ACR reimpresos con permiso de John Wiley & Sons, Inc. Vea referencia 9.
Definición clínica y recomendaciones para médicos.
Una visión general del Documento Canadiense de Consenso 3
___ Fatiga:
Hay una fatiga persistente y reactiva, acompañada de una resistencia física y mental
reducida, que a menudo interfiere con la capacidad del paciente para hacer ejercicio.
___ Alteraciones de sueño:
La mayoría de pacientes con FM experimenta sueño noreparador.
Esto es usualmente acompañado de deterioro del sueño, incluyendo insomnio, frecuentes
despertares nocturnos, mioclonus nocturno y/o síndrome de piernas inquietas.
___ Manifestaciones autonómicas y/o neuroendocrinas:
Estas manifestaciones incluyen
arritmias cardíacas, hipotensión mediada neuralmente, vértigo, inestabilidad vasomotora,
síndrome de Sicca, inestabilidad de la temperatura corporal, intolerancia al frío/calor,
alteraciones respiratorias, alteraciones de motilidad intestinal y de vejiga con o sin colon
irritable o disfunción de vejiga, dismenorrea, pérdida de adaptabilidad y de tolerancia al
estrés, aplanamiento emocional, labilidad y/o depresión reactiva.
___ Rigidez:
Usualmente hay rigidez generalizada, o incluso regional, que es más severa al
despertar y dura típicamente durante horas, como en la artritis reumatoide activa. La rigidez
puede volver durante periodos de inactividad durante el día.
Jain AK, Carruthers BM, coeditors;
van de Sande MI, et al. Fibromyalgia Syndrome: Canadian Clinical Case Definition, diagnostic and
treatment protocols – A Consensus Document.
Journal of Musculoskeletal Pain 11(4):3107,
2003. Copublicado
simultáneamente en
“The Fibromyalgia Syndrome: A Clinical Case Definition for Practitioners”. © Copyright 2004 Haworth Press. Disponible en Document
Delivery Service: 18007225857
docdelivery@haworthpress.com http://www.HaworthPress.com Reimpreso con permiso.
Notas para la aplicación
·
Palpación digital: se hace el examen con una
fuerza aproximada de 4 kg/1.4 cm
2 (estandardizar
en una escala de peso), que hará blanquearse
parcialmente la sangre bajo la uña del pulgar. El
paciente tiene que indicar que la palpación fue
dolorosa para ser considerado “positivo”.
“Sensible” no se considera “doloroso”.
·
La Validez de los 2 criterios de dolor obligatorios
para el fin del estudio encontró 88.4% de
sensibilidad y 81.1% de especificidad.
·
Enfocar la definición clínica: El siguiente
diagrama de reloj de arena indica los pasos para
primero estrechar los criterios obligatorios para
establecer FM y luego ampliar el espectro de
síntomas y signos y el distrés que pueden casar
para establecer la carga total de enfermedad.
Historial de dolor generalizado que dura al menos tres meses
i
11 o más de los 18 Puntos Sensibles presentes
i
FMS
i
8 Punt11 o más d
Buscar los síntomas y signos adicionales
i
Determinar la carga total de enfermedad del Síndrome de Fibromialgia
Consideraciones generales para aplicar la
Definición clínica
·
Determine la carga total de enfermedad
del paciente
valorando todos los síntomas del
paciente y su impacto sobre las demandas,
ocupaciones, etc. de su estilo de vida.
·
Coherencia de síntomas: Los síntomas deben
encajar en un patrón identificable como FM.
·
Identifique los síntomas secundarios y
los agravantes.
Se deben anotar la
dinámica y las interacciones de los
síntomas y los efectos de los factores
agravantes.
·
Cuantifique la severidad de los síntomas
mayores y su impacto sobre el estilo de
vida.
Si se completan más o menos cada 6
meses la tabla de severidad sintomática y perfil
de jerarquía de severidad, ayudará a orientar el
tratamiento, valorar su efectividad, y ayudará
para valorar el pronóstico y la incapacidad. Se
debe comparar el impacto sobre el estilo de vida
con la salud premórbida y el nivel de actividades
del paciente.
Fibromyalgia Syndrome
4 Carruthers, van de Sande
SÍNTOMAS Y SIGNOS
1. Dolor y manifestaciones neurológicas
Está en desarrollo un modelo biológico
comprensible que sugiere una desregulación entre
el sistema nervioso central (SNC), autonómico
(SNA) y los sistemas de órganos corporales. Los
estudios con
Imágenes Funcionales apoyan la
teoría de que muchos signos y síntomas de la FM
se originan en la disfunción del SNC y un
procesamiento alterado del input sensorial
10 . En
análisis con SPECT
11 de pacientes con FM los
hallazgos de hipoperfusión talámica
12 y caudada
coinciden con hallazgos similares con PET en
estados de dolor crónico neuropático
13 . Sin
embargo, un estudio
12 que alinea una RM, para
permitir una precisa localización anatómica, sobre
un SPECT, mostró una reducción del flujo
sanguíneo regional cerebral (rCBF) en el
tegmentum pontino. Este hallazgo sugiere una
actividad reducida de las células nerviosas, una
anomalía neurológica objetiva. Antes no se sabía
que el sitio preciso de este déficit era parte de un
sistema bien conocido en el tronco cerebral que
modula las señales del dolor, hacía arriba por la
espina dorsal, a través del tronco cerebral, hasta
los centros más altos del cerebro. El análisis con
PET de los músculos esqueléticos paralumbares
sugiere que hay un ratio metabólico
significativamente más bajo de la utilización de la
glucosa, un incremento del flujo de vuelta de la
glucosa de los tejidos hasta el espacio vascular, y
un ratio marcadamente reducido de fosforilación
en pacientes con FM
14 . Un estudio con fRM
identificó una implicación consistente del tálamo,
nucleos caudados, corteza sensorial, corteza
prefrontal, occipital y cerebellum en respuesta a
estímulos indoloros y dolorosos
15 . Otro estudio con
fRM
16 indicó que el grupo con FM exhibía una
actividad significativamente mayor en las cortezas
prefrontal, suplemental motora, insular y cingulada
anterior en respuesta a estímulos indoloros y
calientes y más actividad en la corteza
contralateral insular en respuesta a estímulos
dolorosos. También había más actividad en las
cortezas prefrontal, suplemental motor, insular,
cingulada anterior en respuesta a estímulos
calientes no dolorosos. Las RM indicaban que un
subgrupo de pacientes diagnosticados con FM
tenía estenosis cervical
17 . Una valoración con qEEG
espectral
18 sugiere que los pacientes con FM con
menos distrés psicológico y dolor experimentado
tenían la mayor elevación en Alfa y relativamente
menos Teta. Aquellos con el mayor distrés
psicológico y dolor experimentado tenían la mayor
elevación Teta y relativamente poco Alfa. La
actividad delta disminuida en ambos grupos de
pacientes puede ser asociada con una reducción
del sueño profundo restaurador y, por esto puede
distinguir la FM del síndrome de dolor miofascial
(SDM)
18 .
El dolor crónico generalizado puede ser
primariamente un fenómeno del sistema nervioso
central, una anomalía de la percepción sensorial
del cerebro y del procesamiento del dolor, incluso
a pesar de que el comienzo puede ser relacionado
con un evento periférico. Los factores
neuroquímicos pueden jugar un papel importante
en la amplificación y la distorsión de las señales
del dolor en el proceso nociceptivo. Un estudio PET
indicó que, cuando el triptófano endógeno estaba
mermado, la caída de la síntesis de la serotonina
era de 7 veces en los hombres y un dramático 42
veces en las mujeres
5 . La combinación de niveles
elevados de ciertos agentes pronociceptivos
(amplificadores de las señales de dolor), como el
hallazgo de una elevación aproximada de 3 veces
de la sustancia P (SP) en el líquido cefalorraquídeo
(LCR)
19 , y de deficiencias en ciertos agentes antinociceptivos
(suprimen la transmisión de señales
de estímulos nocivos), como triptófano libre en
plasma, permite que niveles elevados de señales
de dolor sean enviados de y a cerebro y cuerpo.
Esta teoría es apoyada por la correlación inversa
de los elevados niveles de la SP en el LCR, que
baja el umbral de la excitabilidad sináptica,
resultando en un incremento de las señales de
dolor y de la sensibilización y las funciones, tanto
en el sistema nervioso central, como en el
periférico, y en la hipoperfusión de los núcleos
talámico y caudado
11,20 , que están implicados en el
procesamiento de estímulos nociceptivos. Se han
encontrado niveles elevados del factor neural de
crecimiento en el LCR de pacientes con FM
primaria, pero no en aquellos con condiciones
dolorosas asociadas
21 , que puede ser relacionado
con el crecimiento de neuronas que contienen SP y
están implicadas en la neuroplasticidad. La
deficiencia de zinc y/o magnesio puede influenciar
el incremento de la excitabilidad de los receptores
de NmetilDaspartato
(NMDA)
22 . En experimentos
con animales la con columna dorsal estrechada o
dañada, había un incremento de la producción de
dinorfina A.
El dolor de la FM se puede describir como
Definición clínica y recomendaciones para médicos.
Una visión general del Documento Canadiense de Consenso 5
quemante, ardiente, punzante, impactante, como
una puñalada, vibrante, dolorimiento profundo,
hormigueo, sentirse con moratones en todas
partes, dolor en los huesos, agotador, etc. o
cualquier combinación de estos. El dolor y la fatiga
pueden ser inducidos por el ejercicio, y el periodo
de recuperación es lento. Se encuentran
comúnmente puntos gatillo miofasciales (“trigger
points”) en pacientes con FM y el síndrome de
dolor miofascial (SDM) debe ser considerado como
diagnóstico concomitante.
a. Características del dolor en FM
·
Alodinia es el umbral del dolor reducido a
un estímulo normalmente no doloroso.
·
Hiperalgesia es una sensibilidad
anormalmente alta y una percepción de
mayor intensidad de dolor a un estímulo del
que se espera que produce cierto dolor.
·
Dolor persistente: la duración del dolor de
un estímulo es mayor de lo esperado.
·
Pronunciado efecto de sumación y
reacción posterior
ocurre a menudo
después de un estímulo doloroso.
·
Hiperalgesia en la piel: los dermatomas
afectados producen más dolor cuando se
traspasa la piel con un alfiler.
·
Sensibilidad: Se puede experimentar dolor
que no irradia a un sitio distante cuando se
palpan los puntos sensibles y es
independiente del dolor generalizado. Los
puntos sensibles están generalmente donde
los ligamentos, tendones y músculos se unen
a los huesos.
Los músculos, ligamentos, tendones, fascia y
periostio son sensibles al dolor. Las lesiones
en los ligamentos, como el latigazo cervical,
pueden estirar demasiado y deshilachar su
estructura que es parecida a un cable. Los
ligamentos son difíciles de curar porque
tienen un pobre suministro de sangre,
particularmente donde se unen a los huesos.
Los ligamentos laxos permiten que la
articulación se mueva más allá de su rango
de moción normal, lo que comprime o irrita
los nervios sensoriales y causa dolor,
adormecimiento y/u hormigueo. Los
músculos alrededor de la articulación tienden
a reaccionar a estas señales de dolor,
contrayéndose y tensándose crónicamente
para intentar estabilizar la articulación y
prevenir más daño.
b. Otras características del dolor FM
·
Dolor generalizado: se considera
generalizado el dolor que se siente
bilateralmente y por encima y por debajo de
la cintura. Una lesión de tejidos blandos,
como un latigazo cervical, puede iniciar dolor
local o regional que con el paso de los meses
se vuelve generalizado, con puntos sensibles
positivos. Esto sugiere que la FM implica
anomalías en la interacción del
procesamiento del dolor entre el SNC y el
periférico.
·
Distribución noanatómica:
el dolor noanatómico
global o regional puede ocurrir
inesperadamente, fluctuar y es a menudo
migratorio.
