** Rasgos Fundamentales**
Es Propiedad © 1999 de la National Fibromyalgia Partnership (formerly de la Fibromyalgia Association of Greater Washington, Inc.), 140 Zinn Way; Linden, Virginia 22642-5609 USA. Esta monografía puede ser fotocopiada, en su totalidad, con fines educativos. Está prohibida la publicación o venta de la monografía.
ÍNDICE
1. ¿Qué es el síndrome de fibromialgia?
2. Otros síntomas
3. Diagnosis de la fibromialgia
4. Límites de los criterios diagnósticos del ACR
5. ¿Qué causa la fibromialgia?
6. Fibromialgia: una perspectiva nueva
7. La fibromialgia y los Institutos Nacionales de Salud
8. Tratamiento
9. Bibliografía
1. ¿Qué es el síndrome de fibromialgia?
El síndrome de fibromialgia (conocido por las siglas «SFM») es una condición crónica y compleja que causa dolores generalizados y un agotamiento profundo, y también una variedad de otros síntomas. Como lo sugiere su nombre, la fibromialgia principalmente afecta los tejidos blandos del cuerpo. El nombre de fibromialgia se deriva de «fibro», o tejidos fibrosos (tales como tendones y ligamentos), «mios», o músculos, y «algia», que significa dolor. Aunque se llamó fibrositosis por muchos años, ahora el nombre preferido es fibromialgia. A diferencia de la artritis, la fibromialgia no ocasiona dolor o hinchazón de las articulaciones; más bien, produce dolor en los tejidos blandos alrededor de las articulaciones y en todo el cuerpo. Puesto que la fibromialgia produce pocos síntomas que se pueden percibir abiertamente, ha llegado a apodarse como la «invalidez invisible». Aunque es más común en mujeres adultas, la fibromialgia también puede afectar a niños, a ancianos y a hombres.
El dolor ocasionado por la fibromialgia por lo general consiste en dolor o ardor generalizados. Muchas veces, se describe como un dolor de pies a cabeza. Su severidad varía de día en día, y puede cambiar de lugar, llegando a ser más severo en aquellas partes del cuerpo que se usan más (es decir, el cuello, los hombros y los pies). En algunas personas, el dolor puede ser lo suficientemente intenso para interferir con las tareas diarias y ordinarias, mientras que en otras, sólo les ocasiona un malestar leve. Con frecuencia, el dolor del SFM es acompañado de espasmos en los músculos. Afortunadamente, el SFM no es una condición que incapacite o que sea mortal.
También, el agotamiento producido por la fibromialgia varía de persona a persona. Va desde una sensación de un ligero cansancio, hasta el agotamiento de una enfermedad como la gripe. Como el dolor, también tiende a aparecer y desaparecer.
2. Otros síntomas
Además de dolor y agotamiento, la fibromialgia también puede ocasionar uno o varios de los siguientes síntomas típicos:
Trastornos del sueño: A pesar de dormir las horas suficientes, los pacientes que sufren del SFM pueden despertarse y sentirse todavía cansados, como si hubieran dormido apenas. Por otra parte, pueden experimentar dificultades al tratar de dormirse o en mantenerse dormidos. Algunos también sufren de apnea durante el sueño. Se desconocen las razones por las que la fibromialgia causa que el sueño no sea reparador y otras dificultades del sueño. Sin embargo, las primeras investigaciones que se hicieron en laboratorios de sueño sobre el SFM documentaron interrupciones en la etapa más profunda del sueño (la etapa delta) de algunos pacientes con fibromialgia.
Anquilosamiento: Además del dolor, la rigidez del cuerpo puede representar un problema agobiador para las personas con fibromialgia. Esta rigidez puede notarse particularmente temprano en la mañana, después de permanecer sentado por períodos prolongados o de estar de pie sin moverse, o por cambios de la temperatura o de la humedad relativa.
Incremento de dolores de cabeza o de la cara: Los pacientes con fibromialgia pueden experimentar frecuentes jaquecas, tensión o dolores de cabeza de tipo vascular. El dolor de cabeza también puede consistir en un dolor que se dice estar en el área temporal (las sienes) o detrás de los ojos. Se cree que aproximadamente una tercera parte de los pacientes con fibromialgia experimentan dolores y disfunción de la articulación temporomandibular (conocida por las siglas en inglés "TMJ", que no sólo produce dolores de cabeza sino también dolores de la cara y de las mandíbulas.
Malestar abdominal: Muchas personas con SFM experimentan trastornos digestivos, dolores abdominales, meteorismo, estreñimiento y/o diarrea. En conjunto, estos síntomas generalmente se llaman síndrome de colon irritable. Además, algunos pacientes tienen dificultad para pasar alimentos, lo que según la investigación es un resultado de anormalidades objetivas en el músculo liso que funciona en el esófago.1
Problemas genitourinarios: Es posible que los pacientes con SFM se quejen de un aumento en la frecuencia o de mayor urgencia para orinar, típicamente, sin una infección de la vejiga. Algunos pacientes pueden presentar una condición más crónica que es la inflamación dolorosa de la pared de la vejiga, lo cual se conoce como "cistitis intersticial" (CI). En las mujeres, el SFM puede ocasionar que los períodos menstruales sean más dolorosos o que los síntomas del SFM se vuelvan peores durante ese tiempo. En las mujeres, también pueden presentarse otras condiciones, tales como la vestibulitis vulvar o vulvodinia, caracterizadas por dolores en la región de la vulva y por dolores durante el coito.
Parestesia: A veces, el SMF se asocia con un entumecimiento u hormigueo (por ejemplo, en las manos o los pies). También conocida como parestesia, la sensación se puede describir como picazón o ardor.
Sensibilidad a la temperatura: Los que sufren de la fibromialgia tienden a tener una sensibilidad inusitada a la temperatura ambiente. A diferencia de otras personas en su alrededor, algunos pacientes tienen frío en forma anormal, mientras que otros tienen calor también en forma anormal. A veces, se manifiesta una sensibilidad inusitada al frío en las manos o en los pies, acompañada de cambios de color en la piel. Esta condición se conoce como el "Fenómeno de Raynaud".
Problemas de la piel: Síntomas molestos, como prurito, resequedad o manchas, pueden acompañar el SFM. Los pacientes con fibromialgia también pueden experimentar una sensación de hinchazón, particularmente en las extremidades, como en los dedos. Una queja común es que el anillo ya no cabe en un dedo. Sin embargo, este tipo de hinchazón no es equivalente a la inflamación asociada con la artritis; más bien, es una anomalía localizada de la fibromialgia cuya causa es desconocida actualmente.
