Transtornos del Sueño.
SUEÑO Y PSIQUIATRÍA
Israel Álvarez. Servicio de Psiquiatría
Corporació Sanitaria Parc Taulí (Sabadell)
Clasificación de los Trastornos del sueño
Tres tipos básicos de quejas:
Insomnio: Sueño insuficiente o no reparador
Hipersomnia (dormir demasiado) o somnolencia diurna
Parasomnias: episodios alterados durante el sueño
Las clasificaciones distinguen los trastornos específicos del sueño
de otras enfermedades que producen alteraciones del sueño
2
Enfermedades del SN
Síntomas, signos y
enfermedades mal
definidas
Tr sueño 2º a TM
Otros Tr sueño
Tr sueño asociados
Asoc a tr mental
Asoc a tr neurológico
Asoc a otros tr médicos
Disomnias
Insomnio no org
Hipersomnia n.o.
Tr ciclo sueño-vig n.o
Parasomnias
Pesadillas
Terror nocturno
Sonambulismo
Tr primarios del sueño
Disomnias
Insomnio 1º
Hipersomnia 1ª
Narcolepsia
tr relac respiración
Tr ritmo circadiano
Parasomnias
Pesadillas
Terrores nocturnos
Sonambulismo
Disomnias
Tr intrínsecos
Tr extrínsecos
Tr ritmo circadiano
Parasomnias
Tr del despertar
Tr transición sueño-vig.
Parasomnias REM
ICSD-R (1997) DSM-IV-TR (2000) CIE-10 (1992)
Clasificación Internacional de las
Alteraciones del Sueño (ICSD
2005)
1.
Insomnio
Adaptativo; Condicionado; Subjetivo; Higiene del sueño deficitaria; Debido a
Trastorno Mentales; Debido a trastorno médico o sustancias
2.
Trastornos respiratorios relacionados con el sueño
Síndromes de la apnea central del sueño
Síndromes de la apnea obstructiva del sueño (SAOS)
Síndrome de hipoventilación/hipoxemia relacionados con el sueño
3.
Trastornos del ritmo circadiano del sueño
Fase de sueño retrasada/avanzada
Síndrome del cambio de zona horaria (jet lag)
Trastorno del sueño por cambio de turno laboral
4.
Hipersomnias de origen central no debida a tr respiratorios, tr del
ritmo circadiano u otras causas
Narcolepsia con/sin cataplejia
Hipersomnia recurrente (Kleine-Levin)
Hipersomnia mentrual
3
Clasificación Internacional de las
Alteraciones del Sueño (ICSD
2005)
5.
Trastorno de movimiento relacionado con el sueño
Síndrome de piernas inquietas
Trastorno movimientos periódicos de extremidades
Calambres en las piernas
Bruxismo
Trastorno de movimientos rítmicos
6.
Parasomnias
Trastornos asociados al sueño NREM (trastornos de la activación o arousal)
Despertar confuso (borrachera del sueño); Sonambulismo; Terrores nocturnos.
Parasomnias asociadas al sueño REM
Trastorno del comportamiento del sueño REM; Parálisis del sueño; Pesadillas
Otras parasomnias
Trastornos disociativos relacionados con el sueño
Trastornos de la ingesta relacionados con el sueño
Alucinaciones relacionadas con el sueño
Enuresis nocturna
Catathrenia (Gemidos/quejidos relacionados con el sueño)
Exploding Head syndrome
Clasificación Internacional de las
Alteraciones del Sueño (ICSD
2005)
Apéndice A: Trastornos del sueño asociados con ciertos trastornos médicos
Insomnio familiar fatal
Fibromialgia
Epilepsia nocturna
Cefaleas nocturnas
Reflujo gastroesofágico nocturno
Isquemia arterial coronaria nocturna
Laringoespasmo y ahogo nocturno
Apéndice B: Trastornos psiquiatricos frecuentes en DD de los trastornos del sueño
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Tr del humor (afectivos): TDM; Distimia; Tr. Bipolar; Tr Ciclotímico; Tr Afectivo Estacional
Tr ansiedad: Tr pánico; TEA y TEPT; TAG
Tr somatomorfos: tr somatización e hipocondría
Tr de la conducta alimentaria
Trastornos de personalidad
Tr de inicio en la infancia y la adolescencia: Retraso Mental; Tr desarrollo (Autismo, Asperger, Rett); TDAH
4
Clasificación de los Trastornos del sueño
Insomnio: Sueño insuficiente o no reparador
Hipersomnia o somnolencia diurna
Parasomnias
Insomnio
Prevalencia General: 20-40%. Insomnio crónico 7%
Atención Primaria: 50-60%. El 10% asociado a TDM
Centro Salud Mental (Pérez Poza 1994)
71% del total presentan insomnio
85% depresivos
Unidad de Sueño (Hsu 2006)
60% 2º a TM: >50% trastornos afectivos (distimia)
18% Insomnio 1º
17 % sustancias (hipnóticos)
5% enfermedad médica
5
1´5-10% de la población general consume Psicofármacos
Multicéntrico: Francia, Alemania, Italia y UK (Ohayon 2001)
6´4% toman psicofármacos
Mujeres (2:1) y Ancianos (4:1)
Hipnóticos: 2´5% Francia; Italia 0´7%
Ansiolíticos: 9% Francia; 0´6% UK
Antidepresivos: 1%
Prescriptores: 80% Médicos Atención Primaria
La duración media era 52 semanas
En Atención Primaria muchos individuos con TM permanecen
sin diagnosticar, mal diagnosticados o sin tratamiento
La queja principal del TDM no es el ánimo depresivo (OMS 1999):
40% síntomas somáticos o dolor