·
Retraso en el comienzo después del
daño o el evento prodromal
·
Artralgias difusas: El dolor en las
articulaciones ocurre sin inflamación (rubor
ni hinchazón de la articulación), lo que lo
diferencia de la artritis reumatoide (AR).
·
Falta de aire y dolor de pecho atípico
que se parece a la angina
·
Dolor lumbar: puede ir acompañado de
dolor lacerante en las extremidades
inferiores, parecido a la ciática. Puede haber
dolor concomitante del piriforme (músculo
piramidal) y compresión del nervio ciático.
·
Los calambres en las piernas ocurren en
aproximadamente el 40% de los pacientes
23 .
·
Rigidez generalizada: Los estudios
sugieren que la rigidez matutina de más de
15 minutos de duración ocurre en 79%
24 a
83%
25 de los pacientes. La rigidez puede
volver a ocurrir durante el día, usualmente
después de periodos de inactividad.
·
Dolor de cabeza crónico:
aproximadamente 5060%
24,25
de los
pacientes experimentan severas cefaleas
tensionales que implican contracción
muscular cervical y de hombro. Pueden
ocurrir dolores de cabeza estilo migraña y
pueden ser precedidos por alteraciones
visuales.
·
Desorden de la articulación
Temporomandibular:
es frecuente y
generalmente causado por la contracción
crónica de los músculos implicados en el
movimiento articular en los pacientes con
FMS.
c. Otrasmanifest aciones neurológicas
El mal manejo de la información sensorial se
puede deber a la disfunción de
neurotransmisores/ receptores y de la
regulación (“gating”) anormal de la corteza
prefrontal (el proceso donde la corteza
Fibromyalgia Syndrome
6 Carruthers, van de Sande
prefrontal asigna una relativa importancia al
input sensorial) que resulta en la desregulación
de la señal al ratio del ruido
26 . Esta
desregulación puede resultar en una menor
tolerancia a los estímulos nocivos.
·
Hipersensibilidad a la vibración
·
test de Romberg positivo
·
Prueba de la marcha alineada anormal
(“tandem gait”) y agravamiento con
interferencias.
Incluso cuando los
resultados de las pruebas de caminar y la de
sustracciones de series de 7 son normales
cuando se hacen independientemente,
muchos pacientes tienen dificultades o son
incapaces de hacerlas simultáneamente.
·
Respuesta ticcontracción
(“twitch”)
anormal asociada con el síndrome de
dolor miofascial.
·
Debilidad muscular y/o generalizada y
fasciculaciones
·
Disestesias: A menudo ocurren patrones
atípicos de adormecimiento (aprox. 65%
24 ) y
hormigueo en manos y pies y puede ir
acompañado de tumefacción. Los pacientes
pueden ser sometidos a cirugías no exitosas
para el síndrome del túnel carpiano. Por
esto, no se debe hacer tal cirugía, a no ser
que se confirme lesión en el nervio mediano,
debilidad tenar o debilidad de los aductores
del pulgar.
·
Alteraciones perceptuales e
inestabilidad temporal y espacial:
dificultades con la acomodación y el enfoque
visual, pérdida de la percepción de
profundidad, y la incapacidad de distinguir
figuras/suelo pueden tener como resultado
que el paciente parezca patoso y que sea
incapaz de caminar sobre superficies
irregulares. La inestabilidad temporal puede
resultar en dificultades para secuenciar las
acciones.
·
Fenómenos de sobrecarga: El paciente
puede ser hipersensible a ruidos, luces,
olores, velocidad y a mezclas de modalidades
sensoriales. La sobrecarga cognitiva, motora,
perceptual y emocional causan un
empeoramiento de los otros síntomas y
puede resultar en que el paciente se
inmovilice temporalmente.
·
Mielopatía de compresión de la médula
cervical:
puede producir disfunción local en
las raíces cervicales implicadas y signos de
tacto anormalmente largas. En pacientes con
presentaciones neurológicas anormales se
debe hacer una minuciosa investigación
neurológica, incluyendo MRI del foramen
magnum y de la espina cervical. El
diagnóstico y tratamiento temprano de la
estenosis espinal dan mejores resultados.
2. Disfunción neurocognitiva
El procesamiento ralentizado de la información
puede estar relacionado con la disfunción del
sueño, el dolor crónico, las cefaleas y la fatiga
cognitiva
27 . Ya que el contexto cognitivo está
ausente o no disponible es posible que una
disfunción de la corteza prefrontal, que ayuda a
regular el hipocampo en la producción de nuevas
memorias, resulte en que no se es capaz de
integrar información, o que se interpreta
erróneamente como nueva
28 . La disfunción del
sueño REM y del disparo neural del hipocampo
durante el sueño de las ondas lentas puede jugar
un papel en las dificultades con la concentración y
la atención, y hacer más fácil la distracción que
provoca un pobre aprendizaje inicial y una mala
consolidación de la memoria
29 . Las dificultades de
concentración también pueden estar relacionadas
con la hipoactividad
de los lóbulos frontales al
despertar
30 .
Los pacientes que también cumplen los criterios de
encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga
crónica (EM/SFC) generalmente tienen problemas
neurocognitivos más severos. Los síntomas varían,
pero a menudo reflejan un funcionamiento
cognitivo más lento relacionado con la fatiga
cognitiva. “Fibroniebla” es un término que se
utiliza a menudo para referirse a la confusión, la
falta de memoria y las dificultades para
concentrarse, encontrar palabras y hablar,
consolidar la memoria a corto plazo y a la
susceptibilidad a la interferencia que experimentan
a menudo los pacientes con FM. La sobrecarga
física y cognitiva y/o fatiga pueden llevar al
empeoramiento de otros síntomas.
3. Fatiga
Un ratio anormal simpático/parasimpático de la
variabilidad cardíaca nocturna en el nódulo sinusal
del corazón puede estar implicado en la fatiga
matutina
31 . Un estudio controlado con PET,
ligando=18FFluorodeoxiglucosa
32
indicó que los
pacientes con FM muestran un ratio
significativamente más bajo del uso de la glucosa
por los músculos esqueléticos, un incremento del
reflujo de la glucosa de los tejidos al espacio
vascular, y una marcada reducción de la
fosforilación, que pueden contribuir a la fatiga
muscular ya que los músculos requieren una
cantidad estable de glucosa.
Definición clínica y recomendaciones para médicos.
Una visión general del Documento Canadiense de Consenso 7
Los pacientes se despiertan generalmente
sintiéndose más exhaustos que al acostarse. Son
típicos la fatiga postesfuerzo,
la debilidad, el
incremento de dolor y rigidez y el empeoramiento
de otros síntomas. El inicio puede ser inmediato o
retardado, y el tiempo de recuperación es
anormalmente largo. La fatiga también puede
aparecer inesperadamente o inapropiadamente, y
puede ser de naturaleza migratoria. La fatiga y el
agotamiento y/o debilidad muscular pueden ser
abrumadores, pero son generalmente menos
severos que los experimentados en el EM/SFC.
Para proporcionar el tratamiento apropiado hay
que identificar los componentes patológicos de la
fatiga
33 . La mayoría de pacientes con FM
experimenta fatiga muscular, asociada con
disfunción muscular parética o espástica, generada
por el movimiento y aliviada por el descanso
moderadamente largo. La fatiga estructural es
generada porque la estructura que apoya no es
capaz de resistir la presión/carga. Esto se debe a
anomalías del esqueleto, particularmente en las
articulaciones o en los discos intervertebrales. La
fatiga de excitación que ocurre a menudo se debe
a la pobre calidad y cantidad del sueño. La fatiga
de oxigenación es causada porque se libera
insuficiente oxígeno en cerebro y tejidos. Las
contracturas musculares de la pared torácica
pueden causar hipoventilación
alveolar. En la
fatiga metabólica, las células son incapaces de
transformar los sustratos de energía en funciones
útiles y hay que corregir la anomalía metabólica.
4. Disfunción del sueño
Hay registros con electroencefalografía
polisomnográfica (EEG) que indican que los
pacientes con FM no pasan bastante tiempo en las
fases 3 y 4 profundas y restauradores de ondas
delta del sueño noREM,
y que hay intrusión de
ondas alfa rápidas
34 . Las alteraciones del sueño
pueden jugar un papel importante en la génesis de
puntos dolorosos (Tender Points) ya que un
estudio
35 indicó que muestran TPs dolorosos las
personas sanas privadas de la fase 4 del sueño con
estímulos auditivos. Por esto, antes de
diagnosticarlos de FM, es importante distinguir a
los pacientes que necesitan ajustar sus esquemas
de sueño para que reciban el sueño adecuado, de
los que tienen desordenes patológicos de sueño.
Una variabilidad cardíaca de 24horas
disminuida
puede estar implicada en las alteraciones del
sueño
31 . Un estudio polisomnográfico demostró
que los pacientes con FM tienen una caída
nocturna de la saturación del oxígeno en la
hemoglobina de su sangre arterial
36 .
Son comunes las disfunciones patogénicas del
sueño, incluyendo dificultades para quedarse
dormido, sueño fragmentado, vigilia nocturna,
sueño norestaurador,
agotamiento matutino, y
variación diurna anormal de los ritmos del sueño y
de los niveles de energía. Hay estudios que
sugieren que aproximadamente el 50%
37 de los
pacientes con FM tiene mioclonus nocturno, que
puede estar relacionado con una alteración
autonómica del sistema nervioso simpático, y
aproximadamente el 30%
23 tiene síndrome de
piernas inquietas. Los desordenes del sueño
tratables, incluyendo la apnea del sueño
obstructiva y central, y el síndrome de resistencia
de vías superiores, tienen que ser considerados y
testados si es indicado.
5. Disfunciones autonómicas
Hay evidencias de investigaciones
31 que sugieren
anomalías del sistema nervioso autonómico (SNA)
y una alteración general de la homeostasis interna.
Es habitual que haya una respuesta autonómica
anormal al estrés postural ortostático. En un
estudio, 18 pacientes con FM capaces de tolerar
una inclinación de 70
o durante 10 minutos
experimentaron un empeoramiento del dolor
generalizado, lo contrario de lo que ocurrió con
todos los controles
38 . Se puede deber al bajo
volumen de sangre en descanso, al retorno de
sangre venosa disminuido y/o a alteraciones en el
flujo sanguíneo cerebral. Se han sugerido
anomalías cardíacas por el incremento del tono
basal simpático y por la disminución del
parasimpático identificados con
electrocardiograma
31 y porque no consiguen
alcanzar la disminución normal de su ratio
nocturno. Los pacientes con FM han mostrado
anomalías morfológicas
39 . Cambios en la forma y
la pérdida de la flexibilidad de las células
sanguíneas rojas pueden reducir el ratio del flujo
sanguíneo y la entrega de oxígeno y nutrientes a
los tejidos y pueden inhibir la habilidad de
desechar los residuos metabólicos
40 .
·
Hipotensión neuralmente mediada (HNM),
mareos y vértigo:
Los síntomas de la HNM
ocurren al ponerse en pie cuando se está
sentado u acostado, e incluyen sensación de
ligereza de cabeza, dificultades cognitivas, visión
borrosa, fatiga severa, palidez, temblores y
síncope. Una sensación transitoria de
desequilibrio, mareos y ligereza de cabeza,
asociada con extensión o rotación del cuello
puede ser causada por un contacto transitorio de
Fibromyalgia Syndrome
8 Carruthers, van de Sande
la médula con el canal óseo espinal. Raras veces
puede haber un vértigo incapacitante que causa
la sensación de que la habitación da vueltas,
mareos, náusea, vómitos, y a menudo nistagmus
y tinnitus. Los pacientes que padecieron un
trauma en la cabeza a menudo sufren un
deterioro de la agudeza del oído.
·
Pérdida de la estabilidad termostática y
vasomotora:
La temperatura corporal puede
ser subnormal y la inestabilidad vasomotora
tiene a menudo una distribución inusual. El dolor
neuropático puede estar asociado con la
vasoconstricción y tener como resultado que
parte del cuerpo se vuelva más fría. Los
movimientos dolorosos pueden ser seguidos por
excesiva sudoración y los escalofríos pueden
precipitar el dolor. El reflejo pilomotor puede ser
hiperactivo y puede ocurrir cuando se presiona
un punto sensible.