Síntomas del tórax: Los que tienen la fibromialgia y participan en actividades que les obligan a inclinarse hacia adelante (p. ej., escribir a máquina o sentarse a un escritorio, etc.) muchas veces tienen problemas particulares con dolores del pecho o las partes superiores del cuerpo que se conocen como "dolores y disfunciones del tórax".2 A menudo, estos dolores van acompañados de jadeos y problemas de postura. Algunos pacientes pueden también presentar una condición llamada "costocondralgia", que es un dolor muscular en donde las costillas se unen al esternón. Tales condiciones imitan los síntomas de una enfermedad cardíaca y por consiguiente se equivoca muchas veces en el diagnóstico. [Cualquier persona que experimente dolor torácico, deberá consultar siempre a un médico inmediatamente. ¡Recuerde que las personas con fibromialgia también pueden tener otros problemas de salud!] Las personas que tienen el SFM son susceptibles a una condición cardíaca generalmente asintomática llamada prolapso de la válvula mitral (PVM) en la cual una de las válvulas del corazón se hincha durante un latido, causando un chasquido o soplo. Por lo general, un PVM no es motivo de preocupación en los pacientes con SFM a menos que haya otra condición cardíaca.
Desequilibrio: Los pacientes con SFM pueden experimentar problemas de vértigo y/o del equilibrio que se manifiestan de varias maneras. Ya que se cree que la fibromialgia afecta los músculos esqueléticos de seguimiento de los ojos, pueden experimentarse náuseas o "confusión visual" al conducir un carro, al leer un libro o ya sea al seguir objetos con la vista. (Las dificultades con los músculos lisos del ojo también pueden ocasionar otros problemas de foco.)3 El tener músculos débiles, o puntos hipersensibles en el cuello o problemas de la articulación temporomaxilar (ATM) también pueden producir vértigo o desequilibrio. Los investigadores del Johns Hopkins Medical Center también han demostrado que algunos pacientes con SFM tienen una condición conocida como "hipotensión de origen neurológico" lo que causa, al ponerse de pie, un bajón en la presión arterial¡ y en la frecuencia cardíaca, produciendo mareos, náuseas y dificultad para pensar con claridad.4
Trastornos cognoscitivos: Las personas que tienen fibromialgia informan sobre una variedad de síntomas cognoscitivos que tienden a cambiar de día en día. Estos incluyen dificultad para concentrarse, "lentitud mental", pérdida de la memoria, sentirse fácilmente abrumado, etc.
Sensaciones en las piernas: A veces, algunos pacientes M SFM presentan un trastorno neurológico conocido como el "síndrome de las piernas inquietas" ("restless leg syndrome, siglas en inglés, RLS). Esta condición es caracterizada por un impulso incontrolable de mover las piernas, sobre todo cuando se está descansando o reposando. Un estudio reciente reveló que el 31% de los pacientes con el SFM tiene el RLS.5 El síndrome también puede ocasionar movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño ("periodic limb movement syndrome", o PLMS, siglas en inglés), lo que puede ser muy molesto al paciente y a su pareja.
Sensibilidad ambiental: Es frecuente que la hipersensibilidad a la luz, ruidos, olores y cambios del tiempo; generalmente estas sensibilidades se explican como resultado de la hipervigilancia que se observa en el sistema nervioso de los pacientes del SFM. Una inflamación neurogénica, una respuesta inflamatoria localizada, discreta, que no estimula una respuesta inmune ni se detecta en los análisis, parece que tiene un papel en la comezón y el sarpullido que se ven en pacientes del SFM.6 Son frecuentes las reacciones parecidas a las alérgicas a toda una gama de sustancias (p. ej., medicamentos, productos químicos, aditivos de los alimentos, contaminantes, etc.), y los pacientes tal vez experimenten una forma de rinitis no alérgica caracterizada por la constipación o excreciones de la nariz y dolor en los senos nasales, pero sin las reacciones inmunológicas que se dan en las condiciones alérgicas. Los médicos Daniel Clauw, M.D., y James Baraniuk, M.D., del Georgetown University Medical Center están llevando a cabo estudios sobre los síntomas que se notan en la nariz y las vías aéreas, así como sobre el dolor y la fatiga en pacientes del SFM, y también sobre el síndrome de la fatiga crónica y el del colon irritable, jaquecas y la cistitis intersticial.
Depresión y ansiedad: Aunque con frecuencia, los pacientes con SFM son diagnosticados incorrectamente con trastornos de depresión o ansiedad, ("estás imaginándolo todo"), la investigación ha mostrado repetidas veces que la fibromialgia no es una forma de depresión ni de hipocondría. Sin embargo, siempre que la depresión o la ansiedad ocurran con la fibromialgia, es importante su tratamiento ya que estas condiciones pueden exacerbar el SFM e interferir con el manejo exitoso de los síntomas.
3. Diagnosis de la fibromialgia
Pese a que se ha admitido la existencia de la fibromialgia desde hace ya muchos años, aunque bajo varios nombres, hasta recientemente no había habido ningunos criterios oficiales de diagnosis reconocidos por alguna institución médica importante. Aún hoy en día, no hay análisis de rutina en los laboratorios, ni rayos X para diagnosticar el SFM.
El diagnóstico se hace valiéndose de los siguientes criterios oficiales desarrollados para el SFM por el American College of Rheumatology (Colegio Americano de Reumatología; ACR) en 1990: 7
(1) Dolor crónico, generalizado, musculoesquelético por más de tres meses en cada uno de los cuatro cuadrantes del cuerpo ("Dolor generalizado" significa dolores arriba y abajo de la cintura y en ambos lados del cuerpo);
(2) Ausencia de otra enfermedad sistémica que pudiera ser la causa del dolor subyacente (tal como la artritis reumatoidea, lupus o problemas de la tiroides); y
(3) Múltiples puntos sensibles al dolor (o puntos de extrema sensibilidad) en sitios característicos (vea la Figura 1). Hay 18 puntos sensibles que los doctores buscan al hacer una diagnosis de fibromialgia. Conforme a los requisitos del ACR, para que un paciente se pueda considerar con fibromialgia, debe tener 11 de estos 18 puntos. Se deben aplicar aproximadamente cuatro kilogramos de presión (o cerca de 9 libras) a un punto sensible, y el paciente debe indicar que los sitios de los puntos sensibles son dolorosos.
Según sugieren los criterios del ACR, una diagnosis de fibromialgia requiere una evaluación "real" del paciente por un médico hábil en la diagnosis de fibromialgia. Puesto que los pacientes no están al tanto del origen anatómico específico del dolor en su cuerpo, no se aconseja el autodiagnóstico.
Ya que los análisis de laboratorio y de rayos X son frecuentemente normales en los pacientes del SFM, es imprescindible que un médico recabe un historial médico completo y lleve a cabo un examen físico para un diagnóstico correcto. Ya que los síntomas de la fibromialgia se asemejan a los de varias otras enfermedades, es necesario descartar éstas antes de hacer una diagnosis de fibromialgia. Otras condiciones que se asemejan al SFM incluyen: lupus sistémico, polimialgia reumática, miositis, polimiositis, daño neurológico ocasionado por la diabetes, enfermedades de la tiroides, tendinitis, bursitis, síndrome de agotamiento crónico y otros. Mientras que un diagnóstico del SFM no excluye la posibilidad de que esté presente otra condición, es necesario asegurar que ningún otra condición se confunda con el síndrome de la fibromialgia, para poder inciar el tratamiento adecuado.