12% problemas de sueño y fatiga
Insomnio: DD
4/font>
Trastorno de movimiento relacionados con el sueño
Sd piernas inquietas; Tr movimientos periódicos de extremidades
Insomnio 2º a patología médica
Insomnio 2º fármacos o drogas
Insomnio 2º a trastorno mental
Tr afectivos; Tr ansiedad; Esquizofrenia; Tr somatomorfos; TDAH
6
Clasificación de los Trastornos del sueño
Insomnio: Sueño insuficiente o no reparador
Hipersomnia y somnolencia diurna
Parasomnias: episodios alterados durante el sueño
Hipersomnia: DD
Sueño insuficiente
Trastornos respiratorios relacionados con el sueño
Trastornos del ritmo circadiano del sueño
Otras Hipersomnias de origen central
Narcolepsia con/sin cataplejia; Kleine-Levin; Hipersomnia menstrual
Trastorno de movimiento relacionados con el sueño
Hipersomnia 2ª a tr neurológicos
Tumores (HT, HF, tronco), AVC, neurodegenerativas (Parkinson)
Trastonos médicos:
Infecciones, Tr endocrino, hipersomnia postraumática
Hipersomnia 2ª a sustancias (fármacos o drogas)
Hipersomnia 2ª a TM
7
Hipersomnia asociada a TM
20% de los trastornos depresivos cursan con hipersomnia
Depresión en Trastorno Bipolar
Depresión atípica (hipersomnia e hiperfagia)
Trastorno Afectivo Estacional
La somnolencia subjetiva es una queja muy frecuente en los
trastornos ansioso-depresivos pero hay pocos estudios PSG:
Un pequeño grupo presenta evidencia objetiva de hipersomnia, con
TST nocturno y/o diurno
Lo más frecuente es pasar un tiempo considerable en la cama durante el
día y la noche (clinofilia) sin que la PSG documente sueño real
(Billiard 1994)
Clasificación de los Trastornos del sueño
Insomnio: Sueño insuficiente o no reparador
Hipersomnia y somnolencia diurna
Parasomnias: episodios alterados durante el sueño
8
Parasomnias
Fenómenos físicos no deseables que acompañan al sueño y que
implican actividad de la musculatura esquelética y/o cambios en
SNA
Se han identificado nuevos trastornos y detectado que
trastornos ya conocidos se producen con mayor frecuencia de la
esperada, en grupos de edad cada vez más amplios, y con
consecuencias más graves de las que se conocían
Nº de publicaciones sobre parasomnias
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1960-70 1970-80 1980-1990 1990-2000 2000-2007
9
Parasomnias y psiquiatría
1.
Pueden ser mal diagnosticadas y tratadas inadecuadamente
2.
Pueden ser una manifestación directa de un TM
3.
Pueden precipitarse por estrés
4.
Los psicofármacos pueden inducir una parasomnia
5.
Las parasomnias pueden inducir/reactivar un TM
6.
Demuestran que los estados de sueño y vigilia no son
mutuamente excluyentes
7.
Las parasomnias pueden tener implicaciones forenses
Causas de lesiones relacionadas con el
sueño
(Schenk 1989)
100 adultos con lesiones producidas mientras dormían:
54% Sonambulismo/terrores nocturnos
36% Trastornos del comportamiento fase REM
7% Trastornos disociativos
2% Crisis epilépticas nocturnas
1% SAOS/movimientos periódicos de extremidades
Equimosis 95%; Laceraciones 30%; Fracturas 9%
70% varones, 30% mujeres
10
RELACIONES ENTRE LOS
TRASTORNOS DEL SUEÑO Y LOS
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICO
Relaciones TS y TM
Coexistencia (coocurrencia, comorbilidad); Dos fenómenos
de distinta expresión clínica y etiopatogenia, aparecen juntos
Espectro o continuum; Trastornos de manifestaciones clínicas
distintas de etiopatogenia común
Fenocopias; Manifestaciones clínicas similares por
fisiopatologías distintas
Rasgo clínico 1º; Síntomas directos de la lesión
Rasgo clínico 2º; Síntomas indirectos
11
Relaciones TS y TM (2)
TM causan alteraciones del sueño
A.
Ansiedad y la activación que acompaña a las descompensaciones agudas
B.
Los sistemas neurales afectados en los TM también están implicados en la
regulación del sueño
TS causan alteraciones psicopatológicas (i.e. SAOS y depresión)
TS descompensa un TM (i.e. SAOS y episodios maníacos)
TM descompensa un TS (i.e. tr ansioso-depresivos y parasomnias)
TM y TS se asocian directamente (i.e. pánico e insomnio condicionado)
TM y TS se asocian indirectamente
Los neurolépticos aumentan la obesidad y el SAOS
Ropirinol (piernas inquietas) produce cambios de personalidad
Relaciones TS y TM (3): aplicaciones
Hipótesis etiopatogénicas
Delimitación nosológica
PSG como elemento pronóstico
12
Relaciones TS y TM (4): etiopatología
El insomnio en personas sanas: ↑riesgo depresión grave (Breslau 1996)
La falta de sueño nocturno en los últimos meses del embarazo se
asocia a depresión posparto
(Wilkie 1992)
La alteración del ritmo circadiano se asocia a depresión estacional.