·
Edemas neurogénicos o tróficos, en
particular en manos y pies, son comunes. Se
puede dar el efecto “piel de naranja” en la piel
sobre los músculos positivos para el SDM,
mientras que los edemas tróficos no marcados
(nonpitting)
desencadenados por la punta de
una cerilla dejan una clara marca durante
minutos. Puede haber pérdida de pelo dérmico y
otros cambios tróficos.
·
Síndrome Sicca: Aproximadamente 30% de los
pacientes tiene síntomas de Sicca de ojos y
boca.
·
Irregularidades respiratorias y cardíacas:
puede haber una desregulación respiratoria; el
dolor de la pared torácica y las contracturas de
los músculos pectorales pueden contribuir a una
hipoventilación
alveolar. Los pacientes pueden
experimentar anomalías de la regulación del ratio
cardíaco y/o arritmias cardíacas.
·
Irregularidades intestinales y disfunción
de la vejiga:
son comunes. El SCI que ocurre
en aproximadamente 40% de los pacientes
con FM puede ir asociado con implicación de
la sustancia P y la serotonina en la motilidad o
cpn enfermedad discal L4S1
o con estenosis
espinal. La disfunción de la vejiga puede ir
asociada con alodinia y sensibilidad al dolor.
6. Disfunciones neuroendocrinas
Las investigaciones sugieren alteraciones de la
función neuroendocrina en subgrupos de
pacientes con FM. La desregulación del eje
HipófisoHipotalámicoSuprarrenal
(HHS)
41 puede
estar implicada en las anomalías del ritmo diurno
con una leve hipocortisolemia y una respuesta
pobre al estrés fisiológico. La alta producción de
prolactina y las deficiencias en la producción de
las hormonas estimuladoras de la tiroides, la
tetraiodotironina (T4), y la triiodotironina (T3) en
respuesta a la administración de la hormona
liberadora de tirotropina sugieren una alteración
del eje hipófisohipotalámicotiroideo
(HHT)
42 . El
hipotiroidismo es 312
veces más común en FM
que en los controles
24 . La alteración del eje
hipotalámicohipófisohormona
de crecimiento
(HHC) puede jugar un papel en una deficiencia
del factor de crecimiento1
insulinlike
en los
pacientes con FM
43 . El eje hipotalámicohipófisogonadal
(HHG) puede estar implicado en la
dismenorrea y en el hecho que las mujeres postmenopausicas
a menudo son más sintomáticas
que las mujeres premenopausicas
44
. Los niveles
significantemente más bajos del calcio total en
suero y del calcio libre en suero
42 y los altos
niveles del calcio y magnesio en pelo
45 sugieren
una deficiencia general de calcio y magnesio.
·
La desregulación del eje HipotalámicoHipófisoSuprarrenal
y del SNA pueden
disminuir la adaptabilidad del paciente a las
situaciones estresantes y de sobrecarga,
causando desorientación, ansiedad y un
empeoramiento de otros síntomas.
·
Es común ver un importante cambio del peso
corporal que puede deberse a hipotiroidismo,
a medicación y/o a inactividad.
·
A menudo hay dismenorrea.
7. Rigidez
Todavía tiene que determinarse la causa de la
rigidez matutina que aparece sin inflamación
aparente, Un estudio sobre artritis reumatoidea
(AR)
46 sugiere que el elevado nivel de ácido
hialurónico (AH) puede correlacionarse con la
rigidez matutina. Se ha encontrado que el AH
está dramáticamente elevado en pacientes con
FM – incluso más alto que lo que se encontró en
AR
47 . También puede estar implicada en la
rigidez muscular la coactivación
de músculos
agonistas y antagonistas por mecanismos
centralmente mediados
48 .
Los pacientes con FM suelen experimentar
rigidez matutina y limitación de movimientos
durante más de 15 minutos. Muchos pacientes
tienen que ajustar su esquema matutino para
acomodarse a la limitación de sus movimientos.
La rigidez puede volver a aparecer durante el
día, a menudo después de periodos de
inactividad. La rigidez matutina suele ser más
severa el día después de actividades físicas
extenuantes u extensas.
Definición clínica y recomendaciones para médicos.
Una visión general del Documento Canadiense de Consenso 9
8. Otros signos asociados
Las disfunciones que implican músculos,
ligamentos y articulaciones pueden dar lugar a
cambios musculoesqueléticos asociados con
dolor
49,50,51 . Los patrones de desequilibrio y
otros signos usualmente se desarrollan durante
meses u años y son útiles para la valoración
clínica.
·
Acortamiento muscular: En la fase de
disfunción neuromuscular de la lesión (fase
temprana), la electromiografía muestra una
continua actividad motora novoluntaria,
que
puede causar un incremento de la tensión
muscular y espasmos. En la fase distrófica
(fase más tardía) del daño, la
electromiografía indica potenciales noacción
en bandas localizadas de acortamientos
musculares o contracturas espontáneas. La
palpación puede revelar bandas “ropy” o
fibróticas dentro de grupos musculares. Los
músculos tensos son blandos, pero
disfuncionales y tienen un rango de moción
limitado y entesopatía.
·
La postura con cabeza y cuello
demasiado hacia adelante
se asocia con el
acortamiento de los extensores suboccipitales
y con la extensión de las
articulaciones occipital y atlas, que puede
resultar en pinzamiento de las arterias
vertebrales y en el canal dural.
·
Los patrones y signos de desequilibrio
postural y muscular de la cintura
superior
incluyen hombros elevados y
aducidos hacía delante, rotación interna del
eje del hombro, y alteración del ángulo
articular, así como inestabilidad glenoidea. El
resultado es que ningún músculo tiene el
ángulo de tracción correcto para respaldar los
movimientos del hombro. Puede haber un
efecto dominó por la alteración del eje de la
articulación glenohumeral
que sobrecarga la
articulación del hombro, la cual sobrecarga la
unión cérvicocraneal
y los segmentos C4/C5
y D4. Los músculos tensos y el movimiento
articular anormal provocan la restricción de la
cápsula articular y la reducción de la fuerza
corporal. El tiempo que un paciente es capaz
de aguantar su brazo en un ángulo de 90%
con respecto al hombro predice la fuerza
funcional de su cintura superior. (4 minutos
indica el 40% de la fuerza normal de la
cintura superior.)
·
Los patrones y signos de desequilibrio
de la postura lateral
pueden mostrar un
incremento de la lordosis lumbar y la cifosis
torácica con una inclinación pélvica hacia
delante.
·
Los patrones y signos de desequilibrio
de la postura posterior
pueden mostrar
que la cresta iliaca es superior y posterior del
lado donde el hombro está más bajo. Los
tests de Kemps y Trendelenburg pueden ser
positivos, indicando una fijación de la
articulación sacroiliaca.
Puede encontrarse
un descenso escapular unilateral.
·
Los patrones y signos de desequilibrio
de la postura anterior.
Es posible que
esté más bajo el hombro del mismo lado que
la cresta iliaca está más alta. Puede que la
primera costilla derecha y la clavícula estén
más altas. Las C1 y D12 a menudo están
subluxadas del mismo lado que la cresta iliaca
está más alta, y la C2 está subluxada en la
dirección opuesta. Los músculos pectorales
tensos pueden inhibir la respiración pectoral
superior y sobrecargar los músculos
respiratorios accesorios; la inhibición de la
caja torácica baja puede causar una pobre
respiración diafragmática.
·
El mayor desequilibrio muscular del
cuerpo inferior
puede incluir el acortamiento
de los músculos cuadriceps y causar dolor y
menor flexión de la rodilla. La tensión de los
flexores de cadera causa una menor
extensión de las caderas y una inclinación
pélvica hacia delante que causa estrés en la
espina lumbar (en particular en L5/S1),
caderas y por la compensación de la unión
D12/L1. A menudo están tensos los flexores
de cadera, los extensores lumbares, músculos
de los canales vertebrales, tríceps sural y los
aductores, mientras que los músculos de los
glúteos y los abdominales suelen estar
inhibidos y débiles.
·
La musculatura funcional de la pierna
está acortada,
Es común y es causada por
espasmos y/o contracturas de iliopsoas,
cuadrado lumbar, dorsal largo y la
incompetencia de los segmentos sacroiliacos.
·
La escoliosis. Puede darse, con convexidad
lumbar hacia el lado de la pierna disfuncional
y con convexidad torácica del lado opuesto.
·
La apariencia global de un desequilibrio
muscular generalizado se suele desarrollar con
el tiempo, a veces con los años.
Características de FM en los jóvenes
La severidad de numerosos síntomas puede ser
similar, pero el grado de severidad de los síntomas
tiende a ser más dramáticamente diferente que en
Fibromyalgia Syndrome
10 Carruthers, van de Sande
los adultos, de un día al otro, e incluso de hora en
hora. El dolor, la fatiga y las dificultades cognitivas
hacen que la escuela sea todo un reto. Puede ayudar
una carta al colegio de apoyo del médico tratante
donde define la condición médica y las limitaciones
del paciente. Una comunicación abierta y el feedback
entre médico, padres y escuela son esenciales para
poder valorar y ajustar las estrategias.
Recomendamos:
TEACHME:
A Sourcebook for
Teachers of Young People with Myalgic
Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome and
Fibromyalgia Syndrome
52 . Este texto informativo
puede ayudar a profesores y padres a comprender
los síntomas en los jóvenes y les proporciona
estrategias para el plan de adaptación educacional.
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL SÍNDROME DE FIBROMIALGIA
Hay que valorar la carga total de enfermedad del paciente, hacer un historial minucioso, hacer
un examen físico y pedir análisis como está indicado, para excluir otros procesos patológicos
activos.
1. Historia del paciente:
antes de intentar clasificarlos, hay que hacer un minucioso historial clínico, que
incluye una completa descripción de los síntomas del paciente, y de su severidad e impacto funcional.
a. Presentación de síntomas:
·
Fecha y tiempo de inicio
·
Evento desencadenante o prodrómico, incluyendo una cuidadosa descripción del trauma o de otro
evento desencadenante, particularmente hechos notorios que causen una repentina carga vertical
excesiva sobre la espalda, o cargas laterales, como el impacto de colisiones y caídas con lesiones
en la cabeza.
·
Síntomas al inicio
·
Progresión de los síntomas
·
Duración de los síntomas
·
Graduación de la calidad y severidad de los síntomas actuales
·
Identificación de factores agravantes/mejorantes ambientales
·
Distinción entre síntomas y agravantes primarios y secundarios
·
Graduación de calidad total de la carga de los síntomas y del nivel actual de la función física
b. Historial pasado:
El historial pasado debe incluir un historial traumático y la respuesta del paciente
a lesiones anteriores.
c. Revisión de sistemas:
Muchos síntomas implican más de un sistema. Hay que prestar atención a:
·
Sistema musculoesquelético incluyendo mialgias y/o artralgias
·
SNC incluyendo fatiga con exacerbación postesfuerzo,
quejas neurocognitivas y cefaleas.
·
Sistemas autonómicos e endocrinos. Hay una pérdida general de la homeostasis y de la
adaptabilidad: pérdida del ritmo del sueño, pérdida de la estabilidad termostática, intolerancia a
frío/calor, inestabilidad vasomotora; alteraciones perceptuales, ansiedad, marcados cambios de
peso, aplanamiento emocional, etc.
·
Sistema cardiorrespiratorio incluyendo hipotensión postural retardada, taquicardia postural
ortostática, arritmias.
·
Sistemas GI & GU incluyendo arritmias, síndrome de vejiga irritable (IBS); disfunción de vejiga.
·
Psicológico: Estimar el estado emocional general.