Figura 1: Puntos Sensibles Tipicos de la Fibromialgia *
PUNTOS SENSIBLES ANATÓMICOS ESPECIFICAMENTE RELACIONADOS CON EL SFM, TAL Y COMO LOS DEFINE THE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY8
Occipucio: bilateral, en los puntos de inserción de los músculos suboccipitales;
Cervical inferior: bilateral, en los aspectos anteriores de los espacios intertransversales entre las vértebras C5 - C7;
Trapecios: bilateral, en el punto medio del borde superior;
Supraespinosos: bilateral, en los puntos de origen, supraescapular cerca del borde medio;
Segunda costilla: bilateral, en las segundas articulaciones costocondrales, un poco lateral a las articulaciones en las superficies superiores;
Epicóndilo lateral: bilateral, 2 cm. distal a los epicóndilos;
Glúteo: bilateral, en los cuadrantes superiores externos de las nalgas en el pliegue anterior del músculo;
Trocánter Mayor: bilateral, posterior a la protuberancia trocantérica; y
Rodilla: bilateral, en la almohadilla medial de grasa cerca de la linea de la articulación.
* Diagrama por cortesía de Daniel Clauw, M.D. Georgetown University Medical Center, Washington, D.C.
4. Límites de los criterios diagnósticos del ACR
Antes que hubiera análisis de laboratorio o se utilizara rayos X para el diagnóstico de la fibromialgia, los criterios de diagnóstico M ACR fueron la piedra angular en el reconocimiento y el estudio del síndrome de la fibromialgia. Por primera vez, los investigadores en todo el mundo podían identificar a los pacientes del SFM valiéndose de normas uniformes. Por fin, podían identificarse a los pacientes a quienes antes la ciencia médica no había podido diagnosticar. No obstante el optimismo, los criterios tenían sus defectos."9
En primer lugar, el paradigma de los puntos sensibles sugería que los pacientes del SFM únicamente sentían dolores en lugares específicos del cuerpo. Sin embargo, nuevos estudios (tales como los reportados por Granges y Littlejohn en 1993) empezaron a sugerir que los pacientes del SFM son sensibles a estímulos de dolor en cualquier parte del cuerpo y no únicamente en los puntos anatómicos identificados por el ACR. Hoy en día, se reconoce comúnmente que el dolor generalizado es típico de la fibromialgia.
En segundo lugar, pronto llegó a ser obvio que la sensibilidad de un paciente variaba de día en día y de mes en mes. Como consecuencia, el número de puntos sensibles en un día podía estar abajo de los 11 requeridos, mientras que en otros días podía ser mayor. Además, los pacientes no siempre se presentaban con dolores en los cuatro cuadrantes del cuerpo. Algunos sufrían de dolor unilateral; otros sólo lo sentían en la parte superior o inferior del cuerpo.
Los exámenes de los puntos sensibles hechos por los médicos también fueron problemáticos. Hechos equivocadamente (en el punto anatómico incorrecto o no aplicando la presión digital debida), rindieron resultados erróneos. Además, los puntos sensibles a veces fueron confundidos con los puntos hipersensibles (las áreas localizadas dentro de los grupos de músculos encogidos desde donde se radia el dolor, entumecimiento u hormigueo a otras partes del cuerpo). Se sigue buscando un marcador infalible de laboratorio para el síndrome de la fibromialgia. Una investigación nueva y alentadora por el investigador canadiense Stuart Donaldson, Ph.D., hasugerido que tal vez haya un perfil caracterizador en los electroencefalogramas (EEG) de los pacientes de la fibromialgia que pueda proporcionarnos tal marcador.10 Mientras continúa el trabajo del Dr. Donaldson y de otros investigadores de la fibromialgia, los criterios del ACR, junto con los diagnósticos diferenciales, son todavía las herramientas de diagnóstico del SFM más usadas.
5. ¿Qué causa la fibromialgia?
Aunque en la actualidad se desconoce la causa del síndrome de la fibromialgia, las investigaciones ya han revelado mucho acerca de esta enfermedad misteriosa. Por ejemplo, muchas veces, el síndrome de la fibromialgia se manifiesta después de algún tipo de trauma que parece estimular su desarrollo. Tal trauma puede afectar el sistema nervioso central, lo que a su vez produce la condición que conocemos como fibromialgia. En 1997, un equipo de investigadores encabezado por el investigador israelí, Dan Buskila, M.D., presentó un estudio sobre la relación entre las lesiones a la columna cervical y el comienzo de la fibromialgia en el cual se encontró que hay una posibilidad 13 veces mayor de que ocurra el SFM después de una lesión en el cuello que en las extremidades inferiores.11 Los estudios iniciales del equipo de investigación del Dr. Donaldson en Calgary, Canadá, sugieren que, en los pacientes de fibromialgia, la actividad eléctrica más potente en el cerebro se encuentra impropiamente en las ondas cerebrales más lentas (es decir, EEG lento). Por eso, hay motivo para creer que pueden ocurrir cambios fisiológicos significativos en el cuerpo después de un trauma severo, especialmente cuando está involucrado el cuello o la parte superior del cuerpo. 12
No obstante, puesto que muchas veces no se puede identificar la circunstancia desencadenante aparente, no todos los casos del SFM pueden considerarse como fibromialgia postraumática. A causa de esto, los investigadores siguen explorando una variedad de senderos que puedan explicar la etiología de la fibromialgia. Por ejemplo, ya hay estudios que sugieren que existe un patrón familiar en la manifestación de la fibromialgia, pareciendo que la fibromialgia sigue con frecuencia el lado femenino de la familia. Así que la investigación genética es de gran interés para muchos investigadores.13 Además, nuevas investigaciones supervisadas por el neurocirujano Michael Rosner, M.D., de la Universidad de Alabama, están estudiando hasta qué punto los pacientes de fibromialgia sufren de compresión de la médula espinal, una situación que tal vez sea la causa de algunos de los síntomas experimentados por los pacientes de fibromialgia y que pueden corregirse quirúrgicamente. Por otra parte, hay investigadores que opinan que la fibromialgia es de origen infeccioso, tal vez de un virus, aunque hasta la fecha no se ha identificado ningún agente infeccioso.