La terapia lumínica corrige el ciclo y la depresión
(Chesson 1999)
Los sistemas reguladores de REM se alteran en TEPT (Reynolds 1989)
Un subgrupo de TDAH en los niños se atribuyen a alteraciones
persistentes en el sueño
En un subgrupo de Esquizofrenia resistente y Narcolepsia, los
estimulantes mejoraban los sx psicóticos
(Douglass 1993)
Apéndice B: Trastornos psiquiátricos
frecuentes en el DD de los Tr del sueño
Esquizofrenia y otros tr psicóticos
Tr Afectivos: TDM; Distimia; Bipolar; Ciclotímico; Afectivo Estacional
Trastornos de ansiedad: Tr pánico; TEA y TEPT; TAG
Trastornos somatomorfos: tr somatización e hipocondría
Trastorno de la conducta alimentaria
Trastornos de personalidad
Trastornos de inicio en la infancia y adolescencia:
Retraso Mental; Tr desarrollo (Autismo, Asperger, Sde Rett); TDAH
ICSD 2005
13
Prevalencia de los Trastornos Mentales
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Esq
TDM
Distim
Bipolar
Ciclotim
Pánico
TAG
TEPT
Somat
Hipoc
DSM-IV-TR (2000)
(%)
Esquizofrenia: 0´5-1´5%
TDM: 5-9% mujeres; 2-3% en hombres.
Distimia: 3%
Tr Bipolar tipo I: 0´4-1´6%. TB Tipo II: 0´5%
Tr Ciclotímico: 0´4-1%
Tr Afectivo debido a enfermedad médica.
25-40% Enf neurológicas (Parkinson, DTA, Esclerosis Múltiple).
60% sd Cushing.
Tr pánico: 0´5-1´5%. TAG: 3-5%.
TEPT: 8% (33-50% en grupos de riesgo).
TEA: 14-33% accidentes de tráfico.
Tr de somatización: 0´2-2%
Hipocondría: 1-5% (2-10% en AP).
14
ESQUIZOFRENIA
Esquizofrenia
A.
Síntomas característicos, 2 o más de los siguientes:
i.
Ideas delirantes
ii.
Alucinaciones
iii.
Lenguaje desorganizado (i.e. descarrilamiento, incoherencia)
iv.
Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
v.
Síntomas negativos (i.e. aplanamiento afectivo, alogia, abulia)
Nota; sólo un sx si las ideas delirantes son extrañas, o si las alucinaciones consisten
en una voz que comenta pensamientos o acciones del sujeto, o varias voces que
conversan entre ellas.
B.
Disfunción social/laboral: áreas importantes de la actividad (trabajo,
relaciones interpersonales, el cuidado de uno mismo) están claramente por
debajo del nivel previo al inicio del trastorno
C.
Duración: signos continuos de la alteración al menos 6 meses Exclusión de
los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo
D.
Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica
E.
Relación con un trastorno generalizado del desarrollo
15
Subtipos de esquizofrenia
Tipo paranoide
Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas
Tipo desorganizado o hebefrénico
Predominan el lenguaje desorganizado, el comportamiento desorganizado
o la afectividad aplanada o inapropiada
Tipo catatónico
Inmovilidad o hiperactividad motora sin propósito
Negativismo extremo (resistencia sin motivo a las órdenes o a ser
cambiado de postura) o mutismo
Adopción de posturas extrañas, movimientos estereotipados, manierismos
Tipo indiferenciado
Intrusión de sueño REM en Esq
La invasión de características del sueño REM en la vigilia
1955 Dement; 1ª investigación del REM en Esq
1963 Koresco; sueño REM en Esq con/sin alucinaciones
1964 Rechtshaffer; correlatos periféricos de sueño REM
1964 Feinberg; menor densidad de MOR y LREM (1965)
1980´s LREM como marcador de TDM
1987 Zarcone; LREM en Esquizofrenia, Esquizoafectivo, TDM
Kesahavan 1995, Lauer 1997; no hallan cambios LREM en
pacientes naive. Heterogenicidad metodológicas
16
Sueño lento
(SWS)
Latencia de REM
(LREM)
Tiempo despierto
(TAT)
Indice de eficiencia
(SEI)
Sueño total
(TST)
Latencia sueño (SL)
PSG en Esq
Ganguli 1987;
van Kammen 1988
Kupfer 1970; Ganguli 1987;
Benson 1991
Benson 1991, 1996;
Keshavan 1998
Benson y Zarcone 1993;
Hudson 1993; Nishino 1998
Feinberg 1978, Lauer 1997;
Poulin 2003
Jus 1973; Benson 1991;
1996; van Cauter 1991
Diferencias significativas
Lauer 1997
Riemann 1995;
Kesahavan 1998
Van Cauter 1991;
Nishino 1998
Ganguli 1987; Poulin 2003
Jus 1973; Kempenaers 1988
Gaillard 1984; Röschke 1998
No hallan diferencias
Sueño lento
(SWS)
Latencia de REM
(LREM)
Tiempo despierto
(TAT)
Indice de eficiencia
(SEI)
Sueño total
(TST)
Latencia sueño (SL)
PSG en Esq
Ganguli 1987;
van Kammen 1988
Kupfer 1970; Ganguli 1987;
Benson 1991
Benson 1991, 1996;
Keshavan 1998
Benson y Zarcone 1993;
Hudson 1993; Nishino 1998
Feinberg 1978, Lauer 1997;
Poulin 2003
Jus 1973; Benson 1991;
1996; van Cauter 1991
Diferencias significativas
Lauer 1997
Riemann 1995;
Kesahavan 1998
Van Cauter 1991;
Nishino 1998
Ganguli 1987; Poulin 2003
Jus 1973; Kempenaers 1988
Gaillard 1984; Röschke 1998
No hallan diferencias
17
Sleep in untreated patients with schizophenia:
A Meta-analysis
(Chouinad; Poulin: Schizophrenia Bulletin, 30 (4). 2004)
Revisión sistemática MEDLINE (1927-2001): 1489 citas.