2. Examen físico
Estado funcional de los sistemas:
Debería determinar una estimación clínica del estado del
funcionamiento y de la condición física de los sistemas corporales estándar. Prestar atención a:
a. Sistema musculoesquelético:
Para cumplir el diagnóstico de la FM, durante el examen de los
puntos sensibles, el paciente debe tener dolor a la palpación en los sitios de puntos dolorosos (TPs)
designados. Hay que prestar especial atención a la presencia u ausencia de hinchazón articular,
inflamación, rango de moción, calidad de movimientos y patrones de tensión y consistencia muscular.
Compruebe si hay escoliosis, pierna corta funcional y patrones de desequilibrio muscular y postural.
Compruebe la fuerza del cuerpo superior. Debe valorar al paciente por la presencia de puntos gatillo
miofasciales.
b. SNC:
Una valoración neurológica enfocada que incluye un examen estándar para reflejos patológicos,
como los signos de Hoffman, de Babinski, clonus e hiperreflexia, y también durante la flexión y
extensión del cuello, ya que estas maniobras acentuarán cualquier compresión de los nervios y
Definición clínica y recomendaciones para médicos.
Una visión general del Documento Canadiense de Consenso 11
estructuras subyacentes de la médula cervical. Se deben evaluar la prueba de marcha alineada, tanto
hacia delante, como hacia atrás y el test de Romberg. Se debería hacer cada 6 a 12 meses una reevaluación
regular si hay claros signos de enfermedad neurológica.
c. Sistema cardiorrespiratorio:
debe determinar una estimación clínica del estado de la condición
física. Mida la presión sanguínea supina y de pie y examine el pulso periférico y la suficiencia
circulatoria. Debe anotar las arritmias y presión sanguínea baja u errática.
d. Sistema autonómico & neuroendocrino:
Compruebe los signos de disfunción tiroidea, adrenal e
hipofisaria, inestabilidad vasomotora, baja temperatura corporal y síndrome de Sicca.
3. Protocolo de laboratorio y de investigaciones:
No hay ningún test de laboratorio específico para el
síndrome de fibromialgia. Es, sin embargo, importante excluir otras condiciones que se le pueden parecer.
a. Tests de laboratorio rutinarios:
leucocitos, VSG, electroforesis de proteínas, CPK, PCR y TSH
Más pruebas: además de las pruebas rutinarias de laboratorio se deben elegir pruebas
adicionales de forma individual, dependiendo del historial del paciente, la evaluación
clínica, hallazgos en laboratorio y factores de riesgo por condiciones comórbidas. Muchas
de estas pruebas se pueden pedir después de la derivación a un especialista. Los médicos
clínicos deben evaluar cuidadosamente el ratio coste/beneficio de cualquier análisis para
cada paciente e evitar la duplicación innecesaria de tests.
b. Más tests de laboratorio:
Si está indicado se pueden hacer análisis adicionales, incluyendo tests
para la
función del eje hipófisosuprarrenal
y el estado de indicadores metabólicos del
calcio,
como la iPTH y el calcio y el fósforo en orina de 24horas.
Si está indicado, considere el
magnesio en suero, glucosa en sangre, electrolitos en suero, Fe, nivel de B12 y folato, creatinina,
DHEA sulfato, función hepática y análisis de orina rutinario. Pueden estar indicados la
valoración
cardíaca,
como el ECG y la monitorización Holter, y tests neurológicos, como la electromiografía y
pruebas de la conducción nerviosa.
Especiales factores de riesgo y/o condiciones comórbidas
pueden indicar la necesidad de hacer uno o más de los siguientes tests: factor reumatoide,
anticuerpos antinucleares, nivel de cortisol diurno, cortisol libre en orina de 24horas
y/u otras
pruebas tiroideas e hipofisarias apropiadas, testosterona total y libre, estradiol, Rx para artrosis,
Western blot para la enfermedad de Lyme, rayos X de tórax y prueba cutánea de TB.
c. Imágenes
·
RayosX
dorsal cervical y lumbar, con estudios funcionales de flexión y extensión son útiles para
determinar problemas mecánicos incluyendo malos alineamientos.
·
Escaneo óseo total puede ser útil para excluir lesiones inflamatorias o destructivas en el
esqueleto
·
RM y TC: Los pacientes con un historial apropiado o hallazgos neurológicos positivos deberían
hacerse una RM o TC de la parte relevante de la columna, como imágenes del cuello en extensión.
d. Test de la mesa basculante:
Si se sospecha hipotensión ortostática, y antes de prescribir
medicación, debería confirmarse con la prueba de la mesa basculante.
e. Estudios del sueño:
Se deben ordenar si se sospecha de un desorden tratable del sueño. También
puede ser útil establecer la presencia de intrusión de ondas alfa en el sueño noREM,
típico en FM.
f. EMG y EEG:
Estos tests pueden ser útiles, pero son caros
Si el paciente tiene alguna anomalía en las pruebas de sangre, como VSG alta, ANA anormal, etc., se
recomienda seguirle durante unos meses para permitir que maduren los síntomas que se deban a otra
condición.
Condiciones concurrentes:
Asumiendo que se satisfagan los criterios clínicos, la presencia de otras
enfermedades generalmente no excluye el diagnóstico de FM. El síndrome de piernas inquietas, el síndrome
de colon/vejiga irritable, la inestabilidad vasomotora, la ATM dolorosa y el síndrome Sicca pueden tener una
coherencia temporal con la FM y se consideran parte del síndrome.
Diagnóstico diferencial:
Hay muchas condiciones médicas que se caracterizan de manera similar con dolor
generalizado, parestesias, rigidez y/o fatiga. Incluyen:
Artropatías inmunes sistémicas:
p.ej. artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, artritis psoriásica,
espondilitis anquilosante, polimiositis y artritis temporal/polimialgia reumática.
Tumores malignos esqueléticos
como mieloma múltiple, metástasis óseas
Desordenes neuromusculares
incluyendo esclerosis múltiple, miastenia gravis, polineuropatía
Alteraciones endocrinas
incluyendo hiperparatiroidismo primario y secundario, osteodistrofia renal,
Fibromyalgia Syndrome
12 Carruthers, van de Sande
osteomalacia, hipotiroidismo, hipoadrenalismo
Es importante no atribuir los síntomas de FM a otras enfermedades, porque puede causar la prescripción de
medicamentos innecesarios, y a veces potencialmente tóxicos.
Los pacientes que cumplen los criterios de FM se deben evaluar para comprobar si también cumplen los
criterios de encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica (EM/SFC), ya que muchos de los síntomas son
similares. El síndrome de dolor miofascial también se debe indicar y considerar concomitante.
Jain AK, Carruthers BM, Editors. van de Sande MI, Barron SR, Donaldson CCS, Dunne JV, Gingrich E, Heffez DS, Leung FYK,
Malone DG,
Romano TJ, Russell IJ, Saul D, Seibel DG. Fibromyalgia Syndrome: Canadian Clinical Working Case Definition, Diagnostic and Treatment
Protocols – A Consensus Document.
J MSP 11(4): 3108,
2003. © Copyright 2003 Haworth Press Inc. Documento disponible: 1800HAWORTH,
docdelivery@haworthpress.com http://www.HaworthPress.com Reimpreso con permiso.
Diferencias entre el Síndrome de
Fibromialgia y la Encefalomielitis
Miálgica /Síndrome de Fatiga Crónica
(EM/SFC)
El dolor es la característica más prominente de la
FM y a menudo es desencadenado por una lesión
física. La EM/SFC es a menudo desencadenada por
una infección viral y habitualmente hay mayor
fatiga, malestar postesfuerzo
y disfunción
cognitiva, cardíaca e inmune. Algunos pacientes
cumplen los criterios de FM y de EM/SFC.
Diferencias entre FM y desordenes
psiquiátricos
La FM no es sinónimo de desorden psiquiátrico. Hay
que prestar atención a las características, la
dinámica de la progresión y la correlación de los
síntomas.
1. Depresión:
Algunos pacientes pueden
desarrollar una depresión reactiva con este
síndrome doloroso, pero la incidencia de esta
depresión es similar que la que se ve en
pacientes con AR
53 . No son características
comunes de la depresión las características de la
FM, incluyendo el dolor, múltiples puntos
sensibles dolorosos, cefaleas, síndrome de colon
irritable, disfunción de vejiga, hipotensión
mediada neuralmente, músculos tensos, pierna
corta funcional, escoliosis, movimientos
articulares anormales, síndrome premenstrual,
atopía, endometriosis, ATM dolorosa y la cirugía
del túnel carpiano sin éxito. Hay numerosos
hallazgos objetivos de investigaciones que
pueden distinguir FM de la depresión, como el
nivel de la sustancia P en el líquido
cefalorraquídeo, que es substancialmente más
alto en FM, y la función del eje HPA que es
hipoactiva en FM e hiperactiva en depresión.
2. Abusos en la infancia:
Los intentos de asociar
FM con abuso en la infancia
54 se pueden
rechazar gracias al estudio prospectivo de
Raphael et al.
55 676 adultos, con historia de
abuso severo infantil que permanecían
identificados en los dossiers jurídicos públicos
20 años más tarde, fueron comparados con un
grupo de 520 controles en un estudio ciego. Se
encontró una relación entre dolor inexplicado y
depresión en los que
no habían sufrido abusos,
pero no se encontró relación en los que habían
sufrido abusos físicos.
3. Desorden somatomorfo:
los pacientes
somatomorfos tienen a menudo un historial de
quejas sintomáticas antes de los 30 años,
mientras que la FM empieza mayoritariamente
entre los 35 y los 50. El desorden somatomorfo
solamente se puede diagnosticar excluyendo
condiciones médicas generales o abuso de
substancias. Las anomalías fisiológicas,
incluyendo el alto nivel de sustancia P en el LCR,
la fisiología del dolor desregulado y las
anomalías identificadas en SPECT demuestran
claramente que la FM es una condición médica
patofisiológica.
Definición clínica y recomendaciones para médicos.
Una visión general del Documento Canadiense de Consenso 13
PAUTAS DE TRATAMIENTO
El programa de tratamiento tiene que ser planeado
con cuidado e individualizado para adaptarse a la
diversidad y severidad sintomática. Monitorice la
efectividad de los tratamientos para reducir el
impacto de la carga total de enfermedad del
paciente.
Metas y principios terapéuticos / Pautas
1. Reforzar al paciente es una meta
terapéutica mayor.
Anime al paciente a
confiar en lo que conoce de su cuerpo y de sus
experiencias. Para el bienestar fisiológico y
psicológico del paciente es vital que mantenga
la autonomía funcional.
2. Severidad sintomática, perfil de
jerarquía y funcionalidad:
hay que
abordarlos en la visita inicial y luego
aproximadamente cada 6 meses. Apunte los
efectos de los tratamientos y de los agravantes.
3. Estado de bienestar:
se consigue con el
tratamiento apropiado que ayuda al cambio
ordenado de devolver el cuerpo a su estado preenfermedad.
4. El medico tratante es el que mejor
conoce al paciente
y debe dirigir y coordinar
el tratamiento y los esfuerzos de rehabilitación.
5. Todo el personal rehabilitador debe
ser conocedor de la FM.
6. La patofisiología de la FM tiene que
ser respetada y reflejada en todos los
tratamientos.
Ya que se deben a la fisiología
anormal hay que respetar la carga total de la
enfermedad, la interacción sintomática, la
fluctuación de las limitaciones de las actividades
(incluso de hora en hora), la escasa resistencia y
los fenómenos de sobrecarga. Enfóquese en
reducir la sintomatología y mantener el
funcionamiento.
7. La filosofía del programa debe
intentar conducir a la curación.
Implique al paciente para establecer metas
realistas y un programa individualizado y
apropiado según sus limitaciones y las
fluctuantes de sus actividades para así maximizar
la mejoría y minimizar el estrés. Comience un
programa en un nivel que asegure el éxito,
acompáselo para que coincida con el aumento
del nivel de habilidades, y optimice la
funcionalidad del paciente dentro de sus
limitaciones. Hay que animar al paciente a
reconocer los agravantes, a descansar cuando lo
necesita, a no exceder sus límites de actividades,
a planear estrategias alternativas para los
momentos con exacerbación sintomática, y luego
a explorar suavemente formas para incrementar
sus límites de actividades, si es posible.