Las primeras investigaciones sobre la causa del síndrome de la fibromialgia estudiaron la posibilidad de defectos o disfunciones en los músculos de los pacientes del SFM. Sin embargo, las hipótesis sobre este aspecto han sido descartadas a medida que se ha acumulado evidencia de que el SFM es producido por un mecanismo central del cerebro (es decir, el sistema nervioso central) y no por un mal funcionamiento en los músculos en las partes periféricas del cuerpo. Un equipo de investigadores encabezado por Laurence Bradley, Ph.D., de la Universidad de Alabama en Birmingham ha utilizado exámenes de tomografías de emisión de un solo fotón, para demostrar los niveles aparentemente bajos de flujo sanguíneo de la región cerebral en las estructuras del cerebro en pacientes de fibromialgia, las cuales ayudan a regular la transmisión de señales del cerebro dentro del sistema nervioso central. 14 Además, hay otros investigadores, como 1. Jon Russell, M.D., Ph.D., del Texas Health Science Center en la University of Texas en San Antonio, quienes siguen estudiando la Sustancia P, un neurotransmisor del cerebro (el agente que hace que el cerebro registre el dolor), cuyos niveles son marcadamente más altos en los que de hecho son pacientes de fibromialgia, tres veces más que en los controles, que constaban de sujetos normales.15
También sigue siendo interesante la razón por la que el neurotransmisor serotonina (que modifica la intensidad de las señales de dolor que entran en el cerebro) parece ser deficiente en los pacientes de fibromialgia. De hecho, muchos de los medicamentos para la fibromialgia empleados hoy en día se dirigen a remediar esa carencia. Aunque es cada vez más evidente que hay un trastorno en el sistema de percepción del dolor en los pacientes de fibromialgia, todavía no se sabe si el problema está relacionado con la alodinia (un aumento en la percepción del dolor que ocurre aun cuando los estímulos desde otras partes del cuerpo son, en efecto, normales) o con la hiperalgesia (una respuesta "hiper" a los verdaderos estímulos del dolor.16
Recientemente, ha habido mucho interés en el sistema n y laeuroendocrino condición anormal respecto a tales neurotransmisores / neuroquímicos como péptido calcitonina relacionado con un gen, noradrenalina, endorfinas, dopamina, histamina y GABA, (ácido aminobutírico). Se cree que las hormonas producidas por las glándulas del hipotálamo, la pituitaria y la adrenal son disfuncionales también.17 La investigación llevada a cabo por Leslie Crofford, M.D., de la University of Michigan en Ann Arbor sugiere que el SFM es un "síndrome relacionado con el estrés" (ya que muchas veces se manifiesta después de un evento física o emocionalmente estresante y también empeora después de tales episodios), con trastornos en los principales centros de respuesta al estrés, el eje hipotalámico-pituitaria-adrenal, el sistema nervioso simpático y, muy probablemente, el sistema nervioso autónomo. Apoya además la investigación muy original llevada a cabo por Robert Bennett, M.D., en la Oregon Health Sciences University en la que se encontró que el eje de la hormona de crecimiento es anormal en los pacientes del SFM.18 Los investigadores mexicanos Carlos Abud-Mendoza y colaboradores estudiaron un subgrupo de pacientes del SFM que no habían respondido satisfactoriamente a las terapias convencionales y descubrieron que en realidad sufrían de una forma de hipertiroidismo subclínico que no fue detectado en los análisis de laboratorio rutinarios. Se creía que dicho hipertiroidismo estaba arraigado en una disfunción del sistema nervioso central.19
6. Fibromialgia: Una perspectiva nueva
No hace mucho tiempo, los investigadores médicos consideraban que el síndrome de la fibromialgia era una entidad médica discreta. Sin embargo, el SFM se ve cada vez más como una condición que comparte mucho con ciertas enfermedades sistémicas junto con otras condiciones regionales que afectan a órganos específicos. Uno de los primeros en sostener este punto de vista fue el investigador de la University of Illinois, Muhammad Yunus, M.D., que desarrolló el concepto del Síndrome del Espectro de Desregulación ("Dysregulation Spectrum Syndrome", DSS, siglas en inglés).20 El DSS es un término genérico para una gama de condiciones relacionadas que tienen en común ciertas características clínicas y un mecanismo biofisiológico parecido. Además del SFM, el Dr. Yunus incluye nueve condiciones en la familia de los DSS además del SFM: el síndrome de la fatiga crónica ("chronic fatigue syndrome", CFS, siglas en inglés), el del colon irritable, las jaquecas ocasionadas por el estrés y las migrañas, la dismenorrea primaria, el trastorno del movimiento periódico de las extremidades, el síndrome de las piernas inquietas, el síndrome del dolor temporomaxilar y el síndrome del dolor miofascial. Este investigador predice que futuras investigaciones agregarán otras condiciones a la familia de los DSS.
Según el Dr. Yunus, las condiciones incluidas en la familia de los DSS comparten las siguientes características: (1) se encuentran en los mismos grupos de pacientes; (2) tienen características de síntomas comunes (dolor, fatiga, dificultades con el sueño, predominantemente en mujeres, etc.) (3) involucran una mayor sensibilidad al dolor; (4) no se presentan con la patología médica clásica (es decir, inflamación, degeneración de tejidos); (5) tienen la misma frecuencia de quejas sicológicas (es decir, ansiedad, depresión y estrés) que otras condiciones crónicas; (6) es probable que compartan un factor genético común; (7) todos pueden explicarse a base de una disfunción neuroendocrina común en el cerebro y la médula espinal (es decir, especialmente los niveles de neurotransmisores y neuroquímicos así como la disfunción de las hormonas procedentes de varias glándulas endocrinas); y (8) los pacientes con enfermedades de la familia de los DSS se beneficiarán más de los tratamientos de acción central.
Con esta perspectiva nueva, la lista larga de síntomas/síndromes relacionados con la fibromialgia puede verse en un contexto especial y no como una lista larga de quejas aparentemente incongruas. Cuando el SFM y las condiciones asociadas se ven como una gama de condiciones, se pueden implementar nuevos y coordinados acercamientos multidisciplinarios para la investigación y el tratamiento.
Hay todavía una falta de acuerdo entre los investigadores así como entre los pacientes en cuanto al punto hasta donde se pueda decir que sean similares, o hasta idénticas, las condiciones sistémicas tales como el síndrome de la fibromialgia, el de la fatiga crónica, el de la Guerra del Golfo Pérsico y las sensibilidades a múltiples productos químicos. Habrá que llevar a cabo más investigaciones a fin de poder determinar cuánto tienen en común. Seguramente, la identificación de marcadores de laboratorio y "perfiles" más detallados del síndrome nos permitirá desentrañar el misterio. Mientras tanto, el concepto global de verlo como parte de un conjunto animará a que muchos cambien su modo de pensar sobre el SFM.