Estudio del sueño en un laboratorio: 219 artículos.
Metodología Rechtschaffen y Kales 1968.
Inclusión de grupo control (edad, sexo).
Sin tratamiento en el momento de PSG.
Presentación estadística de los resultados
Varios estudios recogen los mismos pacientes. Solo se incluyó el
artículo más explicativo.
Sólo 20 estudios se incluyeron en el metaanálisis.
SWS% y LREM no se modifican en pacientes que nunca han
recibido tratamiento
SWS%:
SWS relacionado con los sx negativos y las anormalidades de
la corteza prefrontal y el tamaño de los ventrículos
(Keshavan 1995)
LREM
Periodo libre de NL: menor de 4 semanas
Género: peor funcionamiento en mujeres (Goldman 1996)
18
Esquizofrenia y alteraciones del sueño
Alteraciones del sueño durante las descompensaciones y la
estabilidad. Evaluar factores conductuales y relacionados con la
enfermedad
(Reite 1992):
1)
Sx positivos. Alucinaciones y delirios de persecución
aumentan la vigilia nocturna y conducen a frecuentes siestas
2)
Desorganización conductas (sx negativos). Pobre higiene
del sueño; siestas excesivas, abuso de cafeína y nicotina,
prolongado tiempo en cama en vigilia, actividades en vigilia
disminuidas y aislamiento social.
3)
Yatrogenia farmacológica o drogas; BDZ, OH, THC
4)
Comorbilliidad: i.e SAOS, episodio depresivo
Esquizofrenia y Trastornos del Sueño
Insomnio
Insomnio condicionado: La activación y ansiedad puede predisponer a una
activación condicionada ante expectativas negativas en el intento de dormir
Insomnio por higiene del sueño deficiente: Desorganización del comportamiento
Trastorno del ritmo circadiano
Predisposición a retraso de fase. Inversión completa del patrón sueño-vigilia
Reducción en los niveles de melatonina
Trastorno del movimiento relacionado con el sueño
Trastorno de movimientos periódicos de las extremidades.
Parasomnias
Pesadillas y alucinaciones hipnagógicas aterradoras (Benson 2000)
Trastorno respiratorio relacionado con el sueño
Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
Narcolepsia
19
Esquizofrenia y Narcolepsia
45% Narcolepsia asociaTM (Royant 1992)
Psicosis y narcolepsia (Walterfang 2005):
1.
Subtipo de narcolepsia con alucinaciones severas (Shapiro 1976)
2.
Psicosis debido al tto. con estimulantes (Auger 2005)
3.
Esquizofrenia coocurrente en narcolepsia (Pefferbaum1977)
4.
Subtipo psicótico de narcolepsia (Kishi 2004, Kondziella 2006)
Esquizofrenia y Narcolepsia (2)
Subtipo psicótico de narcolepsia:
Esquizofrenia con HLA y PSG compatible narcolepsia
Los sx positivos son resistentes a los neurolépticos
Los sx positivos mejoran al administrar estimulantes (Douglass 2003)
Esquizofrenia sin narcolepsia (Douglass 1993):
HLA asociados a narcolepsia 3´89 veces más frecuentes que los controles
BPRS superior y más hospitalizaciones
La mayoría de las psicosis en pacientes con narcolepsia son
debidos a yatrogenia o comorbilidad. Poca evidencia de un
subtipo psicótico de narcolepsia (
Dahmen 2002, Nishino 2002, Walterfang 2005)
20
Relación con el
+++ +/- +/-
sueño
A. Cinéticas 71% 5% 53%
A. Visuales
83% 23% 19%
A. Auditivas 45%
81% 9%
Alucinaciones 80% 81% 37%
Controles
(
N=128)
Esq aguda
(
N=21)
Narcolepsia
(
N=148)
Dahmen 2002
La edad, el género masculino y la obesidad (BMI) son predictores
independientes de SAOS
Los Esq padecen más SAOS que otros TM (50% vs 16-27%)
Asociación 2ª: Los Esq presentan mayor porcentaje de sexo
masculino, obesidad y uso de NL
El uso crónico de NL es factor de riesgo independiente para
SAOS
(Winkelman 2001):
Disminución de la función del sistema arousal
Disminución de la actividad de los músculos dilatadores de la vía aérea
Esquizofrenia y SAOS
21
Factores de riesgo de SAOS
en Trastornos Psiquiátricos
(Winkelman 2001)
NL crónico
Sobrepeso
(BMI>25)
BMI
Género ()
Edad
100%
75%
31
±8
80%
35
±8
Esq
(n=46)
11%
48%
27
±8
51%
40
±16
Depresión
(n=176)
22%
67%
28
±8
32%
38
±15
Bipolar
(n=92)
14%
51%
27
±8
12%
32
±9
TEPT
(n=76)
15%
41%
25
±5
62%
38
±16
Sustancias
(n=53
)
Porcentaje de SAOS según TM (IAH>10)
46
57
20
3
27
15 16
0
4 2
0
10
20
30
40
50
60
Esq Depresión Bipolar sustancias controles
varón
mujer
Winkelman 2001
22
La falta de diagnóstico en la población general es aún mayor en
Esquizofrenia (somnolencia diurna)
El SAOS contribuye a mayor riesgo de muerte por cardiopatía
(2-4 veces más riesgo)
El tratamiento con CPAP podría mejorar síntomas afectivos y
psicóticos
(Strakowski 1991) (Ramos 1992)
Esquizofrenia y SAOS (2)
Continuous Positive Airway Pressure
(CPAP)
23
TRASTORNOS DEL HUMOR
Trastornos del humor (afectivos)
Episodio depresivo, maniaco, hipomaniaco o mixto
Trastornos Depresivos
Trastornos Depresivo mayor
Trastorno distímico
Trastornos Bipolares
Trastorno bipolar tipo I
Trastorno bipolar tipo II
Trastorno ciclotímico
Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedades médica
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias
24
Episodio Depresivo Mayor
A.