ENERGÍA AUTOSUMINISTRADA
POR AJUSTES EN LA VIDA/ESTRATEGIAS
DE AUTOAYUDA
Es importante que todos los pacientes hagan ajustes
en su vida que les proporcionen energía y que
desarrollen estrategias de autoayuda
(EAA) que
minimicen los efectos del dolor crónico, de la fatiga
muscular y general, del sueño alterado, de la falta
de resistencia, etc. En ciertos casos puede ser
apropiado que un terapeuta ocupacional conocedor
de FM haga una valoración para ayudar al paciente a
modificar sus rutinas diarias y para informarle de los
dispositivos adaptables.
1. Educación
·
Cuanto antes después del diagnóstico debe
reunirse con el paciente y con sus familiares
próximos para discutir la enfermedad,
desarrollar EAA y proporcionar información
educacional. Un recurso educacional para los
pacientes es la página web de “National
ME/FM Action Network”
www.mefmaction.net
que también contiene vínculos con otras
muchas webs internacionales.
·
Ayudar al paciente a reconocer las señales de
alerta tempranas para que pueda prevenir
“recaídas”. Animar al paciente a acompasar
sus actividades, y a descansar cuando lo
necesita para que pueda ser lo más activo
posible dentro de sus límites de actividades,
pero sin exacerbar los síntomas.
·
Ayudar al paciente a establecer un entorno
que puede conducir a la curación – simple,
sereno y alentador.
·
Proporcionar información sobre relajación,
reducción del estrés, técnicas de conservación
Fibromyalgia Syndrome
14 Carruthers, van de Sande
de energía y modificaciones ambientales.
(gran parte de esta información está en los
apéndices del Documento de Consenso.)
·
Animar al paciente a mantener su cuerpo
caliente cuando tiene frío o cuando
experimenta dolor severo.
·
Hay que animar al paciente a evitar, dentro
de lo posible, los agravantes conocidos, como
el sobreesfuerzo,
cambios en los horarios del
sueño, estirarse por encima de la cabeza,
actividades musculares prolongadas o
mentales, excesivo estrés, viajes en avión,
temperaturas extremas, ruidos altos, cafeína,
aspartame (edulcorante polémico), alcohol,
nicotina, exposición a alergenos y a químicos,
etc.
2. Autodesarrollo:
Animar al paciente a:
·
Confiar en sus sentimientos y experiencias,
conocer sus valores, necesidades y
sensibilidades
·
Apartar un tiempo para dormir y hacer algo
que le gusta
·
Marcarse limitaciones personales y para sus
actividades y encontrar su ritmo óptimo de
actividades/descanso
·
Explorar gradualmente la forma de aumentar
sus límites según
su propio ritmo, y si es
capaz de ello
.
3. Maximizar el sueño:
Hay que animar al paciente a:
·
Conservar energía acompasando las
actividades diurnas y a alternar periodos de
actividades y de descanso
·
Establecer un periodo de reducción paulatina
antes de irse a la cama, procurar acostarse
siempre a la misma hora. Hacer actividades
tranquilas o escuchar cintas de relajación
antes de acostarse
·
Tomar un baño caliente para relajarse y
mantener el cuerpo caliente, y utilizar una
bolsa de agua caliente si necesario
·
Dar a su cuerpo el adecuado apoyo postural,
como una almohada contorneada cervical y
lumbar
·
Establecer un entorno propicio para el sueño y
reservar la cama para dormir y para el sexo
·
Mantener el dormitorio como “santuario libre
de problemas”
·
Hacer meditaciones relajantes si es imposible
dormir
4. Dieta y consideraciones nutricionales:
Hay que animar al paciente a:
·
Alimentarse con una dieta equilibrada y
nutritiva y a comer en momentos regulares
·
Mantener el cuerpo bien hidratado
·
Tomar tabletas multienzimas
con las comidas
si está indicado o si tiene el síndrome de
colon irritable
·
Tomar suplementos nutricionales si es
necesario como se discutió en el tratamiento
5. Movimiento corporal y Fitness:
Hay que animar al paciente a:
·
Aprender una buena mecánica corporal para
levantar cosas, estar de pie y sentado, etc.
·
Mantenerse activo dentro de sus limitaciones
·
Evitar el trabajo demasiado intenso y duradero
·
Adoptar y practicar ejercicios apropiados
EJERCICIOS QUE AUMENTAN LA FUERZA PARA FM
A pesar de que el ejercicio es el tratamiento nofarmacéutico
que más se prescribe, no hay
evidencias fiables que expliquen porque reduciría el
dolor de la FM
56 . En una revisión sistemática 57 de
1.808 estudios multidisciplinarios,
solamente había 2
estudios que incluían el ejercicio para FM que
cumplían los criterios de metodología, y los
resultados eran desalentadores. Jones et al.
58
revisaron 26 estudios de programas de ejercicios
para FM, y tampoco consensuaron que el ejercicio
fuera beneficioso para los pacientes con FM. Los
resultados, generalmente desalentadores, en
combinación con ratios de abandono que alcanzaban
nada menos que 60 y 61% (algunos estudios no
mencionaban sus ratios de abandono) sugieren que
estos programas no cumplen las necesidades del
paciente.
Los programas de ejercicios se deben adherir a las
metas y pautas previamente puestas, y las pautas
siguientes, que son una combinación de las que
desarrollaron Jones and Clark
56,59 , fisiólogos del
ejercicio conocedores de la patofisiología de la FM, y
de la información del Panel de Consenso.
1. Pautas para el ejercicio con FM
·
Evaluación inicial del paciente: Antes de
prescribir cualquier ejercicio, valore
minuciosamente el historial y el examen del
paciente, prestando particular atención a los
generadores de dolor y a los factores de
Definición clínica y recomendaciones para médicos.
Una visión general del Documento Canadiense de Consenso 15
riesgo, incluyendo lesiones anteriores,
músculos tensos, dolorosos puntos gatillo
miofasciales, ligamentos y/o tendones laxos o
lesionados, artrosis en articulaciones que
cargan con peso, función cardíaca, intolerancia
ortostática, problemas de equilibrio, etc. Hay
que identificar y corregir el aumento del tono
muscular, acortamiento y desequilibrio
muscular y las articulaciones hipermóviles o
restringidas. Hay que valorar las conexiones de
la espina lumbosacra,
donde se une con la
pelvis en las articulaciones sacroiliacas, porque
los ligamentos debilitados pueden causar que
se bloquee el sacro entre los huesos iliacos en
una posición anormal o desplazada, causando
contracturas y desequilibrios musculares.
·
Optimizar el manejo médico antes de
introducir el ejercicio. Los pacientes cuyo dolor
y condiciones concomitantes están bajo control
se pueden beneficiar de ejercicios suaves para
mantener la funcionalidad. Sin embargo, los
pacientes con ligamentos o tendones
debilitados, movimientos articulares anormales,
músculos tensos y desequilibrados, artrosis u
enfermedad muscular concomitante, o los que
también cumplen los criterios de
encefalomielitis miálgica/ síndrome de fatiga
crónica tienen menos tolerancia para el
ejercicio. Hay que reforzar los ligamentos y
liberar los músculos tensos antes de introducir
cualquier ejercicio de reforzamiento y de
resistencia.
·
Hay que tener el mismo cuidado a la hora
de prescribir ejercicio, como para
prescribir medicación
y tiene que ser
específico para la patología fisiológica de la FM
y adaptado a las habilidades/limitaciones del
paciente.
Si los ligamentos están demasiado estirados o
dañados, son difíciles de curar, porque tienen
un pobre suministro de sangre,
particularmente donde se unen al hueso. La
articulación puede ser hipermóvil porque los
ligamentos laxos/lesionados no mantienen la
articulación debidamente en su sitio, o la
articulación está restringida porque los
músculos a su alrededor tienden a contraerse
en reacción a las señales de dolor, intentando
colocar la articulación otra vez en la posición
correcta y estabilizarla para prevenir más daño.
Es importante tener en cuenta los resultantes
movimientos articulares anormales y los –
disfuncionales músculos
contraídos, porque
los músculos tensos tienen el umbral de
excitabilidad más bajo y hacen subir el nivel de
dolor. Estos músculos activan, incluso cuando
no deben, e inhiben sus músculos
antagonistas, que parecen estar débiles,
cuando están disfuncionales.
2. Principios de un programa de ejercicio
para reforzarse
Los profesionales deben ser conocedores de la
patofisiología de la FM y ceñirse a lo siguiente:
·
Enfatice en ejercicios de baja intensidad,
en funcionalidad y minimice los
microtraumas musculares.
Los músculos
tensos se tienen que calentar y estirar antes de
intentar reforzar los músculos debilitados e
inhibidos.
No hay ejercicios que refuerzan o
curan ligamentos y tendones. La progresiva
degeneración y la mayor debilidad de unos
músculos que llevan mucho tiempo tensos es
causada al exceder su fuerza de estiramiento.
Calentar y estirar los músculos tensos, debería
ser el enfoque para estos pacientes, porque la
liberación de músculos tensos reducirá el
estrés sobre ligamentos y articulaciones. Evite
los movimientos que producen contracciones
exageradas y rigidez.
Por encima de todo,
evite empeorar la condición del paciente.
·
Minimice la sensibilización central: Evite
la sobrecarga del input sensorial de los
músculos disfuncionales, que puede activar la
sensibilización central y producir dolor reactivo.
·
Maximice la autoeficacia
y minimice el
desgaste:
El paciente debe tener autonomía
sobre la intensidad y el acompasamiento del
ejercicio. Asegure el éxito continuado
ayudando al paciente a determinar un
apropiado nivel de actividades que no le causa
brotes.
3. Implique al paciente en el desarrollo de
un programa individualizado de
ejercicios.
El ejercicio tiene que ser específico para
cada paciente y para cada grupo muscular.
Hay que adaptar la intensidad y la duración del
ejercicio a las habilidades/limitaciones, las
circunstancias y necesidades del paciente. Un
abordaje de “talla única para todos” no funciona.
El paciente con FM siente una amplificación
anormal del dolor y fatiga postesfuerzo.
Si se
agravan las anomalías estructurales y/o la tensión
muscular, el ejercicio puede incrementar la
rigidez. Hay que animarle a escuchar su cuerpo y
a parar antes de que empeore el dolor. Dígale al
paciente que tome su temperatura antes y
Fibromyalgia Syndrome
16 Carruthers, van de Sande
después del ejercicio. Si esta baja después del
ejercicio, es porque hizo demasiado. El paciente
debe hidratarse bien antes de hacer ejercicio.
·
Periodos de calentamiento antes y
después:
son esenciales. Un baño o ducha
caliente, o el uso de bolsas calientes antes de
estirar disminuirá el dolor y la lesión muscular.
·
Estirar es esencial para soltar los músculos
tensos y para aliviar el dolor. El paciente tiene
que inspirar y, al espirar, estirar hasta el punto
de resistencia y aguantar durante unos
segundos para que el aparato Golgi de los
tendones pueda señalar a las fibras musculares
que tienen que relajar. El paciente puede
incrementar el rango de estiramiento si
aumenta muy gradualmente y suavemente la
cantidad de ciclos de respiraciones e
estiramientos,
pero dentro de su capacidad.
·
El entrenamiento de potenciación tiene
que enfocarse en el tono y la funcionalidad
muscular. Antes de hacer ejercicio hay que
calentar e estirar los músculos tensos. Si los
músculos tensos no se sueltan, el paciente no
debe hacer potenciación para estos grupos
musculares, porque podrían volverse más
disfuncionales aún.
·
Los ejercicios de resistencia deben ser de
carga sin impacto. Anime al paciente a buscar
una actividad que le guste, como pasear a un
ritmo confortable, o suaves ejercicios en el
agua. En algunos casos puede ser necesario
hacer los ejercicios en posición de sentados.