7. La fibromialgia y los Institutos Nacionales de Salud
En los Estados Unidos, la entidad principal del gobierno federal responsable de suministrar fondos para la investigación sobre la fibromialgia, dentro o fuera de su seno, es los Institutos Nacionales de Salud ("National Institutes of Health", NIH, siglas en inglés). Dentro de los NIH, el instituto más activo en la investigación sobre el SFM es el Instituto Nacional de la Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel ("National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases", NIAMS, siglas en inglés), aunque hay cada vez más institutos y oficinas que se están interesando en varios aspectos de la condición y que están dedicando fondos para la investigación sobre el SFM, muchas veces en colaboración con el NIAMS. Además de la investigación clínica, el NIAMS pone mucho énfasis en la investigación básica en áreas tales como el dolor, el sueño y el sistema neuroendocrino, con la esperanza de descubrir evidencia valiosa sobre la etiología de la fibromialgia y otras enfermedades en su cartera de investigaciones. También importante es la investigación en los campos de las ciencias sociales y del comportamiento, ya que éstas ayudan a comprender los comportamientos que facilitan el manejo de enfermedades y a identificar maneras de manejar los síntomas clínicamente más complejos de muchas condiciones médicas. Aunque es todavía uno de los institutos más pequeños de los NIH, el NIAMS se ha enfocado cada vez más en la investigación sobre el SFM en años recientes. Más digno de notar, en julio de 1996, patrocinó un taller científico sobre la neurociencia y la endocrinología de la fibromialgia en que se reunieron investigadores veteranos de la fibromialgia así como los expertos principales en las ciencias fundamentales del dolor crónico, la neuroendocrinología, ritmos circadianos y trastornos del sueño, con la finalidad de ayudar a articular las necesidades y oportunidades de investigación e identificar las lagunas en los conocimientos actuales. A principios de 1998, el NIAMS se unió con otros cinco institutos y oficinas de los NIH para ofrecer fondos para proyectos de investigación iniciados por los investigadores y para los de tipo exploratorio o de desarrollo de "estudios de investigación innovadores y muy enfocados, sobre todos los aspectos de la patogenia y las manifestaciones clínicas del síndrome de la fibromialgia y sobre las relaciones entre el SFM y los trastornos tempomaxilares. " El total estimado de fondos que se pondrán a disposición durante el primer año de apoyo para esta petición de solicitudes ("request for applications", RFA, siglas en inglés) asciende a $US 3.6 millones.
8. Tratamiento
Ya que en la actualidad no hay una cura para la fibromialgia, los tratamientos se enfocan en el manejo de los síntomas del SFM en el mayor grado posible. De la misma manera que las manifestaciones de la fibromialgia varían de paciente a paciente, así también varían las formas de tratamiento que tienen éxito. Lo que sirve para un paciente puede ser que no sirva para otro. Además, los profesionales médicos frecuentemente tienen sus propias preferencias con respecto al tratamiento. Entre las estrategias de tratamiento más utilizadas, ya sean solas o en combinación con otras, se incluyen las siguientes:
Medicamentos: Aunque ninguna droga disponible en la actualidad se ha diseñado específicamente para tratar la fibromialgia, dos medicamentos, sometidos a investigaciones doble ciegas han resultados útiles. [En una investigación doble ciega, ni los sujetos ni los científicos involucrados en la investigación saben cuáles medicamentos se están administrando.] El agente tricíclico amitriptilina (Elavil) funciona en la deficiencia de serotonina en los pacientes con el SFM. Una droga que también se indica para la depresión, la amitriptilina, se prescribe a los pacientes del SFM en dosis mucho menores. La ciciobenzaprina (Flexeril) es un medicamento empleado como relajante muscular que ha sido utilizado con éxito al tratar los dolores y espasmos musculares de los pacientes con el SFM. Aunque otras drogas antidepresivas tricíclicas y relajantes musculares se han empleado con éxito en el tratamiento del síndrome de la fibromialgia, solamente la amitriptilina y la ciclobenzaprina han sido sometidas a investigaciones rigurosas en lo que concierne al SFM.
Un grupo de medicamentos relativamente nuevos (empleados principalmente para tratar la depresión clínica que a veces se presenta con el SFM) son los Inhibidores Selectivos de Reabsorción de Serotonina ("Selective Serotonin Reuptake Inhibitors", los SSRI, siglas en inglés). Estos incluyen: fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft) y paroxetina (Paxil), entre otros. Ya que los efectos secundarios de éstos pueden incluir el nerviosismo o el insomnio, muchas veces se recetan con sedantes.
Otra categoría de medicamentos que muchas veces son útiles para disminuir el dolor de la fibromialgia incluyen las drogas antiinflamatorias, no esteroides (AINE). Las AINE incluyen la aspirina y el ibuprofen (disponibles en dosis de prescripción y en dosis para venta sin prescripción). Se tiene que tomar estas drogas con cuidado ya que pueden causar úlceras gastrointestinales sangrantes. Los pacientes de la fibromialgia pueden animarse, sin embargo, porque se ha lanzado recientemente al mercado una forma nueva de AINE llamado inhibidor COX-2, por lo menos en una forma que requiere receta médica. Este fármaco se vende bajo dos marcas: Celebrex (Searle Pharmaceuticals) y Vioxx (Merck). A diferencia de sus antecesores, este AINE sólo bloquea una de las enzimas de las dos del tipo ciclo-oxigenasa (COX) que controlan la producción de prostagiandinas-la "mala" (COX-2) producida en caso de un trauma, que genera niveles altos de prostaglandinas, causantes de inflamación y dolor. Además, ¡este inhibidor COX-2 funciona sin producir algún efecto secundario! La enzima "buena", COX-1, que mantiene en buena forma el estómago, las plaquetas, los riñones y otros tejidos (y que, cuando bloqueado, produce los efectos secundarios posiblemente peligrosos asociados con los AINE tradicionales) no es afectada por el fármaco .21
De igual manera, los medicamentos analgésicos como el acetaminofen (Tylenol) o narcóticos analgésicos más fuertes como la codeína pueden ser útiles al tratar el dolor crónico. Sin embargo, los narcóticos analgésicos se tienen que administrar con cuidado ya que pueden crear dependencia. Puesto que los síntomas de la fibromialgia son tales que se experimentan a largo plazo, dichos analgésicos por lo general se reservan para aquellas ocasiones cuando se presentan dolores severos de la enfermedad. Un fármaco más nuevo, el tramadol (Ultram), ha resultado muy popular y efectivo como analgésico para muchos pacientes durante los últimos años. Las personas que usan Ultram deberán estar al tanto de que este fármaco puede causar reacciones alérgicas en quienes tienen una sensibilidad a los medicamentos que contienen codeína. Se ha informado que un número reducido de pacientes ha sufrido ataques después de tomarlo.22
Junto con la administración de niveles bajos de ibuprofen se administran benzodiazepinas como diazepam (Valium), alprazolam (Xanax), lorazepam (Ativan) y clonazepam (Klonopin) para aliviar la ansiedad así como los espasmos musculares experimentados por muchos pacientes con el SFM. Muchas veces, el clonazepam es particularmente útil en el tratamiento del síndrome de las piernas inquietas. Dichas drogas actúan como tranquilizantes leves y tienen la propiedad de ser relajantes musculares. Igual que los narcóticos analgésicos, las benzodiazepinas pueden causar dependencia física y deben administrarse con cuidado. Aunque no se emplean medicamentos hipnóticos regulares a largo plazo para los pacientes del SFM a causa de sus propiedades de adicción, el fármaco tartrato de zolpidem (Ambien) a veces se receta por periodos cortos a las personas que tienen problemas graves de sueño y se considera menos adictivo.