Cinco o más síntomas durante un período de dos semanas:
1.
Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día según lo refiere el
propio sujeto (i.e. se siente triste o vacío) o por observación (i.e. llanto)
2.
Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en casi
toda actividad
3.
Pérdida o aumento de peso importante (i.e. > 5% del peso en un mes)
4.
Insomnio o hipersomnia casi cada día
5.
Agitación o enlentecimiento psicomotriz
6.
Fatiga o pérdida de energía
7.
sentimientos de inutilidad o de culpa inapropiados (pueden ser delirantes)
8.
Disminución en la capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión
9.
Pensamientos recurrentes de muerte, ideas suicidas
B.
Los sx provocan malestar clínicamente significativo en áreas importantes
C.
Los sx no son debidos a una sustancia o una enfermedad médica
D.
Los sx no se explican mejor por la presencia de un duelo
Episodio Depresivo Mayor (2)
El 80-90% presenta insomnio de conciliación, de mantenimiento
y/o de despertar precoz
El insomnio primario es un predictor de aumento de riesgo de
depresión a 1-3 años
(Riemann 2003)
El insomnio persistente en TDM se asocia con un nuevo
episodio depresivo
(Ohayon 2002)
Sueños vívidos e inquietantes tipo pesadillas
El 15-20% cursan con hipersomnia; tr bipolar, depresión atípica
y tr afectivo estacional (depresión de invierno)
(Benca 2000)
25
Episodio Maníaco
A.
Estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al
menos una semana
B.
Tres o más síntomas (4 si el ánimo es irritable):
1.
Autoestima exagerada o grandiosidad
2.
Disminución de la necesidad de dormir (i.e. descansado tras sólo 3 horas)
3.
Más hablador de lo normal o verborreico
4.
Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5.
Distraibilidad (i.e la atención se desvía hacia estímulos irrelevantes)
6.
Aumento de la actividad intencionada (social, trabajo o sexual) o agitación
psicomotora
7.
Implicación excesiva en actividades placenteras de alto potencial para
producir consecuencias graves (i.e compras importantes, indiscreciones
sexuales, inversiones económicas arriesgadas)
C.
Los sx no cumplen criterios para episodio mixto
D.
Los sx provocan malestar clínicamente significativo o deterioro sociolaboral
E.
Los sx no son debidos a una sustancia o una enfermedad médica
Episodio Hipomaníaco
A.
Estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable, ≥4 días
B.
Tres o más síntomas (4 si el ánimo es irritable):
1.
Autoestima exagerada o grandiosidad
2.
Disminución de la necesidad de dormir (i.e. descansado tras sólo 3 horas)
3.
Más hablador de lo normal o verborreico
4.
Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5.
Distraibilidad (i.e la atención se desvía demasiado facilmente)
6.
Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotriz
7.
Implicación excesiva en actividades placenteras de alto potencial para
producir consecuencias graves (i.e inversiones económicas arriesgadas)
C.
Cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando
está asintomático
D.
La alteración del ánimo y de la actividad es objetivada por los demás
E.
El episodio no es suficientemente grave como para provocar malestar
clínicamente significativo o deterioro social o para necesitar hospitalización
F.
Los sx no son debidos a una sustancia o una enfermedad médica
26
Episodio Maníaco/Hipomaníaco (2)
Menor tiempo de sueño total nocturno asociado a una sensación
de exceso de energía diurna (varios días sin dormir)
Existe una correlación negativa entre la duración del sueño
durante la noche y la gravedad del episodio maniaco
(Barbini 1996)
El insomnio puede ser un sx precoz y anteceder varias semanas a
la descompensación franca.
La privación de sueño puede descompensar una fase maniaca
(Wehr 1987)
La transición de la eutimia-depresión a la manía durante el sueño
(Wooten 1999)
Trastornos Depresivos
Trastorno Depresivo Mayor (episodio único o recidivante)
A.
Uno o más episodios depresivos mayores
B.
Los episodios depresivos no se explican mejor por la presencia de un
TEA, esquizofrenia o tr delirante
C.
Nunca se ha producido un episodio maníaco o hipomaníaco
Distimia
A.
Ánimo crónicamente depresivo manifestado por el sujeto u observado
por los demás, al menos 2 años
B.