·
El equilibrio se puede mejorar con ejercicios
de baja intensidad.
·
El acompasamiento tiene que ser muy
gradual y seguir bajo control del paciente.
El éxito del autorefuerzo
lleva a un
compromiso continuado y a más éxito.
ü
Estiramientos: se puede hacer durante
unos minutos, unas cuantas veces al día.
ü
Entrenamiento de potenciación, para los
que
no tienen músculos tensos, se puede
hacer así: día 1 – cuerpo superior, día 2 –
nada, día 3 – cuerpo inferior, día 4 – nada,
luego repetir el ciclo. Es esencial calentar y
enfriar los músculos.
ü
La resistencia puede comenzar con
periodos de 2 o 3 minutos e incrementar
según capacidad. Puede ser más fácil
incorporar 2 o 3 periodos cortos y no uno
más largo.
ü
Los ejercicios de potenciación y de
resistencia
se pueden hacer en días
alternos.
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS
El Documento de Consenso proporciona pautas,
dosificaciones, efectos, nivel de evidencia y rango
preferencial de los productos farmacéuticos
habitualmente utilizados (páginas 29 – 43).
¡Empiece despacio y continúe despacio!
Muchos
pacientes son hipersensibles a la medicación, por lo
que hay que empezar con dosis más bajas que las
recomendadas. Avise al paciente de los posibles
efectos secundarios. Hay que tener cuidado
seleccionando agentes de diferentes tipos de
toxicidad para conseguir beneficios clínicos, pero
evitar la toxicidad. Ningún producto farmacéutico es
universalmente efectivo. El medico debería ser
conocedor de las terapias alternativas porque es muy
probable que el paciente las explore ya que, hoy en
día, los tratamientos estándar no proporcionan una
reducción de síntomas significativa. Mantenga el
régimen lo más simple, seguro, efectivo y barato
posible.
1. DOLOR
a. Remedios físicos:
Evite los exacerbantes
del dolor, como estar de pie o sentado ,
escribir, trabajo en ordenador y trabajos en
postura inclinada prolongadamente; y
también levantar cargas pesadas y trabajos
duros en casa y en el jardín. Pueden ser
útiles las técnicas de relajación, calor local,
baños calientes, suaves estiramientos
musculares, movilizaciones de articulaciones
y el uso de un collarín cervical o de una faja
de apoyo lumbar
b. Productos farmacéuticos:
Use el
paracetamol como analgésico básico. Los
analgésicos AINes, inhibidores COX2,
el uso
corto de antidepresivos tricíclicos (los efectos
secundarios pueden ser severos y hay que
avisar al paciente que puede aumentar de
peso), SSRIs, anticonvulsionantes/
agonistas
del receptor GABA para el dolor con
características neuropáticas, anestésicos
locales, infiltraciones, precursores de
neurotransmisores. Algunos pacientes con
dolor severo pueden necesitar narcóticos.
c. Las infiltraciones
requieren un diagnóstico
Definición clínica y recomendaciones para médicos.
Una visión general del Documento Canadiense de Consenso 17
correcto, un médico con un conocimiento
excelente de los músculos y de la anatomía
funcional, entrenamiento, aprendizaje y
mucha práctica.
Proloterapia
implica inyectar un agente
proliferador mezclado con un anestésico local
en la unión fibroósea
de los ligamentos
dañados. La respuesta inflamatoria local y la
estimulación de los fibroblastos fabrican
nuevo colágeno y refuerza los ligamentos.
La proloterapia redujo el nivel del dolor o
subió la funcionalidad en más del 75% de
pacientes severos con FM en un estudio
60 .
Estimulación intramuscular
/agujas
secas
implica insertar unas cuantas veces
una aguja de acupuntura en los puntos
gatillo de dolor miofascial (TrPs) de los
músculos tensos para permitir que estos se
relajen. Las inyecciones con anestésico local
diluido en los TrPs miofasciales de una banda
muscular tensa puede proporcionar alivio
temporal, pero no tiene el mismo éxito para
los pacientes con FM, como para los que
solamente tienen el síndrome de dolor
miofascial.
Terapia neural
implica inyectar un
anestésico local en sitios donde hubo una
disrupción de la función normal en una vía
del SNA.
Acupuntura
se cree que reequilibra
el flujo
de la energía corporal y la función nerviosa,
y que reduce el dolor
.
Botox™ (Toxina botulínica)
está en una
fase temprana de investigación – se ha
inyectado un tipo A altamente diluido en los
espasmos musculares.
d. Terapias alternativas
para reducir el dolor
incluyen quiropraxia, fisioterapia, terapia de
masaje, terapia craneosacral, Reiki, TENS,
EMG biofeedback, terapia magnética,
ionizadores negativos e aromaterapia. La
tecnología de activación sináptica electrónica
(Synaptic Electronic Activation Technology
(S.E.A. Tech
® )) puede ser útil, pero está
contraindicada durante el embarazo y si hay
marcapasos.
2. Fatiga
a. Remedios físicos:
Las estrategias de autoayuda
(EAA) incluyen ponerse prioridades y
límites, equilibrar actividades y periodos de
descanso, hacer ejercicios de respiración,
utilizar posturas restauradoras de descanso,
simplificar tareas y utilizar dispositivos
adaptables.
b. Farmacéuticos:
gabapentina, venlafaxina,
DHEA en casos de deficiencia confirmada,
piridostigmina. La mayoría de productos
farmacéuticos que se usan para reducir la
fatiga tiene efectos a corto plazo y puede no
ayudar para la resistencia global, la
capacidad de trabajo o la reducción de crisis.
c. B12/Cianocobalamina:
Hay informes
anecdóticos que sugieren que algunos
pacientes con FM con recuentos sanguíneos
normales pueden tener beneficio con
inyecciones de megadosis
de B12. Puede
que este beneficio se debe a la habilidad
reducida para transportar la B12 hacia dentro
de las células o a los bajos niveles de B12 en
el SNC. Analice el nivel basal de B12 en
suero y del folato en las células rojas por la
mañana.
d. Terapias alternativas:
pueden ser útiles
en ciertos casos la terapia de masajes
suaves, de luces fuertes, craneosacral y la
aromaterapia (para los que no tienen
sensibilidad química).
3.
Alteraciones del sueño: Hay que tener en
cuenta la calidad y la cantidad del sueño.
a. Remedios físicos:
Vea “Maximizar el
sueño” en la sección anterior sobre las EAA.
Los pacientes deben equilibrar periodos de
actividad y de descanso. Se deben tratar las
disfunciones de sueño asociadas.
b. Otros remedios:
melatonina, valeriana,
calcio y magnesio, aromaterapia.
c. Farmacéuticos:
zopiclona, el uso corto de
bajas dosis de antidepresivos tricíclicos (los
efectos secundarios pueden ser severos y
hay que avisar el paciente por el aumento de
peso), benzodiacepinas, policíclicos,
relajantes musculares y el 5hidroxitriptófano
que se suele utilizar junto con Ldopa
+/
carbidopa.
El mioclonus nocturno
se puede tratar con clonazepam, pergolida,
carbidopa/levodopa.
4. Manifestaciones neurocognitivas
Remedios físicos:
La logoterapia puede ayudar
para tratar problemas con el bloqueo de palabras,
procesamiento de información y la memoria.
Pueden ser útiles la meditación consciente, los
ejercicios mentales, leer dentro de las habilidades
de uno y luego aprender nueva información o
aptitudes – si uno es capaz.
5. Disfunciones autonómicas
Hipotensión neuralmente mediada (HNM) y
vértigo
Fibromyalgia Syndrome
18 Carruthers, van de Sande
a. Remedios físicos:
Comience primero con
los remedios físicos. Acostarse nada más
notar un mareo alivia usualmente los
síntomas de hipotensión ortostática (HNM –
hipotensión mediada neuralmente). Puede
ser útil que el paciente se agarre a algo
mientras se levanta despacio y que evite
estar mucho tiempo de pie. El paciente debe
mantenerse bien hidratado y evitar comidas
copiosas. Si el mareo es causado por
alteraciones propioceptivas en el cuello,
instruya al paciente a evitar la extensión o la
rápida rotación del cuello. Puede ser útil que
lleve medias de compresión ascendente en
situaciones vulnerables, como cuando tiene
que estar de pie durante mucho tiempo.
b. Farmacéuticos:
Se debe confirmar la HNM
con una prueba de mesa basculante (“tilttable”)
antes de intervenir con fármacos. Una
combinación de terapias suele tener el mejor
resultado. Si hay una adecuada ingesta de
agua, comience con el aumento de sal, si el
paciente no es hipertenso. Se puede utilizar
la fludrocortisona para expandir el volumen
de sangre si la sal ayuda al principio, pero
después pierde su efectividad. Se puede
añadir como agente vasoconstrictor un
agonista alfa 2 como la midodrina. Si estas
terapias no son efectivas, considere la
paroxetina. Para el vértigo se puede utilizar
un antinauseoso
como la meclozina pero
ningún tratamiento es muy efectivo. Las
técnicas meditativas pueden ayudar en los
casos leves.
Síndrome de colon irritable
Haga pruebas de eliminación de alimentos para
determinar la intolerancia alimentaria e ajustar la
dieta de acuerdo a ellas. Use con juicio los antiespasmódicos,
como los agentes antidiarrea,
p.ej. pinaverium, hioscina o mebervina.
Disfunción de vejiga: Síndrome de
Cistitis Intersticial (SCI)
Asegure que el paciente esté adecuadamente
hidratado, pero que no beba después de las
8:00 de la tarde. Los fármacos que se utilizan a
menudo son oxybutinina y flavoxato.
Hipoglucemia
Los pacientes con hipoglucemia pueden tener
beneficio si comen alimentos con bajo índice
glucémico.
6. Manifestaciones neuroendocrinas
Estados de ansiedad
a. Remedios físicos:
Las EAA ayudan para
desarrollar aptitudes de manejo. Pueden
reducir la tensión las técnicas de relajación,
como respiración lenta y profunda, escuchar
música suave, darse un baño cliente y
relajante o un masaje suave y nadar o andar
suavemente, si es capaz.
b. Otros remedios:
la aromaterapia y las
hierbas, como la lavanda y el tomillo pueden
ser útiles.
c. Farmacéuticos:
las benzodiacepinas usadas
de forma intermitente para evitar la
dependencia, y la buspirona.
Depresión
a. Remedios físicos:
La depresión reactiva
puede ser el resultado de tener que vivir con
una enfermedad crónica y mal comprendida
que reduce mucho la funcionalidad. Pueden
ayudar las EAA, el masaje suave, y la terapia
con luces fuertes. Los que están
severamente deprimidos deben ser remitidos
para consejos de apoyo (“supportive
counseling”).
b. Farmacéuticos:
Los SSRIs son la elección
de primera línea, pero suelen ser inefectivos
para tratar la fatiga y pueden interferir con el
sueño. Debido a sus efectos secundarios, la
mayoría de pacientes no tolera una dosis de
antidepresivos tricíclicos bastante alta para
ser efectiva para tratar la depresión. No se
debe utilizar la Bupropiona cerca (en el
tiempo) de inhibidores MAO.
Suplementos y hierbas
Aunque la mayoría de suplementos nutricionales ha
sido muy estudiada para la FM, algunas han sido
investigadas para otras enfermedades. Cada
paciente tiene una bioquímica y necesidades únicas.
Los pacientes con enfermedades crónicas pueden
requerir nutrientes adicionales. Las gotas
sublinguales y los productos coloidales o quelados
son usualmente más fáciles de absorber.
1. Vitaminas y minerales
Las vitaminas son generalmente cofactores que
ayudan a que las enzimas utilicen los nutrientes.
La ingesta recomendada se basa en las
cantidades estimadas necesarias para prevenir
los síntomas de una deficiencia manifiesta y no
en los niveles óptimos para enfermedades
crónicas. Es útil tener un perfil vitamínico.
equilibrado Lo siguiente puede ser relevante
para la FM:
a. Vitamina E,
antioxidante, puede estimular
Definición clínica y recomendaciones para médicos.