Aunque otros tipos de medicamentos se pueden administrar para tratar otros síntomas u otras condiciones que se asocian con la fibromialgia (por ejemplo, el síndrome del colon irritable), las drogas antes mencionadas siguen siendo las predilectas del tratamiento general de la fibromialgia.
Rehabilitación física: Hay una gran variedad de terapias manuales, directas, disponibles para los que tienen el SFM. Algunas sólo pueden ser administradas por profesionales de rehabilitación física capacitados que están familiarizados con el síndrome de la fibromialgia, mientras que otras pueden practicarse en casa, especialmente bajo supervisión profesional. Entre las más comúnmente practicadas se cuentan las siguientes:
Masaje: Muchas veces utilizado con ultrasonido y/o el uso de almohadillas calientes/frías, el masaje puede practicarse de varias maneras; es útil para calmar y aumentar la circulación de la sangre a los músculos tensos y dolorosos. También puede ayudar a eliminar las acumulaciones tóxicas como el ácido lácteo y volver a "educar" los músculos y las articulaciones que se han desajustado mecánicamente.
Alivio miofascial: Una técnica desarrollada por el terapeuta físico John Barnes, el alivio miofascial es una forma de manipulación muy suave de masaje diseñado para aliviar las restricciones y la estrechez de los tejidos conectivos (fascia). Cuando se practica debidamente, muchas veces logra disminuir el tirón que ejercen los tejidos conectivos sobre los huesos, permitiendo que se relajen y extiendan las fibras de los músculos y que se expandan los órganos.23
Terapia de los puntos desencadenantes: Una técnica terapéutica diseñada para desactivar los puntos desencadenantes (puntos hiperactivos en los músculos en donde el sistema nervioso es demasiado activo). Generalmente, el terapeuta aplica presión constante. Cuando no se logra desactivar estos puntos desencadenantes usando este método de terapia, se envían los pacientes al médico para inyecciones en los puntos desencadenantes.
Terapia craneosacral: Desarrollada por el Dr. John Upledger, la terapia craneosacral es "un método suave y no invasor de evaluar y mejorar el funcionamiento del sistema craneosacral, el entorno en que funcionan el cerebro y la médula espinal... Esta terapia manual estimula los mecanismos curativos naturales del cuerpo a mejorar el funcionamiento del sistema nervioso central, a disipar los efectos negativos del estrés, a mejorar la salud y fortalecer la resistencia a enfermedades". Los pacientes pueden practicar una forma de terapia craneosacral en casa usando un "estimulador de punto fijo", un producto comercial disponible o uno que se puede improvisar al introducir dos pelotas de tenis o de frontón en un calcetín. Se pone el estimulador en la nuca, en línea con las orejas y el paciente descansa acostado de espaldas de cinco a 20 minutos.24
Estimulación por EEG: Un tratamiento del SFM totalmente nuevo desarrollado a raíz de las investigaciones del Dr. Stuart Donaldson; en efecto, el estímulo por EEG "vuelve a programar" el cerebro de los pacientes del SFM que muestran indicios de "EEG lento" (usando un diodo no luminífero que se transmite al cerebro, alimentándose de las ondas más lentas hasta las más rápidas). Una vez que el cerebro pase a un estado nuevo y flexible, se puede establecer una nueva educación neuromuscular, incluyendo terapia de los puntos desencadenantes, alivio miofascial y microejercicios. 25
Quiropráctica: "La filosofía quiropráctica reconoce que el sistema nervioso, a través del cerebro, la médula espinal y los nervios se conecta a todas las partes del cuerpo y controla todas las funciones del cuerpo." La quiropráctica intenta corregir la desalineación de las vértebras, "destrabando" los nervios y permitir que el cuerpo se cure naturalmente.26
Osteopatia: Un sistema terapéutico fundado por Andrew Taylor Still, la osteopatía propone que el cuerpo muchas veces es capaz de curarse a si mismo de las enfermedades, con tal que esté en una relación estructural normal, tenga un ambiente favorable y no sufra de desnutrición. La osteopatía emplea métodos físicos, medicinales y quirúrgicos comúnmente aceptados de diagnóstico y de terapia aunque pone mayor énfasis en el sistema musculoesqueletal. Los pacientes del SFM pueden recibir manipulación como parte de un plan comprensivo de tratamiento.
Ejercicios de estiramiento: Los fisioterapeutas pueden efectuar un estiramiento suave o los pacientes lo pueden llevar a la práctica en casa. Con este fin, se han diseñado varias cintas de video especialmente para pacientes de fibromialgia. Los ejercicios de estiramiento son importantes porque ayudan a aliviar la tensión y los espasmos musculares. En los puntos difíciles de tratar, se pueden usar una técnica de "rociar y estirar" en que se rocían los músculos doloridos con un enfriador, disminuyendo el dolor mientras se estiran. El enfriador está disponible con receta médica y los pacientes pueden aplicárselo en casa (o los miembros de la familia pueden hacerlo) una vez que se les haya enseñado a usarlo. Los pacientes pueden también hacer una variedad de ejercicios de estiramiento usando una "terabanda", una tira elástica que se manipula de varias maneras o usando una "pelota suiza", inflable, muy grande, en la que pueden extenderse en varias posturas para estirar y fortalecer los músculos del pecho y del abdomen encogidos.
Ejercicios aeróbicos: Los ejercicios aeróbicos de bajo impacto son muy importantes para que los pacientes de fibromialgia eviten la atrofia muscular (gastado), para fomentar la circulación de la sangre que contiene el oxígeno y otros nutrientes a los músculos y a los tejidos conectivos, y para incrementar la fuerza y el vigor. Algunos ejemplos de ejercicios incluyen caminar, caminar o hacer ejercicio en piscinas de agua caliente, el uso de tapetes rodantes o de máquinas de esquí de fondo. Cada vez más, a través de los centros de recreación y de salud locales, de la Fundación de Artritis y hasta por cintas de vídeo, se ofrecen programas de ejercicios suaves diseñados específicamente para la condición de la fibromialgia y para otras condiciones de dolor crónico. La regla de oro para los pacientes de la fibromialgia es de comenzar muy lenta y conservadoramente, e ir aumentando en incrementos la tolerancia al ejercicio. La mayoría de los profesionales de salud además sugieren que los pacientes busquen una forma de ejercicio que les agrade para que sigan practicándola en forma regular. No obstante, si un paciente del SFM encuentra que un ejercicio le causa altos niveles de dolor repetidas veces, tal vez deberá consultar a un fisioterapeuta de rehabilitación (es decir, fisioterapeuta, quiropráctico, etc.). Estos profesionales le pueden ayudar a restaurar las relaciones fisiológicas normales entre los músculos y las articulaciones, abriéndole así el camino a ejercicio que tenga éxito.