Presencia de dos o más sx;
1.
Pérdida o aumento del apetito
2.
Insomnio o hipersomnia
3.
Falta de energía o fatiga
4.
Dificultad para concentrarse o para tomar decisiones
5.
Sentimientos de desesperanza
C.
Durante dos años no hay un periodo libre de sx ≥2 meses
27
Trastornos Bipolares
Tr bipolar tipo I
Al menos un episodio maniaco.
Puede existir; episodio hipomaníaco y depresivo mayor
Tr bipolar II
hipomanía + depresión mayor
Tr ciclotímico
Durante al menos dos años, períodos de síntomas hipomaníacos y
periodos de síntomas depresivos (que no cumplen los criterios para un
episodio depresivo mayor)
Durante dos años, no ha dejado de presentar sx durante un período
superior a dos meses
PSG en TDM
Alteraciones PSG 40-60% pacientes ambulatorios y 90% ingresados
Los hallazgos se agrupan en 3 categorías (Gann 2004)
Continuidad del sueño:
LS (latencia prolongada del inicio del sueño)
TAT (aumento de vigilia durante el sueño)
Despertar precoz por la mañana
Pérdida del sueño de ondas lentas (SWS)
%SWS respecto al total
actividad de ondas delta, más pronunciado en el primer periodo de sueño
NREM respecto el segundo
Cambios en el sueño REM
LREM (Latencia reducida del inicio de REM )
%REM, que ocurre durante el primer 1/3 de la noche
densidad de los mov oculares rápidos
28
PSG en TDM (2)
Las alteraciones del PSG son objetivas y consistentes, pero no
son sensibles ni específicas para ser útiles en el diagnóstico clínico
Trastornos asociados a LREM
Recuperación de la privación crónica de sueño
Trastornos psiquiátricos (Esquizofrenia, Anorexia, TEPT, TLP)
Narcolepsia
Abstinencia de sustancias supresoras REM (AD, BDZ, alcohol)
PSG en TDM (3)
PSG y endofenotipos depresivos
Depresión con sx psicóticos, melancolía y mala respuesta a TCC
(Thase 1992)
¿marcador de endogenicidad?
PSG alterado en sujetos asintomáticos
Familiares sanos de pacientes con Depresión
¿Factor de vulnerabilidad o rasgo de la enfermedad?
(Lauer 1995)
“Marcadores de estado”: La mayoría de alteraciones PSG están
presentes sólo durante los episodios depresivos
“Marcadores de rasgo”: Algunas alteraciones pueden persistir
durante la remisión clínica, sbt
LREM y %SWS
29
PSG en Manía y Distimia
Episodio de manía
PSG similar al TDM: continuidad, SWS, LREM, %REM
Trastorno Distímico
sin diferencias respecto los controles
25-50% pueden presentar los hallazgos de TDM
Depresión y privación de sueño
1971 Pflung: la privación de sueño es útil en TDM
1990 Wu: 59% mejora significativa tras noche de supresión total
(67% depresión endógena)
La privación total, la privación parcial y la privación de REM
reducen los síntomas en la mayoría de los pacientes
La recaída es la norma tras el sueño de recuperación
1996 Kuhs: Depresión premenstrual
2000 Boivin: Se ha propuesto REM, presión del sueño,
SWS o un trastorno del ritmo circadiano
30
Depresión: Tratamiento
Tratar el trastorno de base (50% TDM sin diagnosticar)
No hay claras diferencias de efectividad entre Antidepresivos
Asociar trazodona o hipnóticos
La eliminación del insomnio no es marcador de mejor respuesta
El efecto clínico se ha relacionado con la capacidad de modificar
la arquitectura del sueño (suprimir el sueño REM)
Fármacos y TS primarios: AD, hipnóticos, SPI, MPP y TCREM
Fototerapia: Útil en el tratamiento de la Hipersomnia en
Depresión Bipolar o en Trastorno Afectivo Estacional
IMAOs
= =
Bupropion
= Activador
Litio
Nefazodona
= +
Trazodona
+++
Mirtazapina
= ++
Venlafaxina
+
Activador
=
+
=
+
/=
/=
=
/=
=
=
=
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Citalopram
Fluvoxamina
+++
++
+
+
/=
/=
Amitriptilina
Imipramina
Clomipramina
Nortriptilina
PSG y AD
Continuidad SWS REM Somnolencia
31
Depresión y SAOS
El SAOS provoca somnolencia diurna, problemas cognitivos y
otros síntomas similares a la depresión
SAOS asocia mayores tasas de depresión clínica
Multicéntrico: UK, Alemania, Italia, Portugal, España (2003 Ohayon)
2´1% SAOS (♂2´6:1´6); 2´5% otros tr respiratorios relac. sueño
2´4% TDM (♀2:1).
La asociación tr resp y DM 0´8%
18% TDM asociaban tr resp.
17´6% tr respiratorios asociaban TDM
Estudios ambiguos: Criterios operativos de SAOS y depresión
Depresión y SAOS (2)
Mejoría de sx depresivos
con CPAP
SAOS y sx depresivos
SAOS y Depresión Mayor
Engleman 1994;
Yu 1999
Kaplan 1992;
Engleman 1994
Reynolds 1984;
Millman 1989;
Cheshire 1992
Asociación
significativa
Bardwell 1999
Lee 1990;
Flemons 1994
No asociación
Ohayon 2003
32
Depresión y SAOS (3)
La obesidad, HTA, edad y género, son factores de riesgo en DM
y SAOS
(Bardwell 1999).