Una visión general del Documento Canadiense de Consenso 19
el sistema inmune, estabilizar las membranas
de los nervios y reducir la fibrina.
b. Complejo B
ayuda para reducir el estrés y
aumentar la energía. El ácido fólico puede
ayudar para bajar el colesterol.
c. Vitamina C,
antioxidante, puede estimular
el sistema inmune y ayuda a combatir la
enfermedad crónica.
d. Betacaroteno,
precursor notóxico
de la
vitamina A, puede ayudar al sistema inmune
a combatir la enfermedad crónica. Nota: El
exceso de vitamina A puede contribuir al
dolor musculoesquelético.
e. Calcio,
implicado en cientos de reacciones
enzimáticas y en la acción e interacción
muscular y nerviosa. La vitamina D ayuda a
absorber el calcio. Sin embargo, demasiado
calcio en sangre interfiere con las funciones
nerviosa y muscular normales.
f. Maleato de magnesio
puede disminuir la
fatiga y prevenir los calambres musculares.
El paciente con FM puede requerir maleato
de magnesio extra en comparación con el
habitual ratio de 2:1 de calcio a magnesio.
g. Zinc
aumenta la función muscular y
nerviosa, la formación de colágeno y la
curación.
2.
Suplementos
a. Grasas ácidas esenciales (GAE)
son
necesarias para la integridad celular de las
membranas, la síntesis de prostaglandinas y
ayudan a aliviar la piel seca. Las GAEs, que
se encuentran en el pescado de agua fría, los
suplementos de aceite de salmón y el aceite
de prímula (evening primrose), mejoran el
flujo sanguíneo y la transmisión de impulsos
nerviosos.
b. Lecitina
está implicada en el funcionamiento
de nervios, cerebro y músculos, y en la
circulación.
c. NADH
puede mejorar la energía y la función
inmune.
d. MSM (Metilsulfonilmetano)
puede
reforzar el tejido conectivo y reducir el dolor
articular.
e. Sulfato de glucosamina
puede reducir el
dolor y mejorar la movilidad articular.
f. Glutamina
puede mejorar la función
muscular y promover la producción de la
hormona de crecimiento.
g. Oligomeros procianidólicos (OOP)
pueden proteger los músculos e ayudar a
prevenir la artritis y la bursitis.
3. Remedios herbales
a. Gingko Biloba
puede mejorar el flujo
sanguíneo cerebral y la cognición.
b. Ginseng Siberiano
no es un verdadero
ginseng y es significativamente diferente del
ginseng panax. El ginseng Siberiano puede
reforzar la curación de las lesiones de los
tejidos blandos y ayudar al sistema inmune.
Lo pueden tomar tanto los hombres como las
mujeres.
c. Valeriana
puede promover la relajación, la
tranquilidad y el sueño.
d. Uña de diablo
puede reducir el dolor
articular.
e. Uña de gato
puede reducir el dolor.
Se han hecho progresos en el conocimiento y la
comprensión de la FM, pero se necesita mucha más
investigación en las áreas de la etiología, el papel del
SNC, las lesiones en el SNC, la identificación de
marcadores de laboratorio y en imágenes,
tratamientos beneficiosos y los efectos de
enfermedades coincidentes (comórbilidad). Podría
ser útil establecer subgrupos de pacientes, como los
casos leves y severos, los que están en fase inicial o
crónica, y los diagnósticos comórbidos. La
clarificación de este tipo de información puede
ayudar para la utilización eficiente de tratamientos
para los diferentes subgrupos y para la sospecha de
patogénesis alternativas.
Fibromyalgia Syndrome
20 Carruthers, van de Sande
Apéndice 1: SEVERIDAD DE SÍNTOMAS Y PERFIL DE JERARQUÍA DE
SEVERIDADES (SSPJS)
NOMBRE
______________________________________ FECHA______________
1. Ordene en la columna izquierda sus síntomas en orden de severidad (1 es su síntoma más severo).
2.
Valore la severidad de sus síntomas con una marca en la columna adecuada a la derecha,.
SEVERIDAD DE SÍNTOMAS Y PERFIL DE JERARQUÍA DE SEVERIDAD
ORDEN SÍNTOMA AUSENTE LEVE MODERADO SEVERO
Dolor:
en músculos, articulaciones o cefaleas
Fatiga:
persistente y marcada que reduce
nivel de actividades, fatiga muscular
Alteraciones de sueño:
norestaurador,
insomnio o frecuentes despertares
Dificultades cognitivas:
‘niebla mental’,
dificultades para concentrarse, pobre memoria
a corto plazo, lenta velocidad de actuación
Funcionalidad:
los síntomas interfieren con
la capacidad para llevar a cabo las actividades
diarias
Severidad sintomática global: __________ leve __________ moderada__________ severa
(Leve
– ocurren en descanso, moderada
– los síntomas que ocurren en descanso se hacen severos con el
esfuerzo, incapacidad para trabajar, severo
– a menudo incapaz de salir de casa o de cama.)
Otros síntomas preocupantes _________________________________________________________________
¿Qué síntomas son constantes? ________________________________________________________________
¿Qué síntomas van y vienen? __________________________________________________________________
¿Qué síntomas han cambiado y cómo? __________________________________________________________
¿Qué es lo que agrava sus síntomas? ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Qué ha encontrado para aliviar sus síntomas? ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Describa una experiencia buena reciente._________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Su temperatura corporal es normal? ________¿Fluctúa? ___________________________________________
¿Cómo es su sueño en una escala de 010?
(10sueño
bueno y reparador, 0no
duerme)__________________
¿Cuáles de estas condiciones le molestaron por la noche? _____Síndrome de piernas inquietas, _____ Calambres
musculares___ dolor muscular ___ tuve frío ___ desperté para orinar ___ congestión nasal ____ desperté por
falta de aire.
¿Cómo se encontraba al despertar?_____ Energético/a_______Bien_______Cansado/a_______ Exhausto/a
¿Tenía rigidez matutina? ________ no ________ leve ________ moderada _______ severa
En caso de tener rigidez matutina, ¿cuánto tiempo suele durar? ______________________________________
¿Cómo funciona en sus actividades diarias en una escala de 110?
(10 – capaz de hacer las actividades diarias sin
problemas, 1 – incapaz de hacerlas)___________________________________________
Indique su nivel medio de sueño, dolor y de energía durante las últimas 24 horas en una escala de 010?
(0 no
dormir, dolor ni energía, 10 siendo dormir genial, dolor extremo y mucha energía).
_____ Calidad del sueño, _____ Nivel de dolor, _____ Nivel de energía
¿Cómo se encuentra hoy comparado con hace un mes? _______ mucho mejor, _______ mejor, _______ más o
menos igual, _______ peor, _______ mucho peor
¿Tiene preocupaciones específicas o preguntas que quiere comentar o hacer? _________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Jain AK, Carruthers BM, van de Sande MI, et al. Fibromyalgia Syndrome: Canadian Clinical Working Case Definition, Diagnostic and Treatment
Protocols – A Consensus Document. Journal of Musculoskeletal Pain 11(4):3107,
2003. Copublicado
simultáneamente en “The Fibromyalgia
Syndrome: A Clinical Case Definition for Practitioners. Russell IJ Editor.
© Copyright 2004. Haworth Press Inc. Copias disponibles en Haworth
Document Delivery Service: 1800HAWORTH,
docdelivery@haworthpress.com
http://www.HaworthPress.com Reimpreso levemente
modificado y condensado con permiso de Haworth Press.
Definición clínica y recomendaciones para médicos.
Una visión general del Documento Canadiense de Consenso 21
Apéndice 2: PERFIL DE SUEÑO Y DOLOR
Nombre
________________________________ Fecha ________________ hasta____________
Complete el esquema la semana antes de su siguiente cita.
Día Hora de
despertar
Temp.
a.m.
Tiempo
dormido
Calidad de
sueño
Dolor
a.m.
Dolor
p.m.
Temp.
p.m.
Nivel de
Energía
En cama a
a las
Minutos para
dormirse
Por
medio
semanaa
Temp. a.m.:
Tome su temperatura nada más despertar, mientras está tranquilamente acostado/a. También
indique si tenía frío [F], tenía pies fríos [PF], o manos frías [MF] y si estaba rígido/a [R].
Tiempo dormido:
Indique aproximadamente cuantas horas y minutos durmió.
Calidad del sueño:
Bueno, regular o pobre. Indique también cuantas veces despertó por la noche, incluyendo si
despertó demasiado temprano, p.ej. si despertó 2 veces [2v]. Indique la causa si la conoce – p.ej. para orinar,
calambres musculares, congestión nasal, etc.
Dolor:
0 a 10. 0 siendo no dolor, 10 siendo el peor dolor que ha experimentado.
Nivel de energía:
Indique su nivel medio de energía diurno 0
estando encamado, 10 lleno de energía.
Temp. p.m.:
Tome su temperatura antes de acostarse. Indique si tenía frío.
Minuto para dormirse:
Indique lo mejor posible, aproximadamente cuantos minutos necesita para dormirse.
¿Hubo algo en particular que le ha preocupado esta semana? p.ej. una crisis
familiar_____________________________
Escala Visual Analógica de dolor (EVA Dolor), Diagramas de dolor corporal
Indique cuanto dolor tuvo durante las últimas 48 horas marcando una “/” a través de la línea.
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No dolor Dolor insoportable
En los siguientes diagramas, indique sus áreas de: Dolor: ===== Quemazón: xxxxx Punzante: //////
Agujas y Alfileres: ooooo Otros dolores: ppppp Describa: _________________________
Dolor el Día 1 Dolor el Día 7
Jain AK, Carruthers BM, van de Sande MI, et al. Fibromyalgia Syndrome: Canadian Clinical Working Case Definition, Diagnostic and
Treatment Protocols – A Consensus Document. Journal of Musculoskeletal Pain 11(4):3107,
2003. Copublicado
simultáneamente en “The
Fibromyalgia Syndrome: A Clinical Case Definition for Practitioners. Russell IJ Editor.
© Copyright 2004. Haworth Press Inc. Copias
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Fibromyalgia Syndrome
22 Carruthers, van de Sande
Apéndice 3: VALORAR LA INCAPACIDAD LABORAL
A. Requerimientos de la Valoración de Incapacidad Laboral
1. Valorar los síntomas de la incapacidad del paciente:
Verifique la definición de la incapacidad
específica. Ofrezca explicaciones comprensibles sobre cómo los síntomas y la condición del paciente le
imponen limitaciones funcionales particulares en su habilidad para desarrollar las tareas de su trabajo
específico, o de cualquier trabajo para el que el paciente está razonablemente cualificado por su
educación, entrenamiento y experiencia, y que permitirían a la persona generar unos ingresos acorde con
éste o con su actual trabajo
. Las notas clínicas deben contener regularmente tales valoraciones.
2
. Valorar el pronóstico: Debe hacerse, pero no para establecer plazos definidos anticipando la
recuperación y la futura capacidad laboral, porque la incapacidad para cumplir estos plazos se podría
interpretar como una simulación de enfermedad.
3. Valorar el potencial rehabilitador:
El medico tratante es responsable del cuidado del paciente y está
en la mejor posición para valorar la enfermedad, la eficacia del tratamiento y el potencial de recuperación
del paciente. El médico tratante debe dirigir todos los esfuerzos rehabilitadotes, y su opinión y consejos
jamás deben ser suplantados por las opiniones y propuestas de otro personal rehabilitador.
4. Clarifique su opinión médica:
Dé una opinión comprensiva, enriquecida con evidencias
subjetivas/objetivas detalladas, con respecto al impacto de las limitaciones funcionales del paciente, el
impacto de la incapacidad, y si la condición del paciente hace necesario que siga de baja para prevenir
más deterioro o si el/ella es capaz de volver al trabajo.
B. Documentación médica
E
s esencial documentar a menudo la severidad de los síntomas y la incapacidad.