Terapias auxiliares: Hay una variedad de acercamientos al manejo del síndrome de la fibromialgia que han surtido efecto:
Entrenamiento de la postura: Mientras que las varias formas de manipulación descritas anteriormente pueden ayudar a disminuir el dolor y relajar los músculos de los pacientes, muchas veces se requiere un entrenamiento sobre la postura o el movimiento para corregir los hábitos dañinos acumulados a lo largo de la vida los cuales aumentan el dolor y para volver a educar los músculos y las articulaciones que se han desajustado. Los fisioterapeutas pueden ayudar con la postura, mientras que los profesionales capacitados en la "técnica Alexander" pueden proveer el entrenamiento sobre el movimiento. Los pacientes de la fibromialgia con problemas graves con dolores en los pies a causa de mala postura o mecánica corporal también se pueden beneficiar de insertos especiales en los zapatos (ortótica) recetados por un podiatra.
Terapia ocupacional: Cuando las tareas en el lugar del trabajo contribuyen al dolor (movimientos repetitivos, sitios de trabajo incómodos, etc.), un terapeuta ocupacional puede ayudar al sugerir o diseñar mejoras. Hay cada vez más material impreso sobre este tema. Por ejemplo, para los pacientes de la fibromialgia que trabajan delante de una computadora, los teclados ergonómicos, las sillas y otros productos pueden proporcionar un alivio importante.
Terapia de relajación: No es de sorprender que el dolor y los síntomas relacionados con la fibromialgia resulten muy estresantes para el cuerpo. Irónicamente, la investigación más reciente revela que fisiológicamente, los pacientes del SFM simplemente no manejan el estrés muy bien. Por eso, son importantes los programas efectivos del manejo de estrés. Entre los que se utilizan para la fibromialgia se encuentran la biorretroalimentación, el watsu, la meditación, los ejercicios de respiración, la relajación progresiva, la imaginación guiada y el entrenamiento autogénico. Para la biorretroalimentación y el watsu, los pacientes necesitan un entrenamiento inicial, pero luego generalmente pueden seguir practicando los conceptos aprendidos sin más ayuda. Están fácilmente disponibles los libros, las cintas de audio y las clases que versan sobre la meditación, los ejercicios de respiración y las técnicas de relajación.
Nutrición: Para contrarrestar el estrés, eliminar las toxinas del cuerpo y restaurar los nutrientes que no han sido absorbidos o que no han sido utilizados por el cuerpo, puede ser útil la terapia de la nutrición. Unos acercamientos sencillos pueden incluir el uso de suplementos de vitaminas antioxidantes (con las vitaminas A, C y E) para combatir el estrés y apoyar el sistema inmune. Algunos pacientes se benefician de tomar suplementos de magnesio que ayuda a los músculos. Los expertos en la nutrición generalmente instan a los pacientes de la fibromialgia a que limiten el consumo de azúcar, cafeína y alcohol ya que estas sustancias irritan los músculos y son estresantes al sistema inmune. Por supuesto, son posibles otros regímenes alimenticios más ambiciosos, empleando dietas, eliminación de toxinas y suplementación pero, por lo general, requieren la ayuda de un experto en nutrición familiarizado con el SFM que primero llevar á a cabo análisis para determinar las necesidades alimenticias particulares del paciente. Como con otros tratamientos para la fibromialgia, un plan de nutrición diseñado específicamente y que funciona bien para un paciente, puede resultar desastroso para otro.27
Acupuntura: Mientras que se han propuesto diversos remedios alternativos para el manejo del SFM, muy pocos se han sometido a los análisis rigurosos en un entorno clínico. La acupuntura, un tratamiento que involucra la inserción de agujas muy pequeñas en puntos anatómicos específicos, identificados como conductores de energía, ha sido el sujeto de mayor escrutinio. En noviembre de 1997, los National Institutes of Health (NIH, siglas en inglés) convocaron un Panel de Consenso sobre la Acupuntura que luego emitió una declaración que indicaba que (1) el dolor que resulta de condiciones musculoesqueletal y (2) las nauseas fueron las entidades más satisfactoriamente tratables con la acupuntura.28 En febrero de 1998, la oficina de Medicina Alternativa del NIH, junto con NIAMS y varios institutos y oficinas anunciaron las "Subvenciones para el Estudio Clínico Piloto sobre la Acupuntura" con la intención de mejorar la calidad de la investigación clínica evaluando la eficacia de la acupuntura en el tratamiento o la prevención de la fibromialgia y otras varias enfermedades y condiciones.
Terapia cognitiva/de conducta: Aunque parezca trivial decirlo, muchas veces la actitud del paciente es uno de los indicios más fuertes para predecir el éxito que tendrá en el manejo de la fibromialgia. Los pacientes que no se esfuerzan activamente para controlar su condición simplemente no es probable que se mejoren. Asimismo, es menos probable que aquéllos que, sin saberlo, optan por comportamientos mal adaptados de enfermedad (es decir, una actitud de desesperanza, una mentalidad de víctima) vayan a tomar la iniciativa de buscar ayuda a través de los ejercicios, la terapia física o medicamentos. Los que necesitan ayuda para combatir los pensamientos negativos pueden encontrar ayuda por medio de clases, cintas de audio sobre la terapia cognitiva o de conducta, o por medio de asesoramiento.
Sentido común: Las personas que tienen la fibromialgia pueden hacer una contribución muy significativa a su propio tratamiento si aprenden todo lo posible sobre cómo responde su cuerpo a la fibromialgia. Por ejemplo, ¿hay algunas actividades (sobre todo las que involucran el uso prolongado o repetido de los músculos) que tienden a exacerbar la fibromialgia? ¿De qué manera pueden modificarse o reemplazar tales actividades a fin de aumentar su tolerancia? ¿Hay algunos tipos o niveles de actividad que produzcan reacciones retardadas de dolor uno o dos días más tarde? También es sumamente importante aprender a tomar su propio paso, descansar frecuentemente y saber decir "no" a peticiones que simplemente no pueden cumplirse en días particularmente malos de afloro de la fibromialgia. Si hay compromisos que simplemente no pueden evitarse, ¿será posible descansar más antes y después para recuperarse mejor? Mientras estas ideas parecen fáciles en teoría, muchas veces no es nada fácil ponerlas en práctica.