TDM es un es factor de riesgo independiente para SAOS
(OR= 5.26, p< 0.001)
La depresión es un mejor predictor de la calidad del sueño (r=0´55,
p< 0´0001)
en pacientes con SAOS que la desaturación de oxígeno
(r= 0´21, p=0´02)
o las medidas del PSG (sin relación) (Wells 2004)
Trastornos de Ansiedad
33
Trastornos de Ansiedad
La ansiedad es un mecanismo fisiológico que produce una
reacción de activación de los sistemas de alerta que es
incompatible con el descanso normal
La Reacción de ansiedad implica los sistemas Ach, GABA, 5HT,
NA, también implicados en el sueño.
Algunos fármacos aislan la acción ansiolítica (buspirona) o la
hipnótica (zopiclona) lo que indica que sueño y ansiedad tienen
mecanismos fisiopatológicos específicos
Estudios PSG (TAG, tr pánico, TEPT, TOC)
Continuidad: LS, tiempo despierto, despertar precoz y TST.
No presentan alteraciones en REM o SWS.
Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG)
A.
Ansiedad y preocupación excesivas sobre una gama de
acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral)
que se prolongan más de 6 meses.
B.
Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante
preocupación
C.
Asocian 3 o más de los sx siguientes:
1.
Inquietud o impaciencia
2.
Fatigabilidad fácil
3.
Dificultad para concentrarse o para tener la mente en blanco
4.
Irritabilidad
5.
Tensión muscular
6.
Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o
sensación al despertarse de sueño no reparador)
34
TAG (2)
Insomnio de conciliación o de mantenimiento, o sensación de
sueño no reparador (no despertar precoz)
Comorbilidad: cuadros ansioso-depresivos.
DD insomnio 1º: Alteraciones del sueño similares, con latencias
prolongadas y aumento de la fragmentación del sueño.
No pueden dejar de pensar sobre sus problemas cuando están en
la cama
Trastorno por Pánico
35
Trastorno por pánico
A.
Crisis de angustia recidivantes
B.
Al menos una de las crisis se ha seguido durante más de un mes de uno o
más de los siguientes sx:
1.
Inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis
2.
Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (i.e perder
el control, sufrir un infarto, volverse loco)
3.
Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
C.
Presencia o no de agorafobia
D.
Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (i.e drogas, fármacos) o una enfermedad médica (i.e.
hipertiroidismo)
E.
Las crisis de angustia no se explican mejor por la presencia de otro TM;
fobia social, fobia específica, tr obsesivo-compulsivo, TEPT, tr por
ansiedad por separación
Crisis de angustia (
panic attack)
Aparición temporal y aislada de miedo intenso, acompañado de 4 o más de
los siguientes sx, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión
en los primeros 10 min:
1.
Palpitaciones o elevación de la frecuencia cardiaca
2.
Sudoración
3.
Temblores o sacudidas
4.
Sensación de ahogo o falta de aliento
5.
Sensación de atragantarse
6.
Opresión o malestar torácico
7.
Nauseas o molestias abdominales
8.
Inestabilidad, mareo o desmayo
9.
Desrealización o despersonalización
10.
Miedo a perder el control o a volverse loco
11.
Miedo a morir
12.
Parestesias
13.
Escalofríos o sofocos
36
Trastorno por pánico (2)
70% refieren insomnio (inicio o mantenimiento)
30% crisis de angustia nocturnas de repetición (más TDM)
La crisis aparece durante el sueño NREM. A las 2-3 h tras dormirse se
despierta con estado de hiperalerta, sensación muerte inminente, …
Se despierta completamente (DD terrores nocturnos) y no recuerdan
que estuvieran soñando (NREM) (DD pesadillas)
Tras la crisis de angustia, reticencia a reanudar el sueño. El sueño
insuficiente puede agravar las crisis (círculo vicioso)
Respiración más irregular que los controles (hipercapnia leve) (Stein 1995)
Trastorno por pánico: DD
Crisis de pánico por causa médica; hipertiroidismo, epilepsia
Crisis debida a sustancias: cocaína, LSD, cannabis
Crisis debida a otros tr ansiedad: TEPT, fobia, TOC
Disnea paroxística nocturna: disnea con pánico.
Reflujo gastroesofágico: laringoespasmo con disnea y pánico
Trastornos del Sueño primarios;
SAOS: Despertares bruscos que suelen ser breves (segundos) y no se
asocian con sx sostenidos de crisis de pánico
Parasomnias; Terrores nocturnos, pesadillas, tr conducta REM
37
Trastorno por Estrés Postraumático
Trastorno por Estrés Postraumático
A.
Exposición a un acontecimiento traumático en el que existe:
1.
La persona ha experimentado o presenciado muertes o amenazas para su
integridad física o la de los demás
2.
La persona ha respondido temor, desesperanza u horror intensos
B.
El acontecimiento es reexperimetado:
1.
Recuerdos del suceso recurrentes e intrusos en los que se incluyen
imágenes, pensamientos o percepciones
2.
Sueños recurerentes sobre el acontecimiento que producen malestar.
Nota; en los niños puede haber sueños terroríficos irreconocibles
3.
El individuo actúa o tiene la sensación de que el suceso está ocurriendo.
Incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flashback, sbt al despertarse
4.
Malestar psicológico y respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos
internos (recuerdos) o externos (lugares) que recuerdan un aspecto del
acontecimiento traumático
38
C.