1. Historia médica:
Documente la carga total de la enfermedad, no solamente el diagnóstico primario. El
medico de familia y/o especialista familiarizado con la FM debe documentar el historial medico, incluyendo
el diagnóstico, hallazgos de laboratorio anormales, hallazgos fisiológicos objetivos como la Intolerancia
Ortostática, severidad de síntomas e impacto de las habilidades funcionales, duración de la enfermedad y
la respuesta a los tratamientos del paciente.
2. Cuestionarios, diarios del paciente, escalas, etc.:
Haga que el paciente complete escalas durante la
visita inicial y luego, más o menos cada seis meses. Estas escalas ayudan a monitorizar el estado del
paciente y valorar el funcionalismo general y las actividades de la vida diaria la efectividad del tratamiento
y el pronóstico. Las entrevistas periódicas estructuradas son útiles para valorar la severidad, interacción,
impacto y efectos acumulativos de los síntomas. La fluctuación diaria, e incluso de hora en hora de los
síntomas es una consideración importante. Es útil discutir los diarios, cuestionarios y las escalas del
paciente:
·
Severidad de síntomas y perfil de jerarquía de severidad (SSPJS)
·
Perfil de sueño y dolor: la calidad y cantidad del sueño juegan un importante papel en la habilidad
del paciente para realizar sus actividades diarias.
·
Cuestionario de Impacto de Fibromialgia: (Apéndice 9 del Documento de Consenso) Este
cuestionario ayuda a medir los componentes del estado de salud que suelen afectar al paciente con
FM.
·
Cuestionario de Valoración de Salud Modificada
·
Escala de actividades diarias/Capacidad funcional: Haga que el paciente mantenga durante una
semana un diario de sus actividades y periodos de descanso diarios, incluyendo tiempo y duración,
especificando los tipos de actividades y los factores agravantes. El paciente también debe puntuar su
nivel funcional diario. Esta puntuación ayudará a determinar la interacción, variación y fluctuación,
severidad e impacto, efectos acumulativos y exacerbaciones reactivas de sus síntomas.
3. Otra Documentación:
Se debe incluir documentación sobre cualquier hallazgo objetivo.
·
Computer Science and Application (CSA™) Actigraph: Este pequeño detector de movimiento
mide la frecuencia y la intensidad de la actividad en intervalos de 1 minuto durante hasta 22 días
consecutivos. La dinámica y variabilidad de los síntomas, y la intensidad y duración de los periodos de
actividad y descanso pueden ser comparadas con controles
61 .
·
sEMG y qEEG usualmente muestran anomalías en pacientes con FM, pero son caros.
4. Limitaciones funcionales:
Indique como las limitaciones funcionales afectan las Actividades de la Vida
Diaria Simples o Instrumentales, los programas de rehabilitación y las actividades laborales. Considere las
Definición clínica y recomendaciones para médicos.
Una visión general del Documento Canadiense de Consenso 23
limitaciones y restricciones físicas, cognitivas e emocionales, la interacción de síntomas, la falta de
resistencia, el deterioro de las funciones neurocognitivas, la impredecibilidad y la fluctuación de la
dinámica de los síntomas, incluso de hora en hora, y el efecto acumulativo de los síntomas crónicos y de
las acciones repetitivas a largo plazo.
5. Valoración de proveedores vocacionales
: los terapeutas ocupacionales diplomados conocedores de
la FM pueden suministrar información sobre el nivel funcional del paciente en casa teniendo en
consideración un día laboral de 24 horas. Se debería hacer una valoración del puesto de trabajo in situ,
si es posible, prestando especial atención a las demandas físicas, mentales, emocionales, sociales y
ambientales y a los agravantes del lugar de trabajo. En algunos casos son posibles las adaptaciones de
la ergonomía, variando las tareas y posiciones del trabajo, y la flexibilidad de horario.
6. Valoración del pronóstico:
en base a la información obtenida de todas las fuentes mencionadas arriba
e incluye una estimación del progreso del paciente. Un estudio multicentro
de 8 años sugiere que
generalmente, una vez establecida la FM, el paciente no mejora sintomáticamente y que hay un leve
empeoramiento de la incapacidad funcional
7 . Un estudio de 15 años 8 indica que todos los pacientes con
FM en el estudio todavía tienen FM, pero que hay cierta variación en los síntomas. El pronóstico para un
paciente individual sigue siendo una estimación clínica porque no se puede predecir el pronóstico con
exactitud.
7. Ofrezca una opinión médica
sobre si el paciente está listo para volver al trabajo o si está incapacitado
e incapaz de trabajar. Hay que optimizar el manejo medico y mantener los síntomas bajo control para
evitar que agrave e empeore la condición médica del paciente. Es la responsabilidad del médico,
responsable del bienestar y del cuidado a largo plazo de su paciente, determinar si cierto programa de
rehabilitación es apropiado para un paciente individual.
Agravantes del lugar de trabajo:
(Adaptado de 62 )
Puede causar dolor y fatiga física y cognitiva:
·
Estar mucho rato sentado, escribir, trabajo en escritorio, trabajo manual, uso de teléfono, flexionarse sobre el
espacio de trabajo, estar de pie, subir o bajar escaleras, conducir y caminar una distancia superior a la
tolerada.
·
Extensión no apoyada de los brazos y elevarlos por encima de la cabeza;
·
Levantar cosas pesadas, transportarlas, limpiar la casa, jardinería, etc.
·
Trabajo con el ordenador, cálculos numéricos, tareas simultáneas, tareas que requieren recordar cosas o
secuencias de tiempo de eventos recientes;
·
Entornos de trabajo con ritmo rápido y complejo, plazos ajustados, sobrecarga sensorial
·
Cambios de ritmo o jornadas prolongadas de trabajo, trabajo por turnos;
·
Factores ambientales: frío, calor, contaminantes del aire, productos químicos; fatiga tras viaje prolongado en
avión.
Tests que se pueden utilizar de manera inapropiada en la valoración de la FM
Los Tests habitualmente utilizados para valorar las capacidades físicas y la sinceridad del esfuerzo no consideran
adecuadamente la severidad y fluctuación de los síntomas o del nivel de actividades durante un periodo largo.
·
Guía de la Asociación Médica Americana para la Evaluación de la Incapacidad Permanente: Esta
valoración que se fía de las medidas del rango de moción y de la fuerza, es inapropiada porque la incapacidad
funcional en la FM es tridimensional – la tercera dimensión es cuanto tiempo un paciente puede aguantar una
actividad repetitiva.
·
Evaluaciones de la Capacidad Funcional (ECF) no valora la fatiga y disfunción cognitivas, ni refleja la
complejidad o la severidad de la FM. Las ECFs no tienen medidas objetivas para determinar la sinceridad del
esfuerzo y dependen de la interpretación subjetiva del observador. Tales juicios se basan en la fiabilidad de
los estándares hechos en sujetos sanos, y la situación limitada, nocaracterística
y artificial no valora cómo la
fluctuación de los síntomas se relaciona con la fatiga y/o el nivel variable de dolor, ni indican la resistencia del
paciente en su entorno laboral natural en un día completo de trabajo. Ya que el dolor y la fatiga muscular y
cognitiva en reacción al esfuerzo físico y mental pueden retrasarse hasta el día siguiente, el dolor, la fatiga y/o
la confusión pueden aumentar por las actividades repetitivas durante un período de tiempo más largo y sus
efectos acumulativos no se observan en las ECFs.
·
MMPI: Los MMPI y MMPI 2 fueron diseñados para valorar el estado psiquiátrico de personas físicamente
sanas. Tienen en cuenta las características de personas sanas así que, síntomas como dolor, fatiga, problemas
Fibromyalgia Syndrome
24 Carruthers, van de Sande
de sueño y de concentración, cefaleas, mareos, debilidad y problemas gastrointestinales causados por una
enfermedad física son puntuados como indicaciones de desordenes psicológicos. La puntuación inexacta de
estos síntomas como psiquiátrica se ve agravada por el hecho de que aproximadamente el 40% de los ítems
se puntúan más de una vez (hasta 6 veces) ya que aparecen en más de una escala, obtienen sus valores para
depresión, hipocondriasis y otros desordenes de somatización y construyen una puntuación “neurótica”. Los
pacientes con dolor presentarán una puntuación alta falsa
63 pero ésta se normalizará si el dolor puede ser
tratado de manera efectiva
64 . Sin tener en cuenta los síntomas físicos causados orgánicamente, las
interpretaciones de los MMPIs son erróneos.
Definición clínica y recomendaciones para médicos.
Una visión general del Documento Canadiense de Consenso 25
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Esta revisión breve solamente incluye lo más destacable de:
Jain AK, Carruthers BM, Editors. van de Sande MI, Barron SR, Donaldson CCS, Dunne JV,
Gingrich E, Heffez DS, Leung FYK,
Malone DG, Romano TJ, Russell IJ, Saul D, Seibel DG.
Fibromyalgia Syndrome: Canadian Clinical Working Case Definition, Diagnostic and
Treatment Protocols – A Consensus Document.
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Copublicado
simultáneamente en “The Fibromyalgia Syndrome: A Clinical Case Definition
for Practitioners”. Editor: Russell IJ.
The Haworth Medical Press, 2004.
El Documento de Consenso completo es altamente recomendado como libro informativo de
recursos para los que practican la medicina.
Peticiones para reproducer los apéndices 1 & 2 – permission@haworthpress.com
Visión general y comentarios sobre
Síndrome de Fibromialgia:
Definición de caso clínico canadiense,
Protocolos de diagnóstico y tratamiento
Documento de consenso
“¡UN TRABAJO
MONUMENTAL! Por primera vez un solo texto documenta
los signos y síntomas, la patofisiología, la evaluación física y el tratamiento
– todos los puntos finos – que antes solamente eran conocidos por unos
pocos especialistas. Otros médicos físicos me preguntaron frecuentemente
‘¿Existe algún texto fiable y con autoridad con respecto al Síndrome de
Fibromialgia?’ Hasta ahora no les podía ofrecer ninguno. Este texto es
un trabajo exhaustivo que abarca todo y que AYUDARÁ A CUALQUIER
FACULTATIVO A COMPRENDER MEJOR Y A MANEJAR LA FIBROMIALGIA.
¡Lo recomendaré a todos mis colegas!”
Doctor Charles W. Lapp, MD
Director: HunterHopkins
Center; Charlotte, North Carolina
Profesor asistente consultante, Duke University Medical Center
Comité de Consejeros para el SFC: US Department of Health & Human Services
Junta directiva: International Association for Chronic Fatigue Syndrome
“Recomiendo mucho este TEXTO COMPRENSIVO, BIEN REFERENCIADO
Y PRÁCTICO como fuente necesaria, tanto para los profesionales de
la salud, como para los pacientes. Este trabajo proporciona un marco
científicamente y clínicamente sano para los futuros estudios sobre
la fibromialgia. Preparadas por autoridades bien consideradas, las
declaraciones y las visiones sobre el nivel de evidencia que apoya
los tratamientos que se proponen y los factores causales son
particularmente informativos.”
Doctor Roberto PatarcaMontero,
MD, PhD, HCLD
Comité de Consejeros para el SFC: US Department of Health & Human
Services
“REALMENTE ÚTIL, NO SOLAMENTE PARA LOS MÉDICOS FÍSICOS,
PERO TAMBIÉN PARA LOS PACIENTES. Este libro es un
DOCUMENTO DE CONSENSO EXCITANTE basado en la labor de
un panel internacional de expertos seleccionados por el Ministerio
de Sanidad de Canadá (“Health Canada”). Maneja la definición
clínica, el diagnóstico, el tratamiento y la actividad internacional
de investigaciones en relación con el Síndrome de Fibromialgia.
En mi opinión debería ser un bestseller en este campo.”
Doctor Dieter Pongratz, Dr. Med.
Profesor: Departamento de Neurología
University of Munich Hospital
Friedrich Baur Institute, Munich, Germany