Puesto que el tratamiento exitoso de la fibromialgia puede involucrar a una variedad de profesionales médicos, puede ser de provecho para los pacientes un acercamiento en el que participen sus médicos como equipo para manejar la enfermedad. De esta manera, todos los profesionales médicos que tratan a un paciente determinado pueden concentrar y coordinar sus esfuerzos hacia un resultado positivo. Además, el hecho de que un paciente se presente inicialmente con síntomas severos de fibromialgia no quiere decir que no pueda mejorar valiéndose de un programa de tratamiento comprensivo, diseñado hábil y concienzudamente. Según el Dr. Russell Rothenberg, M.D., reumatólogo y especialista en la fibromialgia, "Los pacientes necesitan saber que al usar los medicamentos, descansar debidamente, hacer ejercicio, recibir la fisioterapia y seguir buenos regímenes, se podrá lograr más que con el mero control de los síntomas de la fibromialgia; también se podrá controlar el proceso de la enfermedad. No hay una cura para la fibromialgia, ¡pero los pacientes se mejoran! Es de esperar que a medida que se desarrollen y produzcan medicamentos mejores específicamente para el tratamiento de la fibromialgia, y que más personas se diagnostiquen más temprano en el curso de su enfermedad, más personas con el síndrome de la fibromialgia verán una mejoría de su condición, parcial cuando no total, y se sentirán mejor".29
9. Bibliografia
1. Daniel Clauw, M.D., "Update on the Physiology and Management of Fibromyalgia
Syndrome," seminar presentation hosted by the Fibromyalgia Association of Greater Washington, Inc. (FMAGW), on 11/10/97, Bethesda, MD.
2. "Thoracic Pain and Dysfunction," Fibromyalgia Frontiers, Vol. 5, # 2, Spring 1997.
3. Clauw, ibid.
4. I. Bou-Holaigah, M.D., et al, "Provocation of Hypotension and Pain During Upright Tilt Table Testing in Adults with Fibromyalgia," Clinical and Experimental Rheumatology, Vol. 15, 1997, pp.239-246.
5. Muhammad Yunus, M.D., "Fibromyalgia and Other Overlapping Syndromes: The Concept of Dysregulation Spectrum Syndrome," seminar presentation hosted by FMAGW on 11/10/97, Bethesda, MD.
6. Daniel Clauw, M.D., "New Insights into Fibromyalgia," Fibromyalgia Frontiers, Vol. 2, # 4, Fall 1994.
7. Frederick Wolfe, M.D., et al, "The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia: Report of a Multicenter Criteria Committee," Arthritis & Rheumatism, Vol. 33, No. 2, February 1990, pp. 160-172.
8. Ibid.
9. Clauw, ibid.
10. Donaldson et al, "Fibromyalgia: A Retrospective Study of 252 Consecutive Referrals," Canadian Journal of Clinical Medicine, Volume 5, Number 6, June 1998, pp. 116-127.
11. D. Buskila, M.D., et al, "Increased Rates of Fibromyalgia Following Cervical Spine Injury: A Controlled Study of 161 Cases of Traumatic Injury," Arthritis & Rheumatism, Vol. 40, No. 3, March 1997, pp. 446-52.
12. Donaldson, ibid.
13. See especially the work of Debra Buchwald, M.D., Muhammad Yunus, M.D., and Dan Buskila, M.D.
14. Laurence Bradley, Ph.D., "FM: Central Factors in Its Etiopathogenesis", Fibromyalgia Frontiers, Vol. 3, #4, Fall 1995.
15. 1. Jon Russell, M.D., Ph.D., et al, "Elevated Cerebrospinal Fluid Levels of Substance P in Patients with the Fibromyalgia Syndrome," Arthritis & Rheumatism, Vol. 37, No. 11, November 1994, pp.1593-1601. See also "Cerebrospinal Fluid (CSF) Substance P (SP) in Fibromyalgia (FMS): Changes in CSP SP Over Time, Parallel Changes in Clinical Activity," Arthritis & Rheumatism, Abstract Supplement, Vol. 41, #9, September 1998.
16. J. Fransen, R.N., and I.Jon Russell, M.D., Ph.D., The Fibromyalgia Help Book: Practical Guide to Living Better with Fibromyalgia, St. Paul, MN: Smith House Press, 1996, pp. 25-26.
17. Muhammad Yunus, M.D., "Dysfunctional Spectrum Syndrome: A Unified Concept for Many Common Maladies," Fibromyalgia Frontiers, Vol. 4, No. 4, Fall 1996, p. 3.
18. Leslie J. Crofford, M.D., et al, "Neurohormonal Perturbations in Fibromyalgia, "Baillieres Clin Rheumatology, Vol. 10, No. 2, May 1996, pp. 365-78. See also, Leslie J. Crofford, M.D., "The Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Stress Axis in the Fibromyalgia Syndrome," Journal of Musculoskeletal Pain, The Haworth Press, Vol. 4, No. 1/2, 1996.
19. Carlos Abud-Mendoza et al, " Hypothalamus- Hypophysis-Thyroid Axis Dysfunction in Patients with Refractory Fibromyalgia," Arthritis & Rheumatism, Abstract Supplement, Vol. 40, #9, September 1997.
20. Muhammad Yunus, M.D., "Fibromyalgia and Other Overlapping Syndromes: The Concept of Dysregulation Spectrum Syndrome," seminar presentation hosted by FMAGW, on 11/10/97, Bethesda, MD. See also, Muhammad Yunus, "Dysfunction Spectrum Syndrome: A Unified Concept for Many Common Maladies," Fibromyalgia Frontiers, Vol. 4, No. 4, Fall 1996.
21. See also Jerome Groopman, "Super Aspirin", The New Yorker, 6/15/98.
22. Ortho-McNeil Pharmaceutical, "Letter to Health Care Professionals", 3/20/96.
23. Hanna Meyer, L.M.T., C.N.M.T., Presentation given to FMAGW on 3/7/98.
24. S. Muris, PT, "Exploring Body Work for FMS Self-Care," Fibromyalgia Frontiers, Vol. 4, No. 3, Summer 1996, p.4.
25. "EEG-Driven Stimulation: Hitting the 'Reset Button' in Fibromyalgia Patients," Fibromyalgia Frontiers, Vol. 6, #4, July/August 1998.
26. Eric D. Terrell, D.C., "Chiropractic & Chronic Pain", Fibromyalgia Frontiers, Vol. 5, No. 4, Fall 1997.
27. "Panel on Nutrition," a speaker presentation at FMAGW, on 6/4/97 featuring Virginia Inglese, M.A., R.D., CEDS; Sam Makoul, BCCN; Marti Pattishall, and Victoria Wood, M.P.H., R.D.
28. Complementary and Alternative Medicine at the NIH, Vol. 5, No. 1, January 1998.
29. Russell Rothenberg, M.D., "To The Newly Diagnosed Patient," Fibromyalgia Frontiers, Vol. 3, No. 1, Winter 1995, p. 7.
Enlace: http://www.fmpartnership.org/spanmono.htm
Traducción de este documento por el ciberequipo internacional de Vogt International Consulting, a sus órdenes, para cumplir cualquier pedido. Para traducciones de documentos médicos y otros temas técnicos, comuníquese con el Dr. Eric W. Vogt en la siguiente dirección: _inkwell@excite.com