Evitación de estímulos que recuerdan al trauma y embotamiento
de la reactividad, como indican 3 o más de los sx siguientes:
1.
Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos, conversaciones sobre
el suceso traumático
2.
Esfuerzos para evitar actividades, lugares, personas que motivan
recuerdos del trauma
3.
Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4.
Reducción acusada del interés o la participación en actividades
5.
Sensación de desapego o enajenación frente a los demás
6.
Restricción de la vida afectiva (i,e. incapacidad sentimientos de amor)
7.
Sensación de ujn futuro limitado (i.e no espera obtener un empleo,
casarse, tener una esperanza de vida normal)
D.
Síntomas de ansiedad o aumento de la activación (arousal):
1.
Dificultades para conciliar o mantener el sueño
2.
Irritabilidad o ataques de ira
3.
Dificultades para concentrarse
4.
Hipervigilancia,
5.
Respuestas de sobresalto
TEPT
59-68% Sueños angustiosos recurrentes del suceso traumático (Sheikh 2003)
Las pesadillas toman la forma de revivir de manera realista el suceso
El 50% de TEPT se resuelven pero las pesadillas pueden persistir.
Estudios sobre la relación TEPT y anomalías del REM:
Cambios REM similares a la depresión (sbt densidad REM y LREM) (Ross, Mellman)
Correlación entre densidad REM y gravedad de los sx (Mellman 1995, Sheikh 2003)
Hurwitz y Lavie 1998 no han podido reproducir estas alteraciones
Las alteraciones más consistentes: alteraciones de la continuidad del sueño
Las pesadillas primarias aparecen durante el sueño REM, mientras que en
TEPT pueden aparecer durante sueño NREM (fase 2) además de REM
TEPT y TS; mayor riesgo de SAOS, MPP y otras parasomnias además de
pesadillas (trastornos del arousal)
39
Otros TM asociados a TS
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia
Retraso mental; Tr Autista; Tr de Rett; Tr de Asperger
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
Delirium, Demencia y otros Trastornos cogmoscitivos
DTA; D. Vascular; D. Cuerpos Lewy; PSNP
Trastornos relacionados con sustancias
Alcohol; alucinógemos; cocaína; cannabis; hipnosedantes
Trastornos de ansiedad
Fobias; Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC)
Trastornos somatomorfos
Tr somatización, Tr conversión; Hipocondría
Trastornos Facticios
Trastornos Disociativos
Trastornos de la Conducta Alimentaria
Trastornos de la Personalidad
Trastorno límite de la personalidad
CONCLUSIONES
40
SUEÑO Y PSIQUIATRÍA: Conclusiones
1. Las alteraciones del sueño tienen una gran prevalencia en la
comunidad.
2. El insomnio es el trastorno más frecuente y se asocia a menudo a
enfermedades psiquiátricas, especialmente los trastornos del ánimo.
3. Por otra parte, las alteraciones del sueño están presentes con
frecuencia en los pacientes psiquiátricos y han sido incorporadas a
los criterios diagnósticos oficiales de muchos trastornos mentales
(depresión mayor, trastorno por estrés postraumático, el trastorno de
ansiedad generalizada y el abuso de sustancias).
4. Las estimaciones relativas a la prevalencia de los trastornos del sueño
presentan grandes divergencias, debido a que estos cuadros han sido
definidos de formas diferentes.
SUEÑO Y PSIQUIATRÍA: Conclusiones (2)
5. El insomnio se define sobre la base de la percepción subjetiva de
insuficiencia de sueño o de sueño no reparador y no según el tiempo
real que el paciente permanece sin dormir.
6. Las alteraciones polisomnográficas no son patognomónicas de algún
trastorno mental; no obstante, los estudios PSG se han refinado
considerablemente a lo largo del último decenio, y en la actualidad se
han definido ciertos patrones polisomnográficos generales del
sueño, observados en algunos trastornos específicos.
7. Los pacientes con TM tiene más malos hábitos de sueño que la
población general (90% mala higiene del sueño)
41
Higiene del sueño
(Regestein 1990)
Acostarse y levantarse siempre a la misma hora.
Permanecer en la cama el tiempo habitual antes del TS.
Suspender el consumo de estimulantes (nicotina, alcohol, cafeína).
Evitar siestas durante el día.
Mejorar la actividad matutina mediante ejercicio.
Eliminar estímulos nocturnos (TV, ordenador). Sí lectura relajada.
Elevar la tª corporal con un baño caliente 20 min antes de dormir.
Comer a horas regulares. Evitar la ingesta excesiva antes de dormir
Practicar rutinas relajantes por la noche, como relajación muscular.
Mantener condiciones confortables para dormir.
“En todos nosotros, incluso en los hombres buenos, hay
una naturaleza de bestia salvaje, sin ley que se asoma
cuando estamos durmiendo”.
Platón, La República
“Solo entiendo que en tanto que duermo, ni tengo temor, ni
esperanza, ni trabajo, ni gloria …Solo una cosa tiene mala
el sueño, según he oído decir, y es que se parece a la
muerte, pues de un dormido a un muerto hay poca
diferencia”.
De Sancho Panza a Don Quijote (Cap. LXVIII)
Miguel de Cervantes
42
SUEÑO Y PSIQUIATRÍA
Israel Álvarez. Servicio de Psiquiatría
Corporació Sanitaria Parc Taulí (Sabadell)
